Quirónsalud
Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.
- 202629jun
Dolor e ictus
El termino Ictus o accidente vascular cerebral, se refiere a una serie de trastornos derivados de la alteración de la circulación en el cerebro, cerebelo, tronco cerebral u otras estructuras encefálicas. La etimología del término proviene del latín y significa golpe e indica el súbito inicio del cuadro clínico.
Este cuadro se caracteriza por pérdida progresiva de capacidad de los tejidos afectados, dando perdida de sensibilidad, de movilidad y en, algunos casos, alteraciones de conciencia o de la función de otros tejidos y u órganos.
Afecta predominantemente a personas mayores de 65 años con una prevalencia por encima del 3%, con más de 200 casos nuevos anuales por cada 100.000 hab. Siendo la tercera causa de muerte en nuestro país.
El conocimiento de las causas y la puesta en marcha del "Código Ictus", un programa especifico de atención precoz a estos cuadros, ha reducido significativamente su severidad y mortalidad, aunque algunas de sus secuelas como el dolor persisten y requieren un tratamiento especifico de por vida.
El dolor derivado del ictus es relativamente frecuente, supone un deterioro cognitivo aumentado y una mayor dependencia funcional. De hecho, uno de cada diez pacientes con ictus leve desarrolla un cuadro de dolor. El dolor central es el cuadro más característico, apareciendo en aproximadamente una cuarta parte de los casos, aunque no el único, el hombro doloroso, en el miembro superior afecto es el otro cuadro relativamente frecuente.
El hombro doloroso aparece en con mucha frecuencia durante el primer año post-ictus lo que lo convierte en un problema de primer nivel, cursa con una gran limitación funcional, rigidez, incluso espasticidad y enorme limitación. Hace necesaria la actuación precoz, precisa seguimiento continuo, medidas de soporte como cabestrillos y tratamiento analgésico antiinflamatorio. El soporte durante las primeras semanas, en el periodo de flacidez evita la subluxación y puede ayudar a disminuir el dolor derivado de la misma aunque no lo previene por completo.
En este sentido los AINES y el paracetamol, el baclofeno o la toxina botulínica han demostrado mayor eficacia analgésica que las infiltraciones con esteroides articulares. En todo caso se hace necesaria una movilización precoz y continua para minimizar la secuela de rigidez, el empleo de terapias funcionales, estimulación eléctrica, ultrasonidos o vendajes dependerá de la experiencia de cada grupo terapéutico pues de momento no existe evidencia que decante por uno u otro tratamiento.
El dolor central es un cuadro muy complejo de dolor neuropático caracterizado por alodinia e hiperalgesia en un amplio territorio afectado, quemante o lancinante aumenta con el tacto, con los movimientos incluso con el agua afectando a un 2-10% de los pacientes.
El 80% de las lesiones isquémicas se producen en territorio de las arterias carotideas, las alteraciones en las arterias talamoestriadas y cerebelosas postero-inferiores que irrigan tálamo y tronco cerebral inferior, se relacionan con el desarrollo de dolor central tras ictus. La forma de presentarse el dolor con disestesias y alteración a la sensibilidad térmica, apunta a una afectación de las vías espinotalamicas.
El diagnostico se sustenta en el antecedente y puede relacionarse con algunos antecedentes como diabetes, dislipemias y tratamiento con estatinas, trastornos del ritmo cardiaco, depresión o tabaquismo y en todo caso se asocio con un incremento significativo de la discapacidad tras el ictus. El cuadro suele debutar en pacientes sin antecedente de dolor crónico diagnosticado aunque no se considerar la preexistencia de dolor crónico como un factor de protección para desarrollar el cuadro de dolor central.
La presentación puede afectar de forma localizada o extensa, con crisis paroxísticas o continuas de dolor quemante palpitante, opresivo, con escozor, picazón, tirantez o calambres que a veces afectan a todo un hemicuerpo o también dolor visceral, en suma un autentico compendio de síntomas en toda la economía.
La respuesta de estos cuadros de dolor es muy escasa a opioides mejorando con amitriptilina, un viejo roquero en el tratamiento en el dolor neuropático, y algunos antiepilépticos como lamotrigina y, gabapentina o pregabalina, aunque la respuesta no es todo lo buena que seria deseable. Otras medidas como ciclos de anestésicos locales intravenosos, cannabinoides, clonidina, ketamina, estimulación eléctrica, acupuntura, baclofeno y ziconotide intratecales se han empleado con resultado desgraciadamente discreto.
La secuela de discapacidad afecta también a la esfera psicológica haciendo necesaria una actuación específica sobre este ámbito concreto del paciente, sin descuidar la prevención de nuevos episodios vasculares pues los factores de riesgo persiste.
Encontramos en estos casos un cuadro muy difícil de tratar por lo complejo del cuadro y por lo aun más complejo de los pacientes, añosos multipatológicos y polimedicados. Requiere una evaluación y seguimiento multidisciplinar, nunca más justificada, y en muchos casos con secuelas irreversibles. La prevención y el tratamiento precoz son sin duda la mejor alternativa terapéutica.
- 202627may
Paleontología del dolor
Tras una visita a los yacimientos arqueológicos de Atapuerca en la provincia de Burgos quedamos profundamente impresionados. Es una instalación fascinante para los arqueólogos, paleontólogos, antropólogos y todos los que tengan una cierta curiosidad científica o cultural.
En este escenario natural, comparable por su trascendencia, a las pirámides de Egipto, la Muralla China, el Muro de las lamentaciones y la explanada de las Mezquitas o la Acrópolis; asistimos a los restos de la vida y cultura de muchos de los primeros seres humanos. Acompañados y orientados por un guía recorrimos la Sima de los Huesos, la Gran Dolina y el Centro de procesamiento de los restos que se han venido encontrando desde su hallazgo en 1976 hasta la actualidad.
Aunque existen testimonios de restos desde el siglo XIX, quiso el azar y la explotación minera que se perforara una montaña para facilitar el tránsito del ferrocarril y que quedara al descubierto el yacimiento. Quiso el azar y también la curiosidad de un ingeniero de minas, Trinidad de Torres y la experiencia de un profesor de antropología, Emiliano Aguirre que se vislumbrara el hallazgo.
El camino de unos cientos de metros nos permitió recorrer miles de años de evolución y civilización, parando en las estaciones básicas de la supervivencia, la búsqueda de cobijo, sustento y trascendencia.
Vistos estos parientes lejanos y reflexionando sobre sus vidas pudimos ver la elección de sus refugios, la elaboración de herramientas, la búsqueda y dominio del fuego, el uso de la pintura o las armas de caza, en suma, vimos su forma de vida y casi pudimos sentir sus anhelos cotidianos.
Pero eso no fue todo, pudimos ver algunos vestigios extraordinarios de como, hace mas de 300.000 años algunos miembros de la comunidad sufrieron un defecto en el cráneo, una craneosinostosis, signos inequívocos de alteraciones en el desarrollo que les hubieran abocado a la muerte y cómo pudieron sobrevivir durante años gracias a los cuidados de otros miembros de la "tribu".
Más aún, nos mostraron como otros restos de un cráneo tenían las secuelas de fragmentaciones dentales, con afloramiento de la dentina y vestigios de abscesos que, cronificados, debieron producir, dolor intenso y continuo, e incapacidad funcional para masticar y alimentarse. Pese a esas lesiones, en un mundo primitivo, sin antibióticos ni picadoras de alimentos, sobrevivieron largo tiempo probablemente por recibir apoyo y atención continua. Es decir, estos seres primitivos, cavernícolas, desarrollaron, no sólo una forma de vida sino un sistema de relación social en la que había cabida para la asistencia a enfermos, que mejoró su calidad de vida y aumentó su supervivencia. No conocemos en detalle la personalidad de ese Dr. Antecesor pero si hemos visto la huella de su tratamiento específico y eficaz.
Viendo estas instalaciones se renueva nuestra ilusión y fe en los seres humanos, aquellos y nosotros compartimos herramientas, enfermedades, miedos y afanes; y buscamos, no solo nuestra propia supervivencia sino la de toda la especie.
El dolor no es un invento de la civilización occidental, nos viene acompañando desde que se inició nuestra andadura como especie y nosotros tampoco hemos inventado las primeras medidas terapéuticas aunque las podemos haber sofisticado y generalizado a una gran parte de la población.
Quizá dentro de un millón de años otros humanos encuentren vestigios de nuestra civilización e interpreten que en este siglo XXI los seres humanos se respetaban entre si y trataban de aliviarse el dolor unos a otros.
Unas palabras finales de reconocimiento y gratitud a los héroes de la ciencia actual, muchos conocidos como Arsuaga, Carbonell o Bermudez de Castro, otros anónimos, como nuestro guía en las excavaciones, pero todos entregados a la causa de enseñarnos nuestro pasado, darnos la explicación de nuestros orígenes y ayudándonos a encontrar nuestro futuro.
0 comentarios - 202613abr
Ecografía y dolor
Esta semana he acudido a un curso de ecografía en clínica del dolor de mi amigo, Mario Fajardo, en él nos han deleitado con su capacidad docente varios compañeros, señalando la utilidad, el enorme potencial de la ecografía como herramienta complementaria en el diagnóstico, y sobre todo en el tratamiento del dolor.
La ecografía es un sistema de visualización de las estructuras internas del organismo mediante la reflexión y refracción de haces de ultrasonidos emitidos por una sonda dotada de cristales con propiedades piezo-eléctricas que transforman electricidad en ondas ultrasónicas, que se emiten hacia el objeto estudiado.
Los ultrasonidos no se transmiten por el aire, por ello precisan una interfase líquida entre la sonda y el cuerpo en estudio, no atraviesan estructuras sólidas como huesos y exploran el cuerpo enviando y recogiendo los ecos en un mismo plano, como si introdujéramos una hoja de Samurái en un cuerpo y miráramos el aspecto del corte o la imagen al cortar un embutido.
La ventaja es su inocuidad, su gran capacidad de adaptación a estructuras anatómicas, permitiendo su revisión desde delante, detrás, un lado, etc. El inconveniente es que una pequeña inclinación sobre el plano del objeto puede cambiar la imagen, y la diferente capacidad de reflejar los ultrasonidos de las estructuras orgánicas según el ángulo de incidencia.
Todo esto hace la curva de aprendizaje algo más compleja que con la radioscopia tradicional empleada para ayudarnos a realizar los bloqueos analgésicos en la Unidad del Dolor. En todos los casos es preciso un conocimiento anatómico completo del área explorada con la adaptación correspondiente al método de exploración.
En la radioscopia, nos basamos sobre todo en los relieves óseos y las sombras y relaciones con estructuras radiotransparentes lo que limita su utilidad en patologías de partes blandas. La ecografía es especialmente eficaz en partes blandas, permite delimitar estructuras, sus límites y sus diferentes texturas, grasa, músculo, fascia, o con el Doppler las estructuras vasculares y su flujo.
Los nuevos ecógrafos aportan mayor resolución a las imágenes haciendo fácil distinguir, músculos, nervios, tendones y seguir sus trayectos completos lo que permite, a veces el diagnóstico en estructuras distales siguiéndolas en sentido ascendente hasta su origen (por ejemplo, en amputaciones, quemados, etc.).
A la hora de evaluar o actuar sobre las estructuras internas, la medicina ha ido sofisticando la manera de localizarla. La semiología tradicional, nos permitía localizar estructuras internas mediante referencias externas, los rayos X revolucionaron el diagnóstico y siguen siendo esenciales en nuestra práctica diaria. Las radiografías se siguen empleando como primer escalón diagnóstico de imagen, sin embargo, la radiación tiene un riesgo en la generación de efectos secundarios, radiodermitis, cataratas o la mutagenicidad que conlleva aconseja reducir al máximo su uso, o reemplazarlo por otros métodos.
Los rayos X siguen teniendo un papel esencial y en estructuras óseas como el cráneo, de momento son irreemplazables en muchos casos, pero la ecografía ya no es el futuro, es el presente, por su versatilidad, facilidad de manejo y su nulo riesgo de daño sobre pacientes o terapeutas, lo que permite aplicar tratamientos en espacios de asistencia normales y no solo en salas plomadas especiales y realizarlos a cualquier terapeuta sin necesidad de formación en protección radiológica, el mayor coste de un ecógrafo se compensa por la nula necesidad de medidas de barrera para pacientes, terapeutas o salas de tratamiento.
La ecografía permite realizar casi todos los procedimientos que ya realizábamos con radioscopia, pero permite además, abordajes como los bloqueos interfasciales, siguiendo las fascias de músculos como el serrato, o el transverso y generar un efecto que recorre los compartimentos faciales de varios grupos musculares y ampliar la zona de acción más allá del sitio de punción, con áreas de distribución distintas de las metámeras tradicionales empleadas en la justificación de los bloqueos nerviosos.
Las nuevas respuestas a las necesidades de los tratamientos en el campo del dolor, sin duda son imprescindibles en nuestra practica actual, la ecografía no es un capricho tecnológico sino una herramienta imprescindible, estas nuevas respuestas, permiten plantear las nuevas preguntas, ¿cómo mejorar la calidad de la Imagen, la visualización de la aguja?, desarrollo de contrastes específicos o la descripción de nuevas vías de abordaje para tratamientos innovadores basados en los abordajes interfasciales.
0 comentarios - 202610mar
Big data: inteligencia artificial
Ya hemos hablado desde este foro, en muchas ocasiones, de las redes sociales, del nuevo ritmo de los tiempos que está cambiando y va a cambiar aun más nuestras vidas en el futuro.
El mundo virtual encarnado por esas redes y sus contenidos tiene cada vez más presencia en nuestra actividad, en el ocio, en la alimentación, en las compras y por supuesto en el trabajo.
Hace unos años era impensable planificar un viaje, conseguir unas entradas, comprar el pan, las naranjas, unos zapatos o un libro sin acudir a un proveedor, un almacén, una librería o un supermercado. Sin embargo, en los últimos años, casi se ha dado la vuelta a la tortilla y empieza a ser raro ir a una librería cuando algunas webs, en la mente de todos, te lo hacen llegar en pocas horas en tapa dura, o en minutos si la versión es electrónica.
El comercio y la actividad económica son el gran motor de estas iniciativas que nos hacen esa parte de la vida más fácil, sin salir de casa. Ese sector de la economía crece de forma espectacular, a costa del comercio tradicional que pierde clientes o simplemente se extingue.
Esta reflexión es extensible a todos los sectores de la sociedad y a todos los ámbitos de relación humana y también el sector sanitario.
Detrás de todos estos progresos o facilidades esta el concepto de Big Data, un concepto un tanto ambiguo que además de falta de concreción tampoco sabemos muy bien quien lo controla exactamente (aunque podamos intuirlo)
El Big data, es una especie de suma datos informativos de todo tipo esa especie de gran hermano que almacenaría toda la información de todas las cosas. Ese gran almacén de información permite dar información de inmediato sobre cualquier tema en tiempo real, así podemos contestar preguntas inverosímiles de la vida de Yuri Gagarin o Isabel la Católica y conocer todas las playas, cabos o golfos de España (o casi todos), la formula de la nitroglicerina o la receta del Salmorejo.
Este almacén parece no tener límite y tener capacidad de modificar su respuesta esta parece ser la razón por la que tras una búsqueda de vuelos a Bilbao o agricultura ecológica nos aparezcan múltiples y continuas ofertas de esas demandas en nuestras herramientas de búsqueda. Y es que cuando nos conectamos, cuando buscamos, cuando nos comunicamos, lo hacemos con aparatos, con programas o aplicaciones que recopilan la información y la emplean a nuestro favor para búsquedas futuras (y quizá a favor de otras entidades que por su posición relevante o por acuerdos comerciales parezcan de forma preeminente)
Nuestros datos y búsquedas también quedan en algún lugar y parecen dar información de nuestros hábitos de nuestros movimientos, de nuestras necesidades, de las personas y lugares que se relacionan con nosotros.
Esta información cada vez es más exhaustiva con las cámaras omnipresentes, los terminales electrónicos y el internet de las cosas; todos los aparatos están conectados a la red y previsiblemente nosotros acabemos estando conectados también mediante los nuevos instrumentos de soporte, control o ayuda a la salud, a la orientación. De modo que alguien o algo puede llegar a saber todo de nuestras vidas, si vamos con Lolita o Lolito si estuvimos mucho rato y si cuando estuvimos con uno u otra nos rascamos un ojo, nos subió la tensión o comimos brócoli salteado.
Esta es la base de la inteligencia artificial como soporte y también como riesgo de nuestra actividad y nuestra sociedad.
Quizá la anticipación del gran hermano de Aldous Huxley está más cerca de lo creemos y los wereables, coches autónomos o i-watches trabajen para una inteligencia distinta a la nuestra, incluso artificial y se revelen contra nosotros tomando el control del mundo y convirtiéndonos en sus esclavos o fuentes de energía.
Puede que, por el contrario, podamos elegir, como apunta Yuval Noah Harari en su revisión de la historia de la humanidad, si queremos morir o mantenernos de forma indefinida en este mundo (puede que esta alternativa ya la hayan tenido algunos personajes célebres: Elvis, Michael Jackson, Disney) y nos observen o gobiernen desde sus sarcófagos liofilizados e hiperbáricos.
El mundo virtual, es real, los nuevos pacientes ya han buscado información sobre sus enfermedades cuando acuden a nuestras consultas, más aun, conocen nuestra reputación profesional digital, las referencias de nuestra formación, disponibilidad, experiencia y, a veces, hasta el día de nuestro cumpleaños. La existencia en este espacio electrónico siendo real y cada vez mas importante no debe modificar necesariamente nuestra forma de trabajar, pero se debe tener en cuenta para completar el perfil profesional que pretendemos presentar a nuestros pacientes.
En un futuro no muy lejano, todos tendremos que tener este tipo de perfil, quizá evite el intrusismo, mejore el control de la atención y de la gestión, pero también nos restará algo de libertad. Libertad frente a Seguridad, uno de los grandes dilemas de nuestro tiempo y del futuro inmediato aparece de nuevo en este campo. En un abrir y cerrar de ojos veremos la respuesta, mientras seguiremos con la ilusión de ser dueños de nuestro destino y de nuestra intimidad. Consideremos y explotemos estas herramientas y no nos dejemos llevar, por la inacción a un mundo que esté gobernado por algoritmos y no por personas.
0 comentarios - 20264feb
Con/sentimiento informado
Permítanme que en este blog y haciendo un juego de palabras hablemos de los dos términos que expresamos en el título.
A raíz de una consulta con una paciente pluripatológica propuesta para una intervención de un cierto riesgo a la que tuvimos que dar múltiples explicaciones, recabando su atención en primer lugar y su autorización después, desglosamos los términos jurídicos y el compromiso personal que se nos presenta en el día a día en nuestra profesión.
En las relaciones con los pacientes a lo largo de la historia hemos pasado del principio de beneficencia como marco regulador al principio de autonomía. Del médico experto que toma decisiones pensando en el paciente sin contar con él, al médico asesor que explica los pormenores de un tratamiento, siendo el paciente quien toma la decisión tras recibir la información necesaria y suficiente.
La Ley de autonomía del paciente de 2002 consagra este principio y regula el consentimiento en sus artículos 8 a 10 contemplando también la posibilidad de registrar voluntades anticipadas en caso de necesidad.
El consentimiento informado se otorga de forma verbal, aunque debe registrarse documentalmente en intervenciones quirúrgicas y situaciones de riesgo, intervencionismos diagnósticos o terapéuticos y, como emana en las sentencias del Tribunal Supremo, es un acto clínico continuado y no un papel exclusivamente.
Alrededor del 70% de las reclamaciones que se plantean por daños sanitarios tienen que ver con irregularidades, falta de información o defectos en dicho consentimiento.
Cuando el paciente acude a nuestras consultas debe ser informado de una forma fehaciente de todas las circunstancias habituales que se producen en una intervención como esa y también de aquellas excepcionales que puedan concurrir en su caso.
Por consiguiente, en primer lugar, debemos partir de una información completa, rigurosa, exhaustiva en un lenguaje que el paciente, cada paciente, pueda entender perfectamente.
De otro lado, se plantea la necesaria obligación de registro. El consentimiento forma parte inseparable de la historia clínica, completa los datos clínicos añadiendo asentimiento expreso por parte del paciente a recibir el tratamiento propuesto.
El consentimiento no es un cheque en blanco, como alguna vez nos comenta algún paciente, no elude la responsabilidad por mala praxis o impericia.
Lo que hace es compartir la secuencia previsible de acontecimientos y en todo caso informar de las principales complicaciones posibles.
El documento en el que plasmamos este consentimiento no puede incluir todas y cada una de las circunstancias posibles, pero debe incluir aquellas más frecuentes y, en todo caso, las que afecten directamente al paciente.
El registro debe tratarse como documento de valor legal. Se hace necesario en primer lugar la identificación completa tanto de paciente como de médico Y, por tanto, su presencia o ausencia, como en cualquier otro tipo de acto legal tiene valor en sí mismo.
A estos aspectos nos parece fundamental añadir los otros que el término puede conllevar que son los que tienen que ver con los sentimientos.
Muchas veces pensamos que la medicina científica, intervencionista, total es un proceso mecánico, electrónico, robótico, que sólo responde a ecuaciones y algoritmos.
Por tanto, el momento de aceptar un tratamiento sería semejante a la conversación que se puede mantener con un cajero automático o con los contestadores de los teleoperadores:
Si es alérgico algún medicamento pulse "1"
Si ha sido operado antes pulse "2"
Si prefiere anestesia total pulse "3"
La comunicación en un contexto tan sensible precisa de algo más que unos simples protocolos. Necesita la habilidad y experiencia de profesionales que conozcan exactamente los procedimientos y que sepan ponerse en el lugar de los otros.
A veces los pacientes, o a veces los médicos, empleamos el ejemplo que hace referencia a nuestros propios familiares:
"Si usted fuera mi madre o mi hermano o mi hijo lo que yo le haría sería esto y se lo haría por esta o aquella razón".
Esta es la parte que entendemos tiene de sentimiento aquella que afecta a las emociones y que finalmente identifica a los seres humanos.
Empleemos el consentimiento no como un parapeto jurídico frente a los problemas o complicaciones sino como el eslabón necesario entre profesionales-técnicos y pacientes-usuarios, algo que permita un entendimiento completo y una identificación de las circunstancias de cada tratamiento.
No hay mejor manera de entender esto cuando se trabaja como profesional, que cuando somos nosotros mismos los sometidos a un tratamiento. Entonces entendemos perfectamente los miedos, las dudas y las necesidades de información complementaria.
Siguiendo el IMPERATIVO CATEGORICO DE KANT, como elemento originario de la moral que regula nuestras relaciones, tratemos a los demás como nos gustaría que nos trataran a nosotros mismos.
Sobre este blog
Un blog de dolor, anestesia y reanimacion desde un punto de vista clinico y sanitario pero tambien social y cultural
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