Quirónsalud
Blog del equipo del Dr. Meneu, Jefe de Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del CH Ruber Juan Bravo
- 202629oct
Cuando una diverticulitis de colon se perfora…
El Dr. Meneu explica cómo se trata una peritonitis Hinchey III
El fallecimiento de Bonnie Tyler, a los 75 años, ha vuelto a poner el foco sobre la gravedad que pueden alcanzar algunas enfermedades intestinales. La cantante fue ingresada en Portugal en mayo de 2026 para someterse a una cirugía intestinal urgente. Tras permanecer varias semanas en cuidados intensivos, falleció el 8 de julio como consecuencia de la enfermedad por la que estaba siendo tratada, según comunicaron su familia y su equipo.
Es importante introducir una precisión: no se ha hecho público el diagnóstico concreto de Bonnie Tyler. Por tanto, no se puede afirmar que padeciera una diverticulitis perforada ni una peritonitis Hinchey III. Su caso sirve únicamente para recordar que una urgencia intestinal puede aparecer de forma inesperada, evolucionar con rapidez y requerir intervenciones complejas.
A partir de una reciente revisión sistemática publicada en International Journal of Colorectal Disease, preguntamos al Dr. Juan Carlos Meneu por una de estas situaciones especialmente graves: la diverticulitis perforada con peritonitis purulenta.
Doctor, ¿qué es una diverticulitis?
Los divertículos son pequeñas bolsas que pueden formarse en la pared del colon, sobre todo en el sigma, que es su tramo final. Su presencia es frecuente, especialmente a partir de cierta edad, y muchas personas nunca desarrollarán síntomas.
Hablamos de diverticulitis cuando uno de esos divertículos se inflama o infecta. La mayoría de los episodios son leves y pueden tratarse sin cirugía. El problema aparece cuando la inflamación provoca un absceso, una obstrucción o una perforación del intestino.
¿Qué significa que una diverticulitis sea Hinchey III?
La clasificación de Hinchey permite ordenar la gravedad de la diverticulitis complicada. El estadio III corresponde a una perforación que ha provocado una peritonitis purulenta generalizada.
En términos sencillos, el contenido inflamatorio e infectado se ha extendido por la cavidad abdominal. Es una urgencia potencialmente grave. El paciente suele presentar dolor abdominal intenso, fiebre, deterioro general y signos de infección sistémica. Necesita antibióticos, estabilización y una valoración quirúrgica urgente.
No debe confundirse con el estadio IV, en el que existe una contaminación fecal del abdomen y la situación suele ser todavía más grave.
¿Por qué resulta tan difícil elegir la operación adecuada?
Porque no tratamos únicamente una perforación. Tratamos a una persona que puede llegar al hospital con una infección avanzada, inestabilidad circulatoria, enfermedades previas o tratamientos que reducen sus defensas.
La operación más sencilla desde el punto de vista técnico, no siempre ofrece el mejor resultado a largo plazo. Y la intervención más completa puede resultar demasiado agresiva para un paciente inestable. La decisión debe individualizarse y tomarse con rapidez. Un paciente, por ejemplo con enfermedad hepatica, despues de una cirugia, puede desarrollar una descompensacion de su enfermedad que condicione mas su pronostico que la propia perforacion, o la agresividad de la intervencion. Por eso es muy necesario adecuar el tratamiento no a la enfermedad, si no al pacientes. Y en ocasiones, estsr dsipuesto a cambiar la estrategia si la respuesta obtenida no e sla deseada. También influyen la experiencia del equipo y las condiciones que encontramos al explorar el abdomen.
¿Qué tratamientos quirúrgicos pueden utilizarse?
Existen tres grandes estrategias.
La primera es el lavado laparoscópico. Se accede al abdomen mediante pequeñas incisiones, se aspira el material purulento, se lava la cavidad y se colocan drenajes. No se extirpa inicialmente el segmento de colon enfermo.
La segunda consiste en resecar el sigma afectado y reconstruir inmediatamente el tránsito intestinal mediante una anastomosis. En determinados pacientes se añade una ileostomía temporal para proteger esa unión.
La tercera es la operación de Hartmann: se extirpa el segmento perforado, se cierra el extremo distal y se realiza una colostomía. Es una solución especialmente segura en pacientes de alto riesgo, aunque no siempre resulta posible reconstruir posteriormente el tránsito intestinal.
Bien entendidio que hoy por hoy, la mayoria de los pacientes con diverticulitis aguda complicada, no necesitan ser operados para controlar el cuadro agudo
¿Qué aporta la nueva evidencia cientifica publicada en realacion a Hinchey III?
El trabajo reúne los resultados de tres ensayos clínicos aleatorizados -SCANDIV, LOLA y DILALA- que compararon el lavado laparoscópico con la resección del colon.
Dependiendo del resultado estudiado, el análisis agrupó datos de entre 292 y 380 pacientes. No es una muestra enorme, pero reúne la mejor evidencia aleatorizada disponible sobre esta situación concreta.
El primer hallazgo importante es que no se observaron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad después de la intervención. Es decir, el lavado y la resección presentaron una mortalidad comparable en los estudios analizados.
Entonces, ¿los dos tratamientos son equivalentes?
No exactamente. Que la mortalidad sea similar no significa que el resto de los resultados sean iguales.
La resección se asoció con menos complicaciones graves durante el periodo postoperatorio. El lavado puede controlar inicialmente la infección, pero deja en su lugar el segmento de colon que se ha perforado. Por ello pueden aparecer abscesos, persistencia de la infección o nuevos episodios de diverticulitis.
En el metaanálisis, la recaída fue claramente más frecuente después del lavado laparoscópico. Los autores señalan aproximadamente un 16 % después del lavado frente a un 2 % después de la resección durante el seguimiento disponible. Muchas de esas recurrencias fueron leves, pero otras necesitaron drenajes o nuevas intervenciones.
¿Cuál es la principal ventaja del lavado?
Su gran ventaja es evitar una resección urgente y reducir la probabilidad de llevar un estoma.
Alrededor de un año después de la intervención, el 31 % de los pacientes tratados mediante resección continuaba con un estoma, frente al 13 % de los tratados con lavado. El estoma puede salvar una vida y, en muchas circunstancias, constituye la opción más segura. Pero también afecta a la imagen corporal, la autonomía y la calidad de vida.
Por tanto, el lavado plantea un intercambio muy concreto: menos estomas inicialmente, pero más riesgo de complicaciones infecciosas y de nuevos episodios de diverticulitis.
¿Se encontraron diferencias en la necesidad de volver a operar?
Al combinar los ensayos no se observó una diferencia estadísticamente significativa en las reoperaciones. Sin embargo, este resultado debe interpretarse con cautela, porque los estudios no fueron completamente homogéneos y utilizaron criterios y periodos de seguimiento algo diferentes.
Además, una reintervención no siempre significa una nueva cirugía mayor. Algunos abscesos pueden tratarse mediante un drenaje colocado con ayuda de técnicas de imagen.
¿Qué pacientes parecen responder peor al lavado?
Los fumadores y los pacientes que reciben tratamientos inmunosupresores presentan un mayor riesgo de fracaso después del lavado laparoscópico.
El tabaco perjudica la cicatrización y la respuesta frente a la infección. La inmunosupresión, incluidos determinados tratamientos con corticoides, puede dificultar que el organismo controle la contaminación abdominal.
La revisión recomienda mucha prudencia con el lavado en estos grupos. Sus autores consideran que la resección con procedimiento de Hartmann puede ser la alternativa más segura en numerosos casos.
¿Quién puede beneficiarse de una resección con anastomosis primaria?
Puede ser una buena opción para pacientes estables, con un estado general adecuado y cuando se dispone de experiencia suficiente en cirugía colorrectal de urgencias.
La anastomosis primaria permite extirpar el foco de la enfermedad y evitar una colostomía definitiva. Pero no debe convertirse en una obligación. Si la infección es muy extensa, los tejidos no ofrecen garantías o el paciente se encuentra inestable, unir el intestino puede aumentar el riesgo de una fuga anastomótica.
En esas circunstancias, una operación de Hartmann o una estrategia de control de daños puede ser más segura.
¿Qué es la cirugía de control de daños?
Es una estrategia destinada a pacientes muy graves que no tolerarían una intervención larga y definitiva.
El objetivo inicial es controlar la contaminación y estabilizar al paciente. La reconstrucción intestinal o la decisión sobre el estoma se posponen hasta que las condiciones generales hayan mejorado. En una urgencia extrema, intentar resolverlo todo en una única operación puede ser más peligroso que dividir el tratamiento en etapas.
¿Qué limitaciones tiene la evidencia?
Los tres ensayos incluidos tuvieron dificultades para reclutar pacientes y pérdidas durante el seguimiento. Uno de ellos se interrumpió antes de tiempo por la aparición de acontecimientos adversos en el grupo tratado con lavado.
Los estudios tampoco utilizaron exactamente los mismos criterios y algunas comparaciones se basan en un número reducido de pacientes. Por eso no podemos convertir sus resultados en una receta válida para todos.
La conclusión más útil no es que exista una operación universalmente mejor, sino que cada alternativa presenta un equilibrio diferente entre seguridad inmediata, riesgo de recurrencia y posibilidad de llevar un estoma.
¿Cuál sería el mensaje para los pacientes y sus familias?
Una diverticulitis perforada con peritonitis es una enfermedad grave, pero existen distintas opciones quirúrgicas. La elección depende del estado del paciente, de sus factores de riesgo y de lo que encontremos durante la operación.
En una persona estable y en buenas condiciones, la resección con anastomosis primaria puede ofrecer un buen equilibrio cuando la realiza un equipo experimentado. El lavado laparoscópico puede evitar una resección urgente y reducir los estomas, pero obliga a aceptar una mayor probabilidad de recurrencia y complicaciones infecciosas. En pacientes inestables, fumadores, inmunosuprimidos o con elevado riesgo quirúrgico, la opción más conservadora desde el punto de vista reconstructivo puede ser la más segura.
La muerte de Bonnie Tyler recuerda, con enorme tristeza, que las enfermedades intestinales urgentes pueden tener consecuencias imprevisibles incluso después de una intervención. Pero sería incorrecto atribuirle una diverticulitis perforada sin disponer de información clínica confirmada. La divulgación sanitaria también exige respetar esa incertidumbre.
Conclusión
El tratamiento de la diverticulitis Hinchey III no se reduce a elegir entre lavar o resecar. Se trata de encontrar la operación adecuada para cada paciente y para cada momento de la enfermedad.
El lavado laparoscópico reduce la probabilidad de estoma, pero aumenta el riesgo de recurrencia. La resección controla mejor el foco de la enfermedad y reduce las complicaciones graves, aunque puede dejar al paciente con una colostomía. La anastomosis primaria es una alternativa valiosa en pacientes seleccionados y con experiencia quirúrgica disponible.
En cirugía de urgencias, la mejor decisión no siempre es la más ambiciosa. Es la que ofrece mayores posibilidades de superar la infección con seguridad y preservar, en la medida de lo posible, la calidad de vida.
Fuentes
Ib MT, Holbek OT, Tøttrup A. The surgical management of perforated diverticulitis Hinchey III: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Colorectal Disease. 2025;40:238. DOI 10.1007/s00384-025-05021-6
La información pública sobre Bonnie Tyler procede de los comunicados de su página oficial
y de la información publicada por Associated Press. - 202623sep
Inteligencia artificial y futuro de la cirugía: ¿Sustituirán las máquinas al cirujano o cambiarán su manera de operar y decidir?
DR. JUAN CARLOS MENEU DÍAZ
La cirugía lleva más de un siglo reinventándose. La anestesia, la laparoscopia, la imagen médica y la cirugía robótica han cambiado qué podemos tratar y cómo se recuperan nuestros pacientes. La inteligencia artificial (IA) anuncia otro salto. Pero esta vez no llega solo como un instrumento más preciso: entra en terrenos que asociábamos al conocimiento médico, como analizar imágenes, estimar riesgos o proponer alternativas.Por eso surge una pregunta inevitable: ¿puede la IA reemplazar al cirujano? La respuesta depende de lo que entendamos por cirugía. Si operar fuera únicamente ejecutar una secuencia de movimientos, la automatización podría asumir cada vez más tareas. Sin embargo, la práctica quirúrgica incluye decidir si conviene intervenir, explicar incertidumbres, adaptar el plan a una anatomía inesperada y responsabilizarse de decisiones que afectan a la vida de una persona.
La idea central
La IA puede superar al ser humano en tareas concretas y los robots pueden ganar autonomía técnica. Aun así, la cirugía seguirá necesitando profesionales capaces de integrar datos, valores del paciente, experiencia clínica, ética y responsabilidad.
¿Qué puede aportar ya la inteligencia artificial a la cirugía?
No existe una única IA quirúrgica. Son sistemas distintos, entrenados para tareas específicas. Algunos analizan imágenes; otros ordenan información clínica o reconocen las fases de una operación. Bien utilizados, pueden funcionar como un copiloto cognitivo: amplían la capacidad del equipo, pero no convierten una recomendación en una decisión automática.
Entre sus aplicaciones más prometedoras se encuentran:
- Analizar pruebas de imagen y ayudar a identificar estructuras, lesiones o relaciones anatómicas relevantes para planificar la intervención.
- Combinar antecedentes, analíticas, imagen y evidencia científica para estimar riesgos y comparar opciones de tratamiento.
- Reconocer en tiempo real en qué fase se encuentra una operación y avisar de desviaciones o situaciones que requieren atención.
- Apoyar la formación mediante el análisis objetivo de gestos, tiempos y secuencias técnicas.
- Aprender de grandes volúmenes de casos para detectar patrones que ningún profesional podría revisar individualmente.
Estas capacidades no significan que el sistema comprenda al paciente como lo hace una persona. Significan que puede procesar cantidades de información enormes, encontrar asociaciones y ofrecer una predicción. El valor clínico aparece cuando esa predicción se interpreta en el contexto adecuado.
Inteligencia artificial y robot quirúrgico no son lo mismo
Conviene separar dos conceptos que a menudo se confunden.
La IA se ocupa principalmente de analizar información y generar predicciones o recomendaciones. La robótica traslada los movimientos del cirujano a instrumentos de gran precisión. La primera aporta capacidad cognitiva; la segunda, capacidad técnica.
Los sistemas robóticos actuales reproducen y perfeccionan los movimientos del profesional: mejoran la visión, filtran el temblor y facilitan maniobras delicadas a través de pequeñas incisiones. No deciden por sí solos la indicación de una operación ni actúan con independencia del equipo.
La transformación más profunda llegará de su combinación. Un robot capaz de reconocer tejidos mediante visión por computador, integrar imagen en tiempo real y aprender de intervenciones previas podría asistir en tareas cada vez más complejas. La evolución razonable no es pasar de golpe del robot controlado al robot autónomo, sino avanzar por niveles: primero ayuda, después coejecución supervisada y, quizá, autonomía limitada en pasos muy estandarizados.
¿Puede un robot llegar a operar solo?
En procedimientos rutinarios y muy bien delimitados, es posible imaginar sistemas que ejecuten determinados pasos con una consistencia, precisión y resistencia superiores a las humanas. La investigación en visión por computador, ciencia de datos quirúrgicos y robótica autónoma ya trabaja en esa dirección.
Pero una operación real no siempre sigue el guion previsto. La anatomía varía, los tejidos pueden comportarse de forma inesperada y el objetivo inicial puede tener que revisarse. En esos momentos no basta con repetir una maniobra: hay que comprender qué ha cambiado, valorar alternativas y decidir hasta dónde continuar.
La autonomía técnica, además, no resuelve por sí sola la pregunta más importante: si esa operación debe hacerse. Un procedimiento puede descomponerse en acciones; la indicación quirúrgica reúne riesgos, beneficios, alternativas, preferencias personales y un grado de incertidumbre que no siempre puede reducirse a una cifra.
El juicio clínico va más allá de acertar un pronóstico
Una herramienta puede calcular que una opción ofrece, en promedio, la mayor probabilidad de éxito. Sin embargo, dos pacientes con el mismo diagnóstico pueden tomar decisiones diferentes. Uno puede priorizar la duración de la vida; otro, la autonomía, la recuperación o la preservación de una función. Ambos pueden decidir de forma razonable.
El juicio quirúrgico incluye, al menos, cuatro tareas que deben mantenerse unidas:
1. Seleccionar al paciente adecuado y el momento oportuno para intervenir.
2. Interpretar riesgos y beneficios cuando la evidencia es incompleta o no representa bien ese caso concreto.
3. Incorporar los objetivos, temores y preferencias de la persona a la decisión compartida.
4. Asumir la responsabilidad de explicar, supervisar y responder cuando el resultado se aparta de lo previsto.
La IA puede ayudar en todas ellas, pero no debería ocultar la incertidumbre ni convertir la recomendación estadística en una orden. Una decisión técnicamente óptima puede no ser la mejor decisión para esa persona.
¿Qué puede significar para el paciente?
El beneficio real de la innovación no se mide por la sofisticación del sistema, sino por su capacidad para mejorar resultados relevantes. En un escenario bien diseñado, la IA y la robótica podrían contribuir a:
- Una planificación más personalizada y una mejor anticipación de dificultades.
- Mayor precisión y regularidad en tareas técnicas concretas.
- Detección más temprana de riesgos antes, durante y después de la intervención.
- Explicaciones más visuales y comprensibles de la enfermedad y del plan quirúrgico.
- Aprendizaje continuo de los resultados, con evaluación de la calidad y mejora de los procesos.
Estos beneficios son posibilidades, no garantías. Cada herramienta debe demostrar que funciona en pacientes reales, en distintos hospitales y sin crear nuevos riesgos. Una predicción muy precisa en el laboratorio puede fallar cuando cambia la población, la calidad de la imagen o la forma de registrar los datos.
Los riesgos que no debemos perder de vista
La incorporación de IA exige el mismo rigor que cualquier intervención sanitaria, y añade preguntas nuevas:
- Sesgos. Si los datos de entrenamiento no representan a toda la población, el sistema puede rendir peor en determinados grupos.
- Explicabilidad. El equipo y el paciente necesitan saber qué información sustenta una recomendación y cuáles son sus límites.
- Privacidad y seguridad. Los datos quirúrgicos e imágenes clínicas requieren una protección especialmente cuidadosa.
- Responsabilidad. Debe quedar claro quién valida, supervisa y responde por las decisiones apoyadas en tecnología.
- Dependencia tecnológica. La automatización no debe erosionar competencias esenciales ni impedir que el equipo actúe cuando el sistema falla.
Por este motivo, los cirujanos no pueden ser usuarios pasivos.
Deben participar en el diseño, la evaluación y la gobernanza de estas herramientas. Un algoritmo puede optimizar aquello que se le pide; corresponde a los profesionales y a la sociedad decidir qué resultados merecen ser optimizados: supervivencia, calidad de vida, autonomía, seguridad, equidad o una combinación transparente de todos ellos.
El cirujano del futuro será un integrador
La IA no anuncia necesariamente el final del cirujano, sino una transformación de su función. El profesional puede pasar de acumular información a interpretarla; de ejecutar cada gesto a supervisar sistemas; y de usar tecnología a participar activamente en sus reglas y límites.
Ese cirujano integrador reunirá tres ámbitos que no deberían separarse: la inteligencia de la máquina, la capacidad técnica de la robótica y el juicio humano. Tendrá que conocer qué hace bien un algoritmo, detectar cuándo puede equivocarse y explicar sus recomendaciones en un lenguaje comprensible. También deberá preservar la relación de confianza cuando una parte creciente del proceso dependa de sistemas complejos.
Para recordar
El futuro no se decidirá solo por lo que la tecnología sea capaz de hacer, sino por lo que pacientes y sociedad sigan esperando de quien cuida, aconseja y asume responsabilidad en una decisión quirúrgica.
Una cirugía más tecnológica y también más humana
Las máquinas pueden analizar millones de casos, mantener una precisión constante y ayudar a reconocer situaciones que pasarían inadvertidas. No conviene minimizar esa capacidad. Tampoco conviene confundirla con la totalidad de la cirugía.
Cuando un paciente afronta un cáncer, una insuficiencia orgánica o una enfermedad compleja, rara vez elige entre opciones perfectas. Elige entre riesgos, información incompleta y objetivos que pueden cambiar. En ese espacio, la tarea del cirujano seguirá siendo traducir la evidencia, escuchar, recomendar, decidir junto al paciente y responder por el proceso.
La inteligencia artificial puede hacer la cirugía más precisa, predecible y segura. Su verdadero valor dependerá de que se incorpore con evidencia, transparencia y supervisión. La pregunta, por tanto, no es solo si la IA sustituirá al cirujano. La pregunta decisiva es qué clase de cirujano necesitaremos para gobernar bien estas herramientas sin perder de vista a la persona.
Fuente principal
Moris D, Pappas TN. Artificial Intelligence and the Future of Surgery. Annals of Surgery. 2026. DOI 10.1097/SLA.0000000000007225
- 202614jul
Técnicas oncoplásticas en cáncer de mama
Dra. Elsa Pertejo Muñoz. Dra. Arantxa Moreno Elola-Oaso
La cirugía oncoplástica combina la extirpación del tumor con técnicas de remodelación mamaria. Su objetivo es tratar el cáncer con seguridad oncológica y, cuando es posible, conservar una mama con mejor forma, simetría y resultado estético.¿Cómo se opera actualmente el cáncer de mama?
El objetivo actual de la cirugía del cáncer de mama es tratar la enfermedad de forma segura, realizando siempre el procedimiento menos agresivo que sea oncológicamente adecuado.
Cuando las características del tumor lo permiten, se intenta conservar la mama mediante una tumorectomía o cirugía conservadora. En este procedimiento se extirpa el tumor con un margen de tejido sano alrededor, evitando la mastectomía siempre que sea seguro.
En algunos casos, por el tamaño del tumor, su localización, la relación con la piel o el complejo areola-pezón, o por la existencia de varios focos tumorales, puede ser necesaria una mastectomía.
¿Qué es la cirugía oncoplástica de mama?
La cirugía oncoplástica combina dos objetivos: extirpar el tumor con seguridad oncológica y reconstruir o remodelar la mama para obtener un mejor resultado estético.
Estas técnicas aplican principios de cirugía plástica, como los utilizados en la reducción o remodelación mamaria, a la cirugía del cáncer de mama. Su finalidad es evitar deformidades importantes tras la extirpación del tumor, especialmente cuando se reseca una cantidad relevante de tejido mamario o cuando posteriormente será necesaria radioterapia.
¿Qué ventajas tiene?
- Permite realizar resecciones más amplias cuando es necesario.
- Puede ayudar a conseguir márgenes quirúrgicos adecuados.
- Reduce el riesgo de deformidad mamaria tras la cirugía.
- Mejora la simetría y el resultado estético.
- Puede evitar una mastectomía en casos seleccionados.
- Facilita una mejor adaptación de la mama al tratamiento posterior con radioterapia.
¿Todas las pacientes pueden beneficiarse de estas técnicas?
No todas las pacientes necesitan una técnica oncoplástica. La indicación depende de varios factores:
- Tamaño del tumor y volumen de tejido que será necesario extirpar.
- Localización del tumor dentro de la mama.
- Tamaño y forma de la mama.
- Distancia del tumor a la piel y al complejo areola-pezón.
- Preferencias de la paciente tras recibir información adecuada.
Por ello, la decisión debe tomarse de forma individualizada, en consulta, tras valorar las pruebas de imagen y explicar las alternativas quirúrgicas.
¿Cómo se planifica una cirugía oncoplástica?
La planificación es una parte esencial del tratamiento. Antes de la cirugía se realiza una valoración clínica y radiológica. En muchos casos se revisan pruebas como la mamografía, la ecografía o la resonancia magnética mamaria.
Además, antes de entrar en quirófano se realiza el marcaje sobre la piel, habitualmente con la paciente de pie. Este dibujo permite planificar la incisión, la zona de resección y la remodelación posterior de la mama.
Uno de los puntos más importantes es preservar una adecuada vascularización del complejo areola-pezón, especialmente cuando se va a desplazar o recolocar durante la cirugía.
¿Qué tipos de patrones quirúrgicos pueden utilizarse?
Existen diferentes patrones de abordaje según la localización del tumor y la forma de la mama. La elección de una técnica u otra depende de la zona donde se encuentra el tumor y del resultado funcional y estético que se desea obtener.
¿Por qué se colocan clips de titanio?
Enl las cirugías oncoplásticas se colocan pequeños clips de titanio en el lecho quirúrgico, es decir, en la zona donde estaba el tumor.
Esto es importante porque, tras la remodelación mamaria, la cicatriz visible en la piel no siempre coincide con el lugar exacto donde se extirpó el tumor. Los clips ayudan al oncólogo radioterápico a localizar correctamente la zona que debe recibir tratamiento.
¿Qué ocurre con la mama sana?
En algunos casos puede ser recomendable realizar una simetrización de la mama contralateral, es decir, de la mama sana.
Esto se hace para evitar diferencias importantes de tamaño, forma o posición entre ambas mamas. La simetrización puede realizarse en la misma intervención o en un segundo tiempo, dependiendo del caso clínico y de la planificación del tratamiento.
¿Es segura la técnica?
La cirugía oncoplástica es una técnica segura cuando está bien indicada y realizada por equipos con experiencia.
No impide la radioterapia ni el seguimiento radiológico posterior. Tampoco dificulta la realización de una nueva cirugía si fuera necesario ampliar márgenes o completar el tratamiento con una mastectomía.
Además, suele asociarse a un alto grado de satisfacción de las pacientes, ya que permite tratar el cáncer conservando una mejor forma de la mama.
Conclusión
La cirugía oncoplástica de mama permite tratar el cáncer con seguridad, conservando la mama en muchos casos y mejorando el resultado estético.
La clave está en una correcta indicación, una buena planificación preoperatoria y una explicación clara a la paciente sobre las opciones disponibles, los beneficios y las posibles limitaciones de cada técnica.
- 202625may
Adenomas de hígado: ¿qué son?, ¿qué riesgo tienen?
Dr. Juan Carlos Meneu
¿Qué es un adenoma hepático?
El adenoma hepatocelular (AHC) es una lesión hepática poco común, benigna, con potencial de malignización, que se encuentra predominantemente en mujeres en edad reproductiva.
¿Cuáles son los factores de riesgo?
Las píldoras anticonceptivas orales (ACO) durante más de 5 años son uno de los principales factores de riesgo de AHC, lo que aumenta la incidencia anual de AHC en mujeres con ACO (1 a más de 30 casos por millón entre las no usuarias).
La proporción entre mujeres y hombres ha cambiado de alrededor de 11:1 a 4:1 a medida que el uso de esteroides anabólicos se vuelve más frecuente.
Otros factores de riesgo para los HCA incluyen enfermedades por almacenamiento de glucógeno, obesidad, síndrome metabólico, consumo de alcohol y tal vez aquellos con un desequilibrio endógeno de las hormonas sexuales, como Klinefelter, diabetes MODY tipo 3 y síndromes de ovario poliquístico. Más recientemente, se ha reconocido que el clomifeno y los barbitúricos también son factores de riesgo para adenomas.
¿Cuál es la evolución?
Aunque la gran mayoría de los HCA tienen un curso benigno, se les conoce como tumores límite porque ciertos subtipos son propensos a hemorragia, mientras que, en el sexo masculino, la mutación de β-catenina en el exón 3 y un tamaño mayor, es decir, >5 cm, aumentan el riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular
Además, cuando los AHC de ACO superan los 5 cm, también son propensos a romperse, generalmente durante la menstruación o el embarazo.¿Cuál es el manejo?
En los hombres, se recomienda la resección del HCA independientemente del tamaño. En las mujeres, la interrupción de los ACO y/o la pérdida de peso es el primer paso en el tratamiento del adenoma. El seguimiento por ecografía o resonancia magnética a los seis meses muestra si la HCA, la esteatosis hepática y/o la inflamación, es decir, NASH, han retrocedido. Se recomienda la resección para lesiones que exceden los 5 cm o que continúan progresando. Después, se sugiere vigilancia por resonancia magnética anual o bienal, dependiendo de los factores de riesgo y la historia natural de la lesión.
Se prefiere la vigilancia por imágenes transversales a la ecografía porque la progresión de la lesión se basa en los criterios RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, permiten evaluar de forma objetiva si un tumor sólido responde, se mantiene estable o progresa ante un tratamiento).
Los HCA grandes pueden requerir un abordaje quirúrgico por etapas, es decir, embolización transarterial preoperatoria (ya sea para HCA con sangrado activo o adenomas con muy alto riesgo de sangrado intraoperatorio) seguida de cirugía electiva. La embolización transarterial también se realiza en lesiones irresecables. La ablación térmica (ya sea por radiofrecuencia o microondas) se utiliza para lesiones menores de 5 cm. Debido a que estas lesiones pequeñas generalmente se siguen, a menos que crezcan, la ablación térmica no se realiza en HCA, a menos que el paciente prefiera la intervención en lugar de la vigilancia.
En el contexto de múltiples HCA, alrededor del 70% de las lesiones serán del mismo subtipo. Además, el tamaño de la lesión más grande debe determinar el tratamiento. Si se justifica la biopsia, se debe tomar una muestra de la lesión más grande, ya que es la que tiene más probabilidades de contener ßex3-HCA.
Si la enfermedad se limita a un lóbulo, la lobectomía es una opción, mientras que, si la enfermedad está más extendida, se puede optar por extirpar la lesión más grande. A menos que exista una enfermedad hepática subyacente, por ejemplo, una enfermedad por almacenamiento de glucógeno, múltiples HCA no son una indicación para el trasplante de hígado.
- 202630mar
Inmunoterapia celular en el tratamiento de tumores sólidos de origen digestivo
Dr. Juan Carlos Meneu
Inmunoterapia y tumores malignos sólidos
La inmunoterapia, cuyo objetivo es estimular el sistema inmunológico para erradicar el cáncer, ha revolucionado el tratamiento de los tumores malignos, y constituye el cuarto pilar de la terapia contra el cáncer junto con la cirugía, la radiación y la quimioterapia.
Entre las opciones de inmunoterapia, destacan fármacos, denominados inhibidores de puntos de control inmunológico (ICI) y la denominada terapia celular adoptiva (ACT), cuya base es el uso de células como agente terapéutico.
¿En qué consiste la inmunoterapia celular?
A diferencia de los fármacos (de molécula pequeña) o los anticuerpos, las células (inmunoterapia celular,) tienen el potencial de detectar enfermedades y responder dinámicamente ante ellas, lo que necesariamente implica la transferencia de células inmunitarias al paciente afecto de una enfermedad maligna. Esta opción ha crecido rápidamente en el ámbito de investigación clínica y ha logrado un éxito significativo en neoplasias hematológicas, aunque su uso en tumores sólidos aún se encuentra en sus primeras etapas.
¿Qué tipos de terapia celular inmunológica tenemos en la actualidad?
Existen tres modalidades principales de inmunoterapia con células T autólogas:
a) Terapia con linfocitos infiltrantes de tumores (TIL).
La terapia TIL, que implica expandir una población heterogénea de células T endógenas con un conjunto de TCR nativos de un tumor extraído, ha sido aprobada por la FDA para el tratamiento del melanoma avanzado (comunicado de prensa de la FDA del 16/02/2024). Esta estrategia es particularmente prometedora para los "tumores calientes", caracterizados por un microambiente tumoral (TME) enriquecido con TIL, lo que indica una respuesta inmune preexistente.
b) Terapia con células T con receptores de células T genéticamente modificadas (TCR-T).
La terapia con células TCR-T implica la expansión de células T con TCR codificados genéticamente dirigidos a objetivos antigénicos específicos.
c) Terapia con células CAR-T.
Implica la expansión de células T genéticamente modificadas, equipadas con receptores sintéticos (CAR) que reconocen antígenos específicos en las células cancerosas.
Problemas de eficacia relacionados con la terapia celular CAR-T en tumores sólidos del aparato digestivo.
Los problemas más relevantes, que impactan en la eficacia del tratamiento cuando se aplican terapias celulares antes descritas, son:
1) Dificultad para encontrar un buen antígeno. En tumores sólidos, es complicado identificar un marcador que esté presente en todas las células tumorales y no esté en células sanas. Esto aumenta el riesgo de toxicidad "on-target/off-tumor" (las CAR-T atacan tejidos normales).
2) Microambiente tumoral inmunosupresor (TIME). Los tumores sólidos crean un entorno hostil que inhibe al sistema inmune del paciente y reduce la actividad de las CART. Para ello, secretan citoquinas inmunosupresoras (ej: TGF-β), promueven la presencia de células reguladoras (Tregs, MDSCs) y finalmente potencian la hipoxia y falta de nutrientes locales.
3) Problemas de infiltración. A diferencia de los tumores hematológicos en la sangre, los tumores sólidos, tienen barreras físicas: destaca la matriz extracelular densa y la vascularización anormal. Sumado implica dificultades para penetrar y alcanzar las células tumorales, que son el objetivo de la inmunoterapia celular adoptiva
4) Heterogeneidad tumoral. Las células, dentro de un mismo tumor, pueden ser diferentes y algunas no expresan el antígeno objetivo, lo que permite que el tumor escape al tratamiento.
5) Agotamiento de las células T. Las CAR-T pueden perder funcionalidad con el tiempo debido a la estimulación crónica o a la presencia de señales inhibitorias (PD-1, CTLA-4).
Toxicidad y efectos adversos de la terapia CAR-T
Invariablemente, existen, y aunque son más comunes en los tumores hematológicos el síndrome de liberación de citoquinas (CRS) y neurotoxicidad (CANS) están presentes en los tumores sólidos.
Terapia con células CAR-T en los tumores sólidos del aparato digestivo: ¿en qué punto estamos?
En los últimos años se ha dedicado mucha atención a mejorar la terapia con células CAR-T en tumores sólidos.
Según los datos de ClinicalTrials.gov, hay activos un total de 405 ensayos clínicos con células CAR-T dirigidos a tumores sólidos, en diferentes estados (29 completados, 30 activos/no reclutados, 179 reclutando o inscribiendo activamente por invitación, 90 con estado desconocido, 39 suspendidos terminados retirados y 38 aún sin reclutar).
Este creciente número de ensayos clínicos (fase inicial todos) confirma la viabilidad y seguridad de este enfoque terapéutico. Aunque las respuestas duraderas, siguen siendo infrecuentes, el rápido ritmo de la innovación en la ingeniería celular, las tecnologías de fabricación y el diseño de pruebas proporciona una sólida justificación para el desarrollo continuo. Es importante destacar que muchos estudios se centran en el uso de la terapia CAR-T en el cáncer de páncreas y los tumores digestivos.
Esto es particularmente importante, ya que estas neoplasias asocian una de las tasas de mortalidad más elevadas y además, con mayor frecuencia, debutan en unas etapas avanzadas. Esto plantea un desafío particular para los médicos tratantes (oncólogos quirúrgicos, oncólogos médicos y oncólogos radioterapeutas) y por supuesto, para los pacientes.
Por tanto, demostrar la eficacia de la terapia CAR-T en los tumores del aparato digestivo (esófago, estómago, páncreas) podría revolucionar el tratamiento y mejorar su pronóstico. En un reciente metaanálisis, enfocado en la terapia CAR-T para tumores sólidos, se demostró una tasa de respuesta funcional del 9%, similar por tanto a la obtenida con los inhibidores de puntos de control (ICI), que generalmente no superan el 5-10%, pero inferior a la obtenida con los conjugados de fármacos inhibidores (ADC), como el trastuzumab-deruxtecan (en el cáncer HER2 positivo), que se eleva al 40%
Además, se observó una respuesta variable en función de la estirpe tumoral: del 11 % (IC del 95 %: 1 %-32 %, I2 = 56 %) en el cáncer hepatobiliar y de páncreas, del 12 % (IC del 95 %: 3 %-27 %, I2 = 57 %) en el tumor neurológico y del 12 % (IC del 95 %: 5 %-21 %, I2 = 46 %) en otros tumores.
Administración locoregional de terapia CAR-T
Un creciente conjunto de trabajos se ha centrado en el uso de la administración local y/o regional de células CAR-T como medio para superar el tráfico deficiente de células T y la penetración ineficiente de las células T en los tumores, jugando potencialmente en este sentido, un papel relevante los cirujanos como vía de administración de la terapia celular, al no ser solo la vía hematológica la forma de transferencia de las CAR-T.
De hecho, la mayoría de los ensayos que incorporan la administración locorregional de células CAR-T, se han dirigido a tumores del sistema nervioso central, reutilizando un reservorio Ommaya/Rickham para la administración repetida de células directamente a la cavidad tumoral o a los ventrículos. La infusión a través de la arteria hepática es otra técnica utilizada para la administración locorregional en tumores hepáticos.
En teoría, la administración locorregional permite que un mayor número de células CAR-T alcancen el tumor al tiempo que reduce el riesgo de toxicidad sistémica relacionada con el sistema inmunológico.
Hasta la fecha, los estudios han sido casi exclusivamente de fase I y ellos indican que la administración locorregional de células CAR-T es segura y factible.
Terapia CART combinada
A diferencia de otras modalidades terapéuticas, las terapias basadas en células se pueden diseñar más allá de la incorporación de la construcción CAR para mitigar el TIME. Los estudios preclínicos muestran que el bloqueo del VEGF, normaliza los vasos tumorales y mejora la infiltración de células T para optimizar la terapia CAR-T para tumores sólidos. Existen simulaciones que predicen que la normalización vascular, puede hacer que el TIME sea menos inmunosupresor y lograr disminuir diez veces las dosis de CAR-T.
Blindaje defensivo de CAR-T en cáncer gástrico pancreático y esofágico.
Algunos ejemplos para aumentar la eficacia son los llamados enfoques de "blindaje", que permiten a las células CAR-T evadir o alterar el TIME o superar el escape del antígeno tumoral mediante la secreción de citocinas, la expresión de receptores de citocinas en la superficie celular CAR-T o la manipulación de la señalización de las células T a través de receptores de conmutación. Otra estrategia de protección ampliamente explorada es la inclusión de un receptor II de TGFβ dominante negativo (dnTGFβRII). Este receptor diseñado mantiene la unión y dimerización del TGFβ, pero suprime la señalización inhibidora posterior, lo que mejora la capacidad proliferativa de CAR-T y la secreción de citoquinas incluso en presencia de niveles inhibidores de TGFβ.
En esta linea se ha desarrollado una CART cell denominada AZD6422 (CAR-T autólogo, dirigida a la proteina CLDN18.2) que se encuentra actualmente en desarrollo clínico (identificador de ClinicalTrials.gov: NCT05981235) incorpora un blindaje defensivo dnTGFβRII y un proceso de fabricación optimizado y acortado. Esta estrategia ha demostrado actividad antitumoral significativa y tolerabilidad en múltiples modelos de xenoinjerto tumoral derivados de pacientes con varios niveles de CLDN18.2 y TGF-β, según lo determinado por inmunohistoquimica.
Líneas de Investigación a desarrollar en CIMO
Siguiendo la publicación de Peking University Cancer Hospital and Institute en Beijing, la Cátedra de Investigación Médica Oncocir (CIMO), en colaboración con el Hospital Universitario Ruber Juan Bravo -Grupo Quirónsalud- y la Universidad Europea de Madrid, está desarrollando en estos momentos, un proyecto de investigación clínica, incluyendo pacientes adultos con cánceres avanzados del sistema digestivo, cuyos tejidos tumorales expresaban CLDN18.2 según lo confirmado por inmunohistoquímica (IHC), con puntuaciones de estado funcional del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) de 0 o 1.
Para ello, se pretende utilizar CT041 (contiene células T autólogas genéticamente modificadas que expresan el CAR dirigido a CLDN18.2) a dosis de 2.5×10(8) células, transferido a nivel del tumor, local o locorregionalmente, evaluar respuesta y seguridad.
Conclusiones
La inmunoterapia celular adoptiva, incluida las CAR-T, para tumores sólidos, se encuentra en fase experimental inicial (fase I).
Los obstáculos a los que se enfrenta la eficacia y seguridad en esta terapia están tratando de resolverse en más de 400 ensayos clínicos.
La infusión locorregional de CAR T, vía intra-arterial o local intratumoral, parece una vía factible y prometedora en tumores digestivos sólidos.
La combinación de fármacos y el blindaje de las CART, también podrían subsanar problemas relacionados con la toxicidad y la eficacia de las CAR-T en tumores sólidos.
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