Quirónsalud
Blog de la Unidad de Cefaleas del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz
- 202330oct
La dieta como aliada de la migraña
Todos habremos oído que hay ciertos alimentos que a algunas personas con migraña les influyen negativamente en sus dolores de cabeza: el alcohol, el chocolate, los quesos curados son algunos de los ejemplos que estamos acostumbrados a oír, pero… ¿qué hay de cierto en esto? ¿qué nos dice la ciencia sobre los alimentos en la migraña?
Antes de empezar hay que hacer un apunte, los estudios científicos de los que disponemos sobre este tema no son metodológicamente los mejores y la evidencia que se obtiene tampoco es tan potente como en otro tipo de estudios, como por ejemplo en los estudios sobre fármacos. Aún así, intentaremos resumir lo que se sabe al respecto, y en este vídeo
os compartimos también información de interés al respecto.En la migraña, la dieta importa, al igual que en muchas patologías crónicas y en la salud en general. Lo que comemos podría actuar en el sistema nervioso central a través de diversos mecanismos: mediante la modulación de neuropéptidos, neuroreceptores y canales iónicos, modulando el sistema nervioso simpático, afectando al metabolismo de la glucosa cerebral y modulando la neuroinflamación, la liberación de óxido nítrico y la vasodilatación.
Se ha demostrado que una dieta sana (medida con una dieta ideada por Harvard en el 2012 llamada Healthy Eating Plate (HEP) que consiste en llenar nuestro plato con la mitad de frutas y verduras, un cuarto de carbohidratos integrales y un cuarto proteínas, además de evitar bebidas azucaradas y limitar leche y lácteos a uno o dos por día) se asocia a menos días de cefaleas. En ese estudio se vio que el subgrupo que más disminuyó los dolores de cabeza fueron los que, además, menos carnes rojas y procesadas consumieron.
No hace falta irse hasta Harvard para comer sano, la dieta mediterránea también ha demostrado beneficio, así como otra dieta bastante similar: la DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), es decir, una dieta ideada para controlar la hipertensión arterial. En ambas dietas, además de lo que nos sugiere Harvard, encontramos que se disminuye la cantidad de carbohidratos, se aumentan las proteínas y la fibra, se consume algo más de grasa, pero menos cantidad de grasa saturada y se ingiere menos sal. Incluso, en un estudio que comparaba ambas dietas (la HEP y la DASH) se vio que esta última mejoraba aún más la frecuencia, la duración y la intensidad de los dolores de cabeza en los pacientes con migraña.
Otro factor a tener en cuenta, dentro de una dieta saludable, sería ingerir alimentos con bajo índice glucémico (grano integral, verduras bajas en almidón, legumbres) para conseguir mantener una estabilidad en los niveles de glucosa en sangre, evitando así picos en la misma, que pueden influir negativamente en la migraña. Por este mismo motivo, habría que evitar el ayuno: se ha observado menos frecuencia de cefaleas en personas que desayunan, que cenan tarde o toman snacks nocturnos y que comen pequeñas cantidades de comida a lo largo de todo el día, evitando momentos de ayuno prolongados.
¡Pero ojo con lo que picamos entre horas! Un elemento que se ha observado que tiene una relación directa e independiente con el empeoramiento de la migraña es la obesidad. En varios estudios se ha visto que la pérdida de peso en pacientes con obesidad y migraña mejora todos los parámetros medidos (intensidad, frecuencia, duración y discapacidad).
En cuanto a las grasas, se ha visto beneficio en llevar una dieta baja en grasas, es decir, que del total de calorías que ingiramos, menos del 20% la aporten grasas. ¿Y qué tipo de grasas debemos consumir? Los ácidos grasos que han mostrado beneficio en la migraña son los del grupo Omega 3 (alimentos como el aceite de oliva, las semillas, el pescado azul, las verduras de hoja verde, el aguacate o los frutos secos son ricos en Omega 3). Además de aumentar el Omega 3, también puede ser beneficioso para la migraña el disminuir el consumo de alimentos ricos en Omega 6 (como pueden ser otros aceites vegetales, el huevo, la soja, la carne de ave o el aceite de coco).
Mucha gente se pregunta el papel que puede tener el consumo de gluten en la migraña. El gluten es una proteína presente en el trigo, el centeno, la cebada y en otros tipos de cereales. En los últimos años se ha puesto "de moda" hablar sobre él y sobre la posible implicación en distintas enfermedades. En los pacientes diagnosticados de enfermedad celíaca y que además tengan migraña sí se ha visto una clara mejoría de las cefaleas al retirar el gluten de su dieta. En cambio, en las personas que no padecen esta enfermedad, no estaría recomendado quitar el gluten de la dieta ya que no se ha observado un claro beneficio y podría acarrear ciertos tipos de deficiencias nutricionales si no se acompañan de seguimiento profesional (falta de hierro, calcio, vitamina D, fibra y fósforo).
Un tipo de dieta que ha mostrado resultados prometedores (aunque faltan estudios más potentes) es la cetogénica o también conocida como dieta keto (así como sus variantes, la dieta Atkins o la Atkins modificada). La dieta cetogénica consiste en restrigir el consumo de carbohidratos y realizar una alta ingesta de grasas, de este modo nuestro cuerpo produciría cuerpos cetónicos. Estos cuerpos cetónicos, al ser utilizados por las células del sistema nervioso central, podrían contribuir a mejorar el metabolismo mitocondrial, reducir la excitabilidad neuronal y disminuir la neuroinflamación. Se ha visto que, realizando este tipo de dietas, se podría reducir la frecuencia, la intensidad y la duración de las crisis en los pacientes con migraña crónica, así como el uso de medicación en estos pacientes.
Y volviendo al inicio del texto, ¿qué sabemos sobre los alimentos que pueden actuar como desencadenantes de crisis? Entre un 12 y un 60% de las personas con migraña reconocen algún alimento como desencadenante, la mayoría, más de uno. En ocasiones, influye de forma variable en función de la cantidad y el tiempo de exposición al alimento, como puede ser el caso de comidas con alto contenido de glutamato monosódico o aspartamo. Se han descrito muchos posibles desencadenantes: alcohol, chocolate, cebolla, cítricos, lácteos, café, tomate…
Se sabe en la actualidad, que la fase de la migraña que precede al dolor de cabeza (prodrómica), podría generar ganas de comer determinados alimentos, lo que podría confundir como un desencadenante.
El hecho de que algunas personas encuentren que algún alimento pueda actuar como desencadenante no significa que afecte a la migraña de forma general y en todos los pacientes. La lógica nos lleva a intentar evitar el consumo del alimento que observamos que pueda desencadenarnos una crisis, pero no estaría recomendado hacer restricciones generalizadas de alimentos en personas con migraña. Tampoco se ha demostrado que haciendo dietas de eliminación de alimentos que puedan ocasionar sensibilidad IgG haya demostrado una mejoría clara en las migrañas (aunque algún estudio pueda sugerir la posibilidad).
El café y la cafeína serían un posible desencadenante a tratar de forma individual, debido a su relación compleja con la migraña. En algunas personas puede actuar como desencadenante de crisis, si bien es cierto, la cafeína se ha utilizado de forma exitosa como tratamiento sintomático para frenar las crisis. Su consumo excesivo se ha visto relacionado con mayor frecuencia en pacientes con migraña crónica y cefalea por abuso de medicación. La recomendación sería no abusar del mismo e intentar no hacer cambios bruscos en el patrón de consumo del mismo ya que en ocasiones la privación o el consumo mayor del habitual también puede actuar como desencadenante.
Por último, mencionar el papel que tiene el agua y la hidratación, siendo muy importante mantenerse bien hidratado para mejorar la migraña.
Como conclusión, se recomienda una dieta saludable, baja en fritos, grasas y alimentos ultraprocesados sin abusar de la cafeína ni de los lácteos. La dieta "milagrosa" para la migraña no existe y las recomendaciones dietéticas se deberían individualizar en función de las características de cada persona. Todas las dietas deberían ser supervisadas por profesionales ya que las dietas muy restrictivas podrían causar problemas de malnutrición, además de actuar de forma negativa en la calidad de vida causando un estrés que podría no ser beneficioso para la migraña. Además, la dieta debería acompañarse de un cambio global en el estilo de vida, haciendo hincapié en el sueño, el ejercicio físico, el abandono del tabaco y el control del estrés.
Dra. Paloma Ibáñez de la Cadiniere
Unidad de Cefaleas
Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz
BIBLIOGRAFÍA:
- Moskatel, L. S., & Zhang, N. (2022). Migraine and Diet: Updates in understanding. Current Neurology and Neuroscience Reports, 22(6), 327-334
- Hindiyeh, N., Zhang, N., Farrar, M., Banerjee, P., Lombard, L., & Aurora, S. K. (2020). The Role of Diet and Nutrition in Migraine Triggers and Treatment: A Systematic Literature review. Headache, 60(7), 1300-1316
- Gazerani, P. (2020). Migraine and diet. Nutrients, 12(6), 1658
0 comentarios - 202311oct
Conceptos básicos sobre la migraña
Los dolores de cabeza los llamamos cefaleas. Es decir, son todos los dolores de cabeza.
Las cefaleas son la tercera causa de años vividos con discapacidad de todas las enfermedades que existen. Por lo tanto, banalizar un dolor de cabeza es, como mínimo, de estar poco informado.
La migraña, también llamada jaqueca (de origen árabe), es un tipo de dolor de cabeza. Las cefaleas las dividimos en primarias (la enfermedad y su causa son las mismas) y secundarias (hay alguna causa conocida que produce el dolor de cabeza). La migraña es una cefalea primaria, seguramente, la más frecuente de estas. Esta división es confusa, pero la entendemos cuando estudiamos las secundarias (por meningitis, por un traumatismo, por un ictus… etc).
La migraña, cuyos conceptos básicos explicamos en este vídeo
, es la segunda causa de discapacidad en todo el mundo. La primera en las mujeres trabajadoras. Esto es no solo por su frecuencia entre la población (18% de las mujeres), sino por la enorme incapacidad que produce en la vida diaria. ¡¡Basta ya de pensar que se trata de una enfermedad leve!! No solo lo piensa nuestro entorno, incluso la mayoría de los médicos… también lo asumen los pacientes, y esto es mucho más grave.La migraña es una enfermedad con base genética. Más de 180 genes descritos en 2023. Esto hace que, si tenemos familiares con migraña, sea mucho más probable que la tengamos. También explica la enorme variabilidad de este cuadro clínico entre personas y en la misma persona a lo largo del tiempo. Son muchos genes, y afectan sistemas muy diferentes. La mayoría relacionados la regulación del dolor y los vasos sanguíneos… pero también las hormonas, el sistema digestivo, etc…
Heredamos estos genes de nuestros padres. Lo que hace más complicada aún la migraña es que estos genes no se expresan igual a lo largo de la vida. La importancia de los factores desencadenantes como el estrés, la falta de sueño, la dieta, los fármacos, etc; influyen en la expresión de estos genes. Esto explica de cada migraña es diferente en cada paciente y en el mismo paciente a lo largo de su vida. cambian los factores desencadenantes y/o la expresión de estos genes.
La migraña se diagnostica por los síntomas. No hacen falta pruebas. Solo hace falta que el médico que vea al paciente conozca los criterios diagnósticos y sepa diferenciarlos. Una Resonancia, y mucho menos un Electroencefalograma, sirve para el diagnóstico.
La migraña es una cefalea en general hemicraneal (no siempre), de intensidad variable (aunque se clasifican como intensas), de características pulsátiles (opresivas, punzantes), que duran más de cuatro horas sin tratamiento y que empeoran con la actividad normal (preferimos estar quietos). Suele acompañarse de nauseas/vómitos y molesta la luz, el sonido o los olores.
Otros síntomas muy frecuentes que no vienen en los criterios diagnósticos (muy específicos, pero poco sensibles), son el mareo vegetativo, el vértigo, alteraciones cognitivas como falta de concentración y problemas de lectura, alteraciones digestivas, alteración trigémino autonómicas (lagrimeo, ojo rojo, rinorrea, etc
0 comentarios - 20236jun
La importancia del ejercicio físico en la migraña
Sabemos que el ejercicio físico suele ser una recomendación general en cualquier ámbito de la salud, pero ¿hay evidencia para su recomendación en la migraña? La respuesta es sí.
Se han hecho varios estudios en los que se demuestra el beneficio del ejercicio físico en la migraña, reduciendo tanto la frecuencia, la intensidad y la duración de las crisis. Incluso en alguno hemos podido ver que una pauta de ejercicio regular podría ser no inferior a algún tratamiento con fármacos preventivos. De igual modo, se ha observado que comparando los resultados de un grupo de pacientes que tomaba un fármaco preventivo para la migraña y hacía ejercicio físico regular obtenían mejores resultados de control de las cefaleas respecto al grupo que sólo tomaba el fármaco. El beneficio también se puede ver en personas que, además de migraña, sufran otro tipo de dolores de cabeza como puede ser de tipo tensión o relacionado con las cervicales.
Los mecanismos mediante los cuales podría explicarse este beneficio están relacionados con el efecto supresor de la inflamación que posee el ejercicio, disminuyendo ciertos marcadores de inflamación que pueden verse elevados en la migraña. Así mismo tiene un papel importante en la salud microvascular implicada en el mecanismo fisiopatológico de la migraña; el ejercicio mejora el flujo sanguíneo cerebral y se produce una reducción en la frecuencia de las crisis.
Por otra parte, no hay que menospreciar el beneficio a nivel emocional que produce realizar ejercicio de forma regular, bajando los niveles de ansiedad y produciendo endorfinas. Este componente emocional, muy relacionado anatómicamente con el dolor, también tiene un papel importante en el control de la migraña.
Ahora que sabemos los beneficios del ejercicio sobre la migraña la siguiente pregunta es ¿qué tipo de ejercicio es mejor? En general, todos los tipos de ejercicio han demostrado beneficio comparándose con placebo. Se ha observado que el tipo de ejercicio que más beneficios tiene es el entrenamiento de la fuerza/resistencia muscular, sobretodo centrado en los músculos del cuello, los hombros y los brazos. Los cambios metabólicos a nivel local en el cuello y la adaptación neuromuscular podrían estar en relación con esa mejoría. Además, el aumento de masa muscular se ha relacionado con una reducción en frecuencia de las crisis de migraña, así como una reducción del fenómeno de sensibilización central que ocurre en los síndromes de dolor crónico.
El segundo tipo de ejercicio en cuanto a beneficio en la migraña sería el ejercicio de alta intensidad, que ha demostrado mejores resultados cuando se ha comparado con el ejercicio de intensidad moderada. Esto podría explicarse por el tipo de moléculas endógenas que se segregan con el ejercicio en función de su intensidad; estudios han demostrado que la secreción de endorfinas y la acción de los opioides endógenos es mayor cuando se realiza ejercicio de intensidad elevada.
Con la información de la que disponemos, lo más recomendable sería realizar una rutina semanal combinando días de trabajo de fuerza/resistencia muscular (tres veces a la semana durante unos 45-60minutos incluyendo 10 minutos de calentamiento previo) alternando días de recuperación activa (realizando ejercicio de baja intensidad). Otra opción que sería recomendable, en función de la condición física de cada persona, sería un programa de entrenamiento multimodal, alternando días de trabajo de fuerza/resistencia muscular con días de entrenamiento de alta intensidad.
Otro factor a tener en cuenta es que el tiempo que se dedique a estas actividades físicas es más beneficioso si es un tiempo que se dedica específicamente a ello (ir al gimnasio, realizar deportes individuales o grupales…) en contraposición al ejercicio que se pueda realizar como medio de transporte a algún lugar o mientras se hacen recados.
Aunque no es frecuente, hay ciertas personas que padecen migraña cuyas crisis pueden ser desencadenadas por el ejercicio. En este grupo de personas también se han demostrado los beneficios del ejercicio, pero en este caso se recomendaría la realización de ejercicio de bajo impacto, como podría ser el yoga.
En conclusión, podemos recomendar, basándonos en evidencia científica, la realización de ejercicio físico de forma regular para mejorar la migraña.
Dra. Paloma Ibáñez de la Cadiniere
Unidad de Cefaleas
Servicio de Neurología
Fundación Jiménez Díaz
Bibliografía:
Barber, M., & Pace, A. (2020). Exercise and Migraine Prevention: a Review of the Literature. Current Pain and Headache Reports, 24(8). https://doi.org/10.1007/s11916-020-00868-6
Woldeamanuel, Y. W., & Oliveira, A. B. D. (2022). What is the efficacy of aerobic exercise versus strength training in the treatment of migraine? A systematic review and network meta-analysis of clinical trials. Journal of Headache and Pain, 23(1). https://doi.org/10.1186/s10194-022-01503-y
0 comentarios - 202316may
¿La ausencia completa de dolor es importante en la migraña?
Como sabéis, y si no, después de leer esto ya no hay excusa, la migraña es una de las enfermedades más frecuentes del mundo y afecta con más severidad a los pacientes que se encuentran estudiando, trabajando o criando a sus hijos. Según el estudio Global Burden of Disease 2019, publicado en el Lancet, es la primera causa de años vividos con discapacidad en mujeres adultas, casi nada… Esto implica un impacto negativo de la migraña en el trabajo, la educación, la vida social y como no, en la calidad de vida. Más si además tenemos en cuenta la estigmatización que supone quejarse por cefaleas no solo entre la población sino entre la comunidad médica.
Como vivimos en un país capitalista, igual, la mejor manera de abordar el problema es hablar de costes. Los costes directos e indirectos se disparan en pacientes con migraña no tratados adecuadamente ya sea por acudir a urgencias, sobremedicarse, pérdida de productividad laboral o pruebas diagnósticas inútiles.
La mejora manera de abordar el problema es con un tratamiento adecuando sin olvidar que lo primero es diagnosticar el proceso adecuadamente, para lo que es necesario un especialista bien formado en cefaleas que, en actual modelo formativo médico, brilla por su ausencia.
Los objetivos de tratamiento sintomático de la migraña según las organizaciones nacionales e internacionales son tratar las crisis de dolor de forma rápida, consistente y sin recurrencias, restablecer la capacidad funcional del paciente y reducir el uso de medicamentos añadidos y de rescate. Además, hay que tener en cuenta optimizar el cuidado personal, bajar el uso de recursos, conseguir una buena relación calidad precio y garantizar que los efectos secundarios sean mínimos o nulos.
Para elegir el tratamiento más adecuado hay que tener presente las características de las crisis de dolor como la intensidad, la frecuencia, el tiempo transcurrido hasta la máxima intensidad, los síntomas asociados más molestos y la discapacidad generada. En general reservamos por precio los triptanes para los casos moderados o graves en intensidad, aunque a día de hoy son los más eficaces y específicos. Los casos leves pueden manejarse con antiinlfamatorios no esteroideos o paracetamol.
Para evaluar la eficacia de estos tratamientos, medimos tanto la ausencia sostenida del dolor a las 2 horas como su reducción sin necesidad de medicación de rescate por recidiva a las 24-48 horas. También pueden evaluarse su efecto sobre los síntomas más molestos como las náuseas, fotofobia, sonofobia; y valorar el efecto percibido por los pacientes.
Tanto los pacientes, como los médicos que los tratamos, consideramos la rápida y completa eliminación del dolor el factor más importante de un tratamiento sintomático. Para esto, lo más importante es tener acceso a los tratamientos más eficaces (tripanes) y en el menor tiempo posible (los primeros 30 minutos), cuando existe una mejor respuesta ( el dolor es solo una parte de la migraña, no siempre la más incapacitante, y los primero minutos es cuando los fármacos que no atraviesan la barrera hematoencefálica ( la mayoría) actúan mejor en la inflamación meníngea, origen del dolor) Es por eso que hay que acabar con la tradicional receta de "si no me hace efecto el ibuprofeno, me tomo el triptan"… grave error… (más viniendo de un médico). Lo que sí aconsejamos a los pacientes que conocen muy bien su dolor, es que si piensan que va ser leve y les funcionan los antiinflamatorios, que empiecen por estos (más baratos y en muchas ocasiones, menos efectos secundarios).
La ausencia completa del dolor ha demostrado asociarse a menor probabilidad de recurrencia o retraso de la misma. Además, parece relacionarse estrechamente con la ausencia de síntomas más molestos. Su fracaso se asocia a mayor riego de cronificación y sobreuso de medicación. Un círculo infernal.
Por lo tanto, podemos concluir que el tratamiento ideal es aquel que elimine por completo el dolor lo más rápido posible.
0 comentarios - 202321mar
Actualización en consultas monográficas y unidades de cefaleas en la Comunidad de Madrid en marzo del 2023
Como ya sabes, las cefaleas son muy frecuentes. A pesar de los vaivenes en la clasificación de las mismas, hoy los expertos pensamos que la mayoría son migrañas (muchas cefaleas tensionales son migrañas mal diagnosticadas).
Lo que igual no conoces es que son la primera causa de consulta en Neurología y la primera -¡sí, la primera!- causa de discapacidad entre los 16-49 años de edad. Esto limita de manera muy importante, y no hay conciencia de ello, la vida familiar, social y laboral.
Un problema importante, según el Atlas de Migraña 2018* es que solo el 40 por ciento consulta por sus migrañas a un neurólogo, y existe una media de más de seis años para alcanzar el diagnóstico. Y, claro, si no estás diagnosticado, no te puedes tratar bien. Pero es que, además, solo el 25 por ciento de estos pacientes recibe triptanes, el tratamiento sintomático más específico para tratar las crisis de migraña; y solo el 13 por ciento recibe el tratamiento preventivo necesario para reducir la frecuencia, duración e intensidad de las crisis.
Estos datos ponen de relieve la necesidad de una mejora en el manejo y tratamiento de las cefaleas. Es por tanto necesario que existan centros que garanticen una asistencia y docencia de calidad en cefaleas.
Mi posición como experto en cefaleas en la Comunidad de Madrid me permite conocer de primera mano cuáles son los centros con más experiencia y arrojar un poco de luz a la confusión que pueden crear las redes e internet. Es mi deseo que los pacientes se pongan en las mejores manos.
Antes de hacer un listado de los centros que, a mi juicio, cumplen los criterios de consulta monográfica o Unidad de Cefaleas, hay que aclarar en qué se diferencian.
Consulta monográfica:
- Dotación: al menos un neurólogo.
- Frecuencia de consulta: más de un módulo por semana.
- Acceso a: Radiología, Psiquiatría, Fisioterapia, Otorrinolaringología, Maxilofacial y Oftalmología
- Investigación: Clínica, cooperativa nacional.
- Docencia: estudiantes de Medicina y residentes de Medicina de Familia y Neurología.
Unidad de Cefaleas:
- Dotación: más de un neurólogo (al menos uno con dedicación exclusiva).
- Frecuencia de consulta: más de dos módulos por semana.
- Acceso a: Radiología, Psiquiatría, Fisioterapia, Otorrinolaringología, Maxilofacial, Oftalmología y Neurocirugía.
- Investigación: Clínica, cooperativa nacional. Ensayos clínicos.
- Docencia: estudiantes de Medicina y residentes de Medicina de Familia y Neurología.
- Registro: más de 1.000 pacientes con cefalea por año, y más de 30 procedimientos al mes.
Los centros públicosque, a día de hoy, cumplen los criterios de Unidad de Cefaleas, según esta guía, son:
- Hospital Universitario Clínico San Carlos
- Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz
- Hospital Universitario La Paz
- Hospital Universitario La Princesa
- Hospital Universitario de Fuenlabrada
*Ninguno de estos centros se ha certificado hasta la fecha como Unidad de Cefaleas a través de la Sociedad Española de Neurología. Hay varios que lo han solicitado ya (Solo hay uno en España)
Existen muchos centros privados que ofertan unidades especializadas, pero no cumplen criterios. La única salvedad es, quizás, la Clínica Universitaria de Navarra.
El resto de centros tendrían consultas monográficas especializadas en proceso de desarrollo, con mayor o menor volumen de pacientes y/o servicios necesarios. Es muy posible que en un futuro cercano hospitales de gran envergadura como el Hospital Universitario de Alcorcón o el Hospital Universitario General Gregorio Marañón, desarrollen la Unidad de Cefaleas.
En la Unidad de Cefaleas del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz contamos en la actualidad con cuatro neurólogos dedicados a cefaleas (uno, mi caso, en exclusividad), uno en asistencia privada; una enfermera de cefaleas los cinco días de la semana y un Hospital de Día propio; 13 módulos de cefalea a la semana y cuatro de Hospital de Día de Cefaleas. Rotan estudiantes de la Universidad Autónoma de Madrid y residentes de Medicina de Familia y Neurología. Participamos en estudios cooperativos nacionales e internacionales y, en la actualidad, tenemos cinco ensayos internacionales en marcha.
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