La migraña no es sólo dolor de cabeza. Se trata de un proceso cíclico con varias fases de las cuales la más conocida es la "ictal" o la fase del ataque, donde predomina el dolor pero que suele ir acompañada de muchos otros síntomas. Una fase menos conocida es la llamada fase prodrómica, la transición entre la fase interictal (entre ataques de migraña) y la fase de dolor. Es la fase más inicial, que se produce antes del aura en aquellos pacientes que tienen migraña con aura y antes del dolor en aquellos que padecen migraña sin aura.

Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2024 11 14 De pródromos y desencadenantes 1

Esta fase puede comenzar incluso dos o tres días antes de que aparezca el dolor de cabeza y lo que nos indica es que se está "activando" la migraña, muchas veces antes de que el paciente sea plenamente consciente de ello, pero si se reconocen bien estos síntomas y son consistentes entre ataques, se podría llegar a predecir un ataque de migraña.

¿Cuáles son los síntomas que se pueden experimentar durante la fase prodrómica? Los más típicos son la fatiga, dolor o rigidez en el cuello, cambios de humor, fotofobia (percepción de la luz como molesta), bostezos, mareo, dificultades de concentración, cambios de apetito y náuseas. Algunos de estos síntomas pueden persistir a lo largo del ataque de migraña e incluso en una fase posterior llamada postdrómica.

Pero y entonces, ¿qué son los desencadenantes? Como indica su nombre, sería cualquier factor externo o interno capaz de generar un ataque de migraña. Por ejemplo, el estrés, la privación de sueño, la menstruación, el ejercicio intenso, el ayuno, el alcohol… parece que todos ellos son capaces de una u otra manera de provocar un ataque de migraña, aunque hay que tener en cuenta que no siempre un mismo factor es capaz de desencadenar una migraña en un mismo paciente (p.e., no siempre que un paciente ha dormido mal o está en período menstrual va a tener migraña).

¿Cuál es la complejidad? Si nos fijamos bien, hay cierto solapamiento entre algunos síntomas prodrómicos y algunos desencadenantes y es posible que en muchos casos se confundan unos por otros. Es decir, un paciente puede catalogar como desencadenante, por ejemplo, el dolor en el cuello, porque lo asocia temporalmente con el inicio del ataque de migraña, cuando en realidad ese dolor refleja el inicio de su propio ataque durante la fase prodrómica. O en el caso de la sensibilidad a la luz: ¿es una luz intensa capaz de desencadenar un ataque o bien se trata de un síntoma prodrómico en el que se percibe como más intensa una luz que en realidad fuera de esta fase no sería percibida como molesta? Con los alimentos parece aún más complicado: ¿es el alimento en cuestión responsable de provocar la migraña o durante la activación de la migraña se tienen apetencias por esos alimentos (como los antojos de las embarazadas) y se perciben como falsos desencadenantes? Probablemente dependa del tipo de alimento, pues hay algunos que sí parecen claros desencadenantes (lácteos, chocolates)…

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Está claro que queda mucho camino por investigar en estos aspectos y está clara también la importancia. Muchos pacientes evitan determinadas actividades o factores que asocian a la migraña, lo que es apropiado si son claros desencadenantes, pero también, por lo que hemos comentado, habría que analizar en cada paciente concreto si se trata en realidad de síntomas prodrómicos y en cuyo caso evitarlos es innecesario. Si se llegan a conocer bien estos pródromos, las probabilidades de tratar un ataque en su fase más precoz y frenarlo a tiempo son más altas, por lo que a nivel terapéutico esta fase ayudaría a mejorar el manejo de la migraña.

Dra. Andrea Gómez García

Servicio de Neurología. Unidad de Cefaleas del Hospital Fundación Jiménez Díaz

Los gepantes son fármacos orales cuya diana es nuestro famoso receptor del "CGRP".

Si os acordáis, los anticuerpos monoclonales (AMC) antiCGRP, que llevan en nuestro país desde finales del 2019, van dirigidos contra ese mismo péptido. El Erenumab contra el receptor, y fremanezumab, eptinezumab y galcanezumab, contra la proteína.

Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2024 09 10 Atogepante, el nuevo fármaco oral para prevenir la migraña

El péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP, de sus siglas en inglés), ha demostrado con creces su papel en la mayoría de las migrañas (en torno al 70%). De ahí que bloquear su receptor o la misma proteína, ha cambiado la vida de muchos pacientes recudiendo la frecuencia de sus migrañas, la intensidad, la duración o los síntomas asociados más molestias como la fotofobia, los vértigos o las nauseas.

La novedad de los gepantes, es que son orales. No se han comparado directamente (salvo rimegepante con galcanezumab en un pequeño estudio), pero los estudios de eficacia son similares a los AMC. Como estos últimos, además, se toleran muy bien. Eficacia y tolerabilidad son los estandartes de esta medicación y supone una revolución para los pacientes que han estado acostumbrados durante años a tratamientos que no les funcionaban del todo y que además les producían muchos efectos secundarios. Esto hacia la mayoría no llegara a seguir con la medicación ni seis meses (cumplimiento).

Atogepante, a diferencia de rimegepante, el otro gepante, tiene demostrada su eficacia, no solo en pacientes con migraña episódica (hasta 15 días de cefalea al mes), si no en migraña crónica (más de 15 días de migraña al mes), la más devastadoras e incapacitantes de las migrañas.

Existen al menos cinco estudios randomizados doble ciego (RDC) en episódica, uno en crónica y otro mixto. Con una población en cada estudio de entre 315 a 910 sujetos.

En migraña episódica, a los tres meses, al 61 por ciento de los pacientes se le quitaban más de la mitad de las migrañas; y en la migraña crónica, al 41 por ciento. Se mantiene la eficacia a largo plazo (estudio alargado un año), No pierde eficacia con el tiempo.

Las cajas son de 28 comprimidos. Cada comprimido es de 60mg (los hay de 10mg para situaciones especiales que comentaremos). No necesitan como los AMC, condiciones especiales de conservación. Se puede tomar con alimentos. Al ser una toma diaria, evitamos fenómenos de fin de dosis. (La dosis de 10mg está indicada en pacientes que tomen inhibidores de OATP y CYP4A4, Insuficiencia renal grave (Clcr 15-29ml/min) o enfermedad renal terminal (Clcr < 15ml/min); ya que elevan la dosis en sangre del fármaco. En dializados se toma tras la diálisis.)

Son fármacos muy seguros y se toleran muy bien. En los estudios clínicos realizados y controlados con placebo, de 678 pacientes que recibieron 60mg de atogepante, 9 por ciento tuvo nauseas, 8 por ciento, estreñimiento y un 5 por ciento, somnolencia. La mayoría leves/moderados. Solo las náuseas, en un 0,4 por ciento, obligaron a suspender medicación.