Quirónsalud
Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.
- 202629oct
Dolor y lupus
María tiene 19 años, es alumna de Medicina y tiene el raro privilegio de poder aprender en casa alguna de las lecciones que los demás tienen que aprender en la facultad. Acaban de diagnosticarle, de una forma un tanto casual una enfermedad con nombre de animal. Un Lupus eritematoso sistémico, conocer una enfermedad como paciente ayuda a entender los desvelos y sufrimientos de los mismos, forja el carácter y te hace más humano, pero no deja de ser una triste lotería la que le ha tocado.
El Lupus Eritematoso (llamado así por las lesiones faciales y su posible similitud al animal en cuestión) es una enfermedad sistémica poco frecuente, alrededor de 8 casos nuevos por 100.000 habitantes y año, que afecta predominantemente a mujeres en proporción de 9 a 1, y que aparece habitualmente entre la segunda y cuarta décadas de la vida caracterizada por la afectación de piel, articulaciones, músculos y, prácticamente todos los órganos del cuerpo en mayor o menor medida.
Su origen es incierto y como en la mayoría de estas denominadas enfermedades autoinmunes se cree que hay una cierta predisposición genética de tipo poligénica, relacionada con algún factor desencadenante medioambiental como pudiera ser una infección viral como la Rubeola o Citomegalovirus. Ni unas ni otras razones tienen suficiente soporte como para afirmarse con rotundidad pero, de momento siguen siendo los criterios más aceptados para su explicación. El hecho de afectar más a las mujeres hace pensar en factores hormonales ya que la aparición de la enfermedad coincide con el periodo de fertilidad femenino, y la menopausia parece alterar su curso clínico dando cuadros más leves.
Se produce una respuesta inmunológica anormal con una hiperactividad de los linfocitos T y B. Inicialmente, el lupus puede afectar un sólo órgano o puede ser multisistémico. La gravedad de la enfermedad varía desde leve e intermitente a persistente y fulminante. Muchos pacientes experimentan exacerbaciones intermitentes con períodos relativamente tranquilos. En un 20% de los casos se pueden producir remisiones espontáneas.
La sintomatología más típica es la de un cuadro general con astenia, pérdida de peso y fiebre inespecífica de aparición reiterada. Asociadas a eritema en alas de mariposa que afecta a cara nariz y pómulos, enrojecimiento que se relaciona con la intensidad de la enfermedad y mejora con el tratamiento. La piel queda hipersensible a la exposición solar de la que debe protegerse.
No es infrecuente la presencia de pericarditis o pleuritis que además de dolor torácico pueden desencadenar cuadros de insuficiencia respiratoria o cardiaca si se presenta con severidad.
La afectación articular es una constante, teniendo preferencia por las pequeñas articulaciones de la mano, interfalángicas proximales, las metacarpofalángicas, muñecas, pies y rodillas asociándose a dolor muscular generalizado, se diferencia de otras artritis por no ser erosiva, a esta artritis se la denomina de Jaccoud, que la describió en 1869 asociada a fiebres reumáticas y cursa con dolor, edema y sinovitis.
Otros cuadros como Síndrome de Sjögren afectación de riñón, cerebro y otros órganos debido a la alteración del sistema inmune. También se puede alterar la fecundidad quizá en relación con la tendencia a producir microagregados y trombosis que pueden malograr el desarrollo fetal. El embarazo no es imposible, pero requiere una atención específica y un seguimiento por parte de los ginecólogos para controlar todos estos síntomas.
Su tratamiento se ha centrado fundamentalmente en el dolor y la inflamación que lo acompaña, habiéndose empleado los AINES y los corticoides como medicamentos de primera línea durante años con resultados más que decepcionantes, porque controlaban parcialmente los cuadros, pero sin resolverlos y desde luego sin curarlos.
Los primeros inmuno-moduladores empleados consiguieron controlar en gran medida la aparición de brotes, pero a expensas de unos secundarismos muy notables por la alteración en la respuesta a cuadros infecciosos, el uso de Azatioprina o Ciclofosfamida se reservó a cuadros muy severos o con afectación renal muy importante.
La irrupción de los nuevos inmuno-moduladores, anticuerpos monoclonales específicos para varios tipos de moléculas, como Abatacept o el Rituximab en primer lugar, y el Belimumab después, desarrollado específicamente para el Lupus que actúa sobre los linfocitos B, abre un camino de esperanza para estos pacientes hasta ahora casi inermes y entregados a una terapia sintomática poco eficaz y cargada de secundarismos, son los nuevos héroes de estas historias anónimas.
El problema como siempre, está en el desarrollo de una línea de tratamientos y su coste en tiempo, en esfuerzo y en dinero. Las enfermedades poco prevalentes arrastran este sambenito debido a que la investigación recae en particulares que buscan compensar su esfuerzo con una rentabilidad y por tanto centran sus esfuerzos en otras patologías, lo cual puede parecer injusto para esos colectivos pero es perfectamente lógico. Cabria esperar de las entidades públicas ese esfuerzo añadido, ya sean nacionales o supranacionales. Muchas veces son personas como María con un pie en cada uno de los mundos, el de los enfermos y el de los investigadores, enfermos o familiares los que dedican su vida a ayudar a gente como ellos a falta de iniciativas institucionales y las que activan mecanismos de financiación colectiva.
Aunque el Lupus es una enfermedad especifica, las enfermedades autoinmunes tienen una etiología, cursan con una sintomatología y posiblemente respondan a unos tratamientos semejantes lo que quizá permita abrir una puerta de esperanza para todos los afectados con estos nuevos fármacos.
0 comentarios - 202622sep
30 billones de células
Navegando en este proceloso mar que es la actualidad y la ciencia podemos ver esta reseña muy atractiva por todo lo que supone como hallazgo científico y por la lección que puede extraerse en los aspectos humanos.
Un reciente estudio ha corregido el cálculo previo del número de células que constituye el ser humano. Un grupo investigador ha desarrollado un trabajo para saber el número de células que compone un organismo humano tipo, de unos 70 kg de peso y 170 cm de estatura.
La conclusión, más intelectual que práctica es que estamos compuestos de unos 30 billones de células.
Una cifra espectacular, mucho mayor que otras cifras de la humanidad, si la comparamos por ejemplo con la población mundial actual de seres humanos que es de unos 8.315.293.479habitantes, la supera con creces. Más aún, si comparamos el número con la población total de seres humanos que hemos vivido en la Tierra hasta la fecha, que sería de unos 100 mil millones, (de los cuales alrededor del 8% seguimos en él,) el número de células seguiría siendo mucho mayor pese a que el crecimiento de la población ha sido impresionante en el último siglo, debido a los cambios en la formas de vida, la reducción de las grandes pandemias y un cierto control de los grandes conflictos bélicos.
De los alrededos de 5 millones de habitantes de la Tierra sobre el año 8000 a C hasta ahora hemos vivido un crecimiento increible, a este paso no cabremos en la Tierra y desde luego en el cielo tendran que tener unas instalaciones enormes con buena señalización para acogernos el dia del Juicio Final.
Siguiendo el estudio, de todas las celulas del cuerpo, el 80% son globulos rojos y el 5% plaquetas. Por número, las celulas sanguíneas constituyen una gran mayoria muy eficientes pero con poco margen de autonomia, son una especie de clones generados por celulas madre, sin domicilio fijo, nómadas permanentes por el sistema circulatorio.
Por el contrario, las celulas musculares constituyen el 0,001% y los adipocitos del tejido graso constituyen el 0,2% del total, una proporción ridicula si se comparan con los hematíes que tienen una gran mayoria en este Parlamento. Sin embargo, si revisamos el peso de cada una de estas categorias y su participación en el total, encontramos que de los 70 kg de un humano tipo, 47 corresponden a las celulas, siendo el resto líquidos extracelulares, 25% del total y 7% de material solido (principalmente calcio de los huesos). Mas aun, un 75% del peso de esas celulas corresponde a dos categorias, las celulas musculares y de la grasa, que aunque son muchas menos atesoran la mayor parte de la masa, incluso 2 kilos de bacterias, especialmente en el intestino.
De nuevo, lo pequeño y lo grande, las ciencias y las letras, el pasado y el presente, se encuentran en la actualidad y nos demuestran lo complejo y a la vez simple que quizá es todo.
Una enorme mayoría de las células apenas tiene peso en la configuración del ser humano mientras que una minoría supone la mayor parte de su peso. Las celulas de la sangre son imprescindibles, pero son reemplazables por otras, ya que su vida es efímera, mientras que las celulas musculares y grasas abarcan casi todos los recursos y su peso y su vida es mucho mayor.
Qué decir de las neuronas, unos 100 mil millones, (semejante al número de habitantes que ha tenido la Tierra, aunque, solo la mitad del número de las estrellas del universo conocido o estimado, unos 200 mil millones.
Los números sustentan las afirmaciones científicas y también las decisiones políticas o económicas, cuantos mas números se empleen, más sólido parece el argumento y, por tanto, le atribuimos mayor credibilidad.
En ciencia, y en medicina en particular, los numeros, las cifras, los valores, han adquirido una categoria casi mágica, 5 es normal y 4,99 es patológico. La atribución de valor en si mismo convierte a esos numeros en una especie de definicion de la perfección, esto es, los números parecen definir perfectamente las cosas, como si hubiera una ecuacion detrás de cada afirmación. Esta seducción de los números y sus atributos puede hacernos perder muchas de las cualidades, de los otros detalles, de los aspectos no fácilmente cuantificables y obviarlos en una revisión o en una definición. De hecho, como vemos en estas revisiones no siempre un número mayor supone un peso mayor, ni un peso mayor un mayor poder o capacidad.
La realidad es que los 30 billones de celulas son de una misma estirpe y funcionan de una forma razonablemente coordinada por la preservación del conjunto, y en gran medida, de cada uno de los elementos (si bien, no conocemos que cada célula tenga conciencia de sí misma y cuando un grupo se intenta imponer al sistema, o se aniquila por los mecanismos de regulación inmune, o acaba con el ser humano).
En el dolor encontramos aspectos de estas afirmación por la dificultad en la cuantificación de lo subjetivo, la tranversalidad del sufrimiento, que afecta a muchas esferas de la vida, algunas vinculadas a los deseos, las emociones o la discapacidad. Los números son importantes pero no lo único y a veces la pena, la alegría o el dolor necesitan las palabras para definir en detalle las cosas o la patologia.
Pocas células sujetan el cuerpo y muchísimas aportan un minúsculo átomo de esfuerzo en la tarea de la vida, con muy poco protagonismo individual.
Con este ejemplo, ¿no sería posible encontrar puntos de acuerdo en otros ámbitos de la vida?
0 comentarios - 202629jun
Dolor e ictus
El termino Ictus o accidente vascular cerebral, se refiere a una serie de trastornos derivados de la alteración de la circulación en el cerebro, cerebelo, tronco cerebral u otras estructuras encefálicas. La etimología del término proviene del latín y significa golpe e indica el súbito inicio del cuadro clínico.
Este cuadro se caracteriza por pérdida progresiva de capacidad de los tejidos afectados, dando perdida de sensibilidad, de movilidad y en, algunos casos, alteraciones de conciencia o de la función de otros tejidos y u órganos.
Afecta predominantemente a personas mayores de 65 años con una prevalencia por encima del 3%, con más de 200 casos nuevos anuales por cada 100.000 hab. Siendo la tercera causa de muerte en nuestro país.
El conocimiento de las causas y la puesta en marcha del "Código Ictus", un programa especifico de atención precoz a estos cuadros, ha reducido significativamente su severidad y mortalidad, aunque algunas de sus secuelas como el dolor persisten y requieren un tratamiento especifico de por vida.
El dolor derivado del ictus es relativamente frecuente, supone un deterioro cognitivo aumentado y una mayor dependencia funcional. De hecho, uno de cada diez pacientes con ictus leve desarrolla un cuadro de dolor. El dolor central es el cuadro más característico, apareciendo en aproximadamente una cuarta parte de los casos, aunque no el único, el hombro doloroso, en el miembro superior afecto es el otro cuadro relativamente frecuente.
El hombro doloroso aparece en con mucha frecuencia durante el primer año post-ictus lo que lo convierte en un problema de primer nivel, cursa con una gran limitación funcional, rigidez, incluso espasticidad y enorme limitación. Hace necesaria la actuación precoz, precisa seguimiento continuo, medidas de soporte como cabestrillos y tratamiento analgésico antiinflamatorio. El soporte durante las primeras semanas, en el periodo de flacidez evita la subluxación y puede ayudar a disminuir el dolor derivado de la misma aunque no lo previene por completo.
En este sentido los AINES y el paracetamol, el baclofeno o la toxina botulínica han demostrado mayor eficacia analgésica que las infiltraciones con esteroides articulares. En todo caso se hace necesaria una movilización precoz y continua para minimizar la secuela de rigidez, el empleo de terapias funcionales, estimulación eléctrica, ultrasonidos o vendajes dependerá de la experiencia de cada grupo terapéutico pues de momento no existe evidencia que decante por uno u otro tratamiento.
El dolor central es un cuadro muy complejo de dolor neuropático caracterizado por alodinia e hiperalgesia en un amplio territorio afectado, quemante o lancinante aumenta con el tacto, con los movimientos incluso con el agua afectando a un 2-10% de los pacientes.
El 80% de las lesiones isquémicas se producen en territorio de las arterias carotideas, las alteraciones en las arterias talamoestriadas y cerebelosas postero-inferiores que irrigan tálamo y tronco cerebral inferior, se relacionan con el desarrollo de dolor central tras ictus. La forma de presentarse el dolor con disestesias y alteración a la sensibilidad térmica, apunta a una afectación de las vías espinotalamicas.
El diagnostico se sustenta en el antecedente y puede relacionarse con algunos antecedentes como diabetes, dislipemias y tratamiento con estatinas, trastornos del ritmo cardiaco, depresión o tabaquismo y en todo caso se asocio con un incremento significativo de la discapacidad tras el ictus. El cuadro suele debutar en pacientes sin antecedente de dolor crónico diagnosticado aunque no se considerar la preexistencia de dolor crónico como un factor de protección para desarrollar el cuadro de dolor central.
La presentación puede afectar de forma localizada o extensa, con crisis paroxísticas o continuas de dolor quemante palpitante, opresivo, con escozor, picazón, tirantez o calambres que a veces afectan a todo un hemicuerpo o también dolor visceral, en suma un autentico compendio de síntomas en toda la economía.
La respuesta de estos cuadros de dolor es muy escasa a opioides mejorando con amitriptilina, un viejo roquero en el tratamiento en el dolor neuropático, y algunos antiepilépticos como lamotrigina y, gabapentina o pregabalina, aunque la respuesta no es todo lo buena que seria deseable. Otras medidas como ciclos de anestésicos locales intravenosos, cannabinoides, clonidina, ketamina, estimulación eléctrica, acupuntura, baclofeno y ziconotide intratecales se han empleado con resultado desgraciadamente discreto.
La secuela de discapacidad afecta también a la esfera psicológica haciendo necesaria una actuación específica sobre este ámbito concreto del paciente, sin descuidar la prevención de nuevos episodios vasculares pues los factores de riesgo persiste.
Encontramos en estos casos un cuadro muy difícil de tratar por lo complejo del cuadro y por lo aun más complejo de los pacientes, añosos multipatológicos y polimedicados. Requiere una evaluación y seguimiento multidisciplinar, nunca más justificada, y en muchos casos con secuelas irreversibles. La prevención y el tratamiento precoz son sin duda la mejor alternativa terapéutica.
- 202627may
Paleontología del dolor
Tras una visita a los yacimientos arqueológicos de Atapuerca en la provincia de Burgos quedamos profundamente impresionados. Es una instalación fascinante para los arqueólogos, paleontólogos, antropólogos y todos los que tengan una cierta curiosidad científica o cultural.
En este escenario natural, comparable por su trascendencia, a las pirámides de Egipto, la Muralla China, el Muro de las lamentaciones y la explanada de las Mezquitas o la Acrópolis; asistimos a los restos de la vida y cultura de muchos de los primeros seres humanos. Acompañados y orientados por un guía recorrimos la Sima de los Huesos, la Gran Dolina y el Centro de procesamiento de los restos que se han venido encontrando desde su hallazgo en 1976 hasta la actualidad.
Aunque existen testimonios de restos desde el siglo XIX, quiso el azar y la explotación minera que se perforara una montaña para facilitar el tránsito del ferrocarril y que quedara al descubierto el yacimiento. Quiso el azar y también la curiosidad de un ingeniero de minas, Trinidad de Torres y la experiencia de un profesor de antropología, Emiliano Aguirre que se vislumbrara el hallazgo.
El camino de unos cientos de metros nos permitió recorrer miles de años de evolución y civilización, parando en las estaciones básicas de la supervivencia, la búsqueda de cobijo, sustento y trascendencia.
Vistos estos parientes lejanos y reflexionando sobre sus vidas pudimos ver la elección de sus refugios, la elaboración de herramientas, la búsqueda y dominio del fuego, el uso de la pintura o las armas de caza, en suma, vimos su forma de vida y casi pudimos sentir sus anhelos cotidianos.
Pero eso no fue todo, pudimos ver algunos vestigios extraordinarios de como, hace mas de 300.000 años algunos miembros de la comunidad sufrieron un defecto en el cráneo, una craneosinostosis, signos inequívocos de alteraciones en el desarrollo que les hubieran abocado a la muerte y cómo pudieron sobrevivir durante años gracias a los cuidados de otros miembros de la "tribu".
Más aún, nos mostraron como otros restos de un cráneo tenían las secuelas de fragmentaciones dentales, con afloramiento de la dentina y vestigios de abscesos que, cronificados, debieron producir, dolor intenso y continuo, e incapacidad funcional para masticar y alimentarse. Pese a esas lesiones, en un mundo primitivo, sin antibióticos ni picadoras de alimentos, sobrevivieron largo tiempo probablemente por recibir apoyo y atención continua. Es decir, estos seres primitivos, cavernícolas, desarrollaron, no sólo una forma de vida sino un sistema de relación social en la que había cabida para la asistencia a enfermos, que mejoró su calidad de vida y aumentó su supervivencia. No conocemos en detalle la personalidad de ese Dr. Antecesor pero si hemos visto la huella de su tratamiento específico y eficaz.
Viendo estas instalaciones se renueva nuestra ilusión y fe en los seres humanos, aquellos y nosotros compartimos herramientas, enfermedades, miedos y afanes; y buscamos, no solo nuestra propia supervivencia sino la de toda la especie.
El dolor no es un invento de la civilización occidental, nos viene acompañando desde que se inició nuestra andadura como especie y nosotros tampoco hemos inventado las primeras medidas terapéuticas aunque las podemos haber sofisticado y generalizado a una gran parte de la población.
Quizá dentro de un millón de años otros humanos encuentren vestigios de nuestra civilización e interpreten que en este siglo XXI los seres humanos se respetaban entre si y trataban de aliviarse el dolor unos a otros.
Unas palabras finales de reconocimiento y gratitud a los héroes de la ciencia actual, muchos conocidos como Arsuaga, Carbonell o Bermudez de Castro, otros anónimos, como nuestro guía en las excavaciones, pero todos entregados a la causa de enseñarnos nuestro pasado, darnos la explicación de nuestros orígenes y ayudándonos a encontrar nuestro futuro.
0 comentarios - 202613abr
Ecografía y dolor
Esta semana he acudido a un curso de ecografía en clínica del dolor de mi amigo, Mario Fajardo, en él nos han deleitado con su capacidad docente varios compañeros, señalando la utilidad, el enorme potencial de la ecografía como herramienta complementaria en el diagnóstico, y sobre todo en el tratamiento del dolor.
La ecografía es un sistema de visualización de las estructuras internas del organismo mediante la reflexión y refracción de haces de ultrasonidos emitidos por una sonda dotada de cristales con propiedades piezo-eléctricas que transforman electricidad en ondas ultrasónicas, que se emiten hacia el objeto estudiado.
Los ultrasonidos no se transmiten por el aire, por ello precisan una interfase líquida entre la sonda y el cuerpo en estudio, no atraviesan estructuras sólidas como huesos y exploran el cuerpo enviando y recogiendo los ecos en un mismo plano, como si introdujéramos una hoja de Samurái en un cuerpo y miráramos el aspecto del corte o la imagen al cortar un embutido.
La ventaja es su inocuidad, su gran capacidad de adaptación a estructuras anatómicas, permitiendo su revisión desde delante, detrás, un lado, etc. El inconveniente es que una pequeña inclinación sobre el plano del objeto puede cambiar la imagen, y la diferente capacidad de reflejar los ultrasonidos de las estructuras orgánicas según el ángulo de incidencia.
Todo esto hace la curva de aprendizaje algo más compleja que con la radioscopia tradicional empleada para ayudarnos a realizar los bloqueos analgésicos en la Unidad del Dolor. En todos los casos es preciso un conocimiento anatómico completo del área explorada con la adaptación correspondiente al método de exploración.
En la radioscopia, nos basamos sobre todo en los relieves óseos y las sombras y relaciones con estructuras radiotransparentes lo que limita su utilidad en patologías de partes blandas. La ecografía es especialmente eficaz en partes blandas, permite delimitar estructuras, sus límites y sus diferentes texturas, grasa, músculo, fascia, o con el Doppler las estructuras vasculares y su flujo.
Los nuevos ecógrafos aportan mayor resolución a las imágenes haciendo fácil distinguir, músculos, nervios, tendones y seguir sus trayectos completos lo que permite, a veces el diagnóstico en estructuras distales siguiéndolas en sentido ascendente hasta su origen (por ejemplo, en amputaciones, quemados, etc.).
A la hora de evaluar o actuar sobre las estructuras internas, la medicina ha ido sofisticando la manera de localizarla. La semiología tradicional, nos permitía localizar estructuras internas mediante referencias externas, los rayos X revolucionaron el diagnóstico y siguen siendo esenciales en nuestra práctica diaria. Las radiografías se siguen empleando como primer escalón diagnóstico de imagen, sin embargo, la radiación tiene un riesgo en la generación de efectos secundarios, radiodermitis, cataratas o la mutagenicidad que conlleva aconseja reducir al máximo su uso, o reemplazarlo por otros métodos.
Los rayos X siguen teniendo un papel esencial y en estructuras óseas como el cráneo, de momento son irreemplazables en muchos casos, pero la ecografía ya no es el futuro, es el presente, por su versatilidad, facilidad de manejo y su nulo riesgo de daño sobre pacientes o terapeutas, lo que permite aplicar tratamientos en espacios de asistencia normales y no solo en salas plomadas especiales y realizarlos a cualquier terapeuta sin necesidad de formación en protección radiológica, el mayor coste de un ecógrafo se compensa por la nula necesidad de medidas de barrera para pacientes, terapeutas o salas de tratamiento.
La ecografía permite realizar casi todos los procedimientos que ya realizábamos con radioscopia, pero permite además, abordajes como los bloqueos interfasciales, siguiendo las fascias de músculos como el serrato, o el transverso y generar un efecto que recorre los compartimentos faciales de varios grupos musculares y ampliar la zona de acción más allá del sitio de punción, con áreas de distribución distintas de las metámeras tradicionales empleadas en la justificación de los bloqueos nerviosos.
Las nuevas respuestas a las necesidades de los tratamientos en el campo del dolor, sin duda son imprescindibles en nuestra practica actual, la ecografía no es un capricho tecnológico sino una herramienta imprescindible, estas nuevas respuestas, permiten plantear las nuevas preguntas, ¿cómo mejorar la calidad de la Imagen, la visualización de la aguja?, desarrollo de contrastes específicos o la descripción de nuevas vías de abordaje para tratamientos innovadores basados en los abordajes interfasciales.
0 comentarios
Sobre este blog
Un blog de dolor, anestesia y reanimacion desde un punto de vista clinico y sanitario pero tambien social y cultural
Archivo del blog
2.026
- 2.025
- 2.024
- 2.023
- 2.022
- 2.021
- 2.020
- 2.019
- 2.018
- 2.017
- 2.016
Colaboraciones
La finalidad de este blog es proporcionar información de salud que, en ningún caso sustituye la consulta con su médico. Este blog está sujeto a moderación, de manera que se excluyen de él los comentarios ofensivos, publicitarios, o que no se consideren oportunos en relación con el tema que trata cada uno de los artículos.
Quirónsalud no se hace responsable de los contenidos, opiniones e imágenes que aparezcan en los "blogs". En cualquier caso, si Quirónsalud es informado de que existe cualquier contenido inapropiado o ilícito, procederá a su eliminación de forma inmediata.
Los textos, artículos y contenidos de este BLOG están sujetos y protegidos por derechos de propiedad intelectual e industrial, disponiendo Quirónsalud de los permisos necesarios para la utilización de las imágenes, fotografías, textos, diseños, animaciones y demás contenido o elementos del blog. El acceso y utilización de este Blog no confiere al Visitante ningún tipo de licencia o derecho de uso o explotación alguno, por lo que el uso, reproducción, distribución, comunicación pública, transformación o cualquier otra actividad similar o análoga, queda totalmente prohibida salvo que medie expresa autorización por escrito de Quirónsalud.
Quirónsalud se reserva la facultad de retirar o suspender temporal o definitivamente, en cualquier momento y sin necesidad de aviso previo, el acceso al Blog y/o a los contenidos del mismo a aquellos Visitantes, internautas o usuarios de internet que incumplan lo establecido en el presente Aviso, todo ello sin perjuicio del ejercicio de las acciones contra los mismos que procedan conforme a la Ley y al Derecho.
© 2026 Quirónsalud - Todos los derechos reservados
