Quirónsalud
Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.
- 202427nov
Lex artis y dolor
La ciencia y la medicina en particular han progresado en los últimos cien años más que en toda la historia anterior de la humanidad. Los avances en el conocimiento de la anatomía, la fisiología, la farmacología han permitido la curación de enfermedades antes fatales y la mejoría general de todo el conjunto de la salud. Sin duda nos encontramos en el mejor momento de la historia para estar enfermo (siempre en el mundo civilizado).
Este progreso ha desarrollado tratamientos super-especializados y medidas terapéuticas excepcionales, cada vez más sofisticadas.
Igualmente, las relaciones entre enfermos-pacientes y médicos-terapeutas han sufrido una modificación. Aunque siguen basándose en la mutua confianza, la mayor complejidad de nuestro entramado social y profesional, y el desarrollo de las organizaciones sociales, ha hecho necesaria una normalización de las relaciones, es decir, un "marco normativo" para dilucidar situaciones de conflicto de puntos de vista u opiniones.
Si el Rey Salomón ostentaba todos los poderes, ejecutivo, legislativo y como no judicial, para decidir a quién otorgaba la criatura de la historia, también tenía el poder de castigar a la impostora.
En nuestra sociedad actual, está establecida la SEPARACIóN DE PODERES para evitar desviaciones o abusos que se dieron en otras épocas.
El marco jurídico de relación entre profesionales y pacientes ha ido cambiando y de basarse en el principio de beneficencia, que otorgaba todo el protagonismo y responsabilidad al médico como garante de la salud y fuente de sabiduría ha pasado con el principio de autonomía a manos del paciente que puede y debe decidir que tratamiento le parece más conveniente.
Naturalmente, la confianza sigue siendo esencial, pero también lo es el conocimiento, no solo del médico sino de los pacientes que deben tener una orientación suficiente, un menú sobre el que poder decidir (incluyendo, afortunadamente, un amplio abanico de terapeutas que permita elegir aquel con el que mejor nos entendamos, o nos parezca mejor formado).
La información al paciente es esencial y en nuestro ordenamiento jurídico las circunstancias que resultan punibles hacia los terapeutas, sobre todo tienen que ver, con una inadecuada información de los tratamientos y sus efectos, de los procedimientos, o sus consecuencias inmediatas o a largo plazo. El consentimiento expreso es conveniente en muchos casos e imprescindible en aquellos intervencionismos que puedan acarrear consecuencias adversas (uso de medicamentos con riesgo de adicción, con alteraciones de la conciencia o la capacidad, con usos adecuados a las recomendaciones científicas y dentro de la ficha técnica del fabricante, o intervencionismos terapéuticos con riesgo de daño o secuela orgánica o funcional).
Nuevamente la historia clínica es el instrumento de registro esencial y el garante de la adecuación entre las previsiones y su información y las consecuencias, en ella deben figurar los datos del paciente, de su patología y de los tratamientos y resultados. La historia es un instrumento de registro de salud, pero también un instrumento jurídico y por tanto interpretable para resolver litigios en caso de diferencias entre los actores del proceso terapéutico.
Como médicos rigor en el diagnóstico y tratamiento, en la información y en el registro de los datos. Como pacientes diligencia al facilitar los datos clínicos, atención a las instrucciones y a las alternativas que se nos propongan y exigencia de los profesionales de una formación e información actualizada y comprensible.
Por último, de los legisladores y jueces, cabría esperar una formación adecuada, buscando asesoría en los aspectos técnicos de profesionales y personas con experiencia, sería deseable una mayor formación de los médicos en los aspectos legales, pero también una mayor formación de los jueces en los aspectos de la atención a la salud.
- 202430sep
Gota, una enfermedad imperial
La gota es una enfermedad relativamente conocida por la población general por la afectación de personajes celebres de la historia universal. Muchos reyes y nobles padecieron una enfermedad producida por alteraciones metabólicas y excesos o dietéticos.
En efecto, la gota es una enfermedad producida por la acumulación de un exceso de cristales de urato monosódico derivados del ácido úrico, un metabolito de la degradación de las proteínas en diversas estructuras empezando en la sangre, dando una hiperuricemia (valores por encima de 7,1 se consideran patológicos) y un incremento de la uricosuria. La persistencia de los valores elevados hace que comience a concentrarse en los cartílagos articulares en forma de pequeños cristales dando lugar a un cuadro de dolor e inflamación muy intenso que puede afectar a todas las articulaciones, pero que suele tener preferencia por la articulación metatarso-falángica del primer dedo del pie. Este cuadro fue bautizado como podagra (pons-pie, agron-sorpresa: por la rapidez de presentación) y ha sido la maldición de algunas extirpes reales.
La podagra cursa con una gran inflamación, calor y dolor con cualquier moviendo por pequeño que sea y con el más mínimo contacto. Si bien suele traducir niveles altos de ácido úrico, en algunos casos, se presenta de forma precoz con una mínima modificación de los valores normales, actuando casi como una alarma de movimiento ante la desviación de la dieta.
Durante siglos el tratamiento, consistió en sangrías, baños, reposo, elevación de la extremidad y todo tipo de rezos y ensalmos. Carlos I de España o Enrique VIII son buenos ejemplos, a uno le hacía perder la cabeza, el otro prefirió que la perdieran sus mujeres por él. Sea como fuere ambos compartían su afición a las carnes, especialmente de caza ricas en purinas. (aunque vísceras, mariscos y pescados azules pueden ser fuente de acido úrico también).
La aparición de la colchicina, que controla los brotes, y del alopurinol que regula los niveles en sangre, ha cambiado la historia permitiendo un control adecuado de los síntomas, pero lo que más ha cambiado su manejo, ha sido el conocimiento de la etiología, la predisposición genética y la relación con la dieta, permitiendo, con un simple cambio de hábitos casi hacer desaparecer los cuadros agudos. Desde aquí, y en nuestra práctica profesional no nos cansamos de insistir en que lo más importante para recuperar y preservar la salud son los hábitos de vida, y que los tratamientos médicos o quirúrgicos son medidas complementarias de rescate cuando falla lo anterior. En las prescripciones en primer lugar deben ir estas recomendaciones y, después los medicamentos que son imprescindibles pero insuficientes en un tratamiento a largo plazo.
Cabe decir que hoy en día ha dejado de ser enfermedad de ricos por la globalización de la alimentación sus fuentes y sus productos, lo que ha democratizado el acceso a comidas o proteínas, también ha democratizado las consecuencias de su uso o abuso, y muchos casos, solo pequeñas transgresiones generan síntomas.
La artritis gotosa, supone una afectación general y genera un cuadro de invalidez muy severa que en ocasiones precisa tratamiento intenso con antiinflamatorios, corticoides o la nueva línea de tratamientos con Febuxostat o Pegloticasa que auguran una expectativa más rápida y eficaz en el manejo de los cuadros agudos. Por último, los bloqueos articulares o segmentarios pueden ser una última herramienta, si falla lo anterior aunque no son la mejor solución a largo plazo.
0 comentarios - 202420jun
Educación analgésica
Recientemente acudí a una reunión nacional de expertos en dolor. En ella expertos de toda España compartieron su experiencia sobre dolor con el conjunto de los asistentes. Uno de los temas que se plantearon fue la conveniencia de formar a los pacientes sobre su patología. Me alegro de que esta idea que comenzamos hace años a defender unos pocos se vaya generalizando entre los profesionales.
La educación es un valor esencial de la sociedad, sustrato necesario sobre el que puede crecer la ciencia, el arte o la política. Constituye uno de los pilares de la civilización y la cultura y, junto con la sanidad, son los elementos de lo que entendemos que distingue a nuestra sociedad de otras con menos conciencia social o desarrollo. El progreso cultural de las civilizaciones históricas ha ido paralelo al crecimiento de grandes escuelas, academias, universidades que han atesorado y difundido el saber conocido de cada época.
En plena vorágine política, todo el mundo habla de educación y sanidad defendiendo su idea de cada una, pero nadie dice que no haya que dar una dosis de cada una a todos los ciudadanos, entendemos que es algo sin discusión, otra cosa es quien lo patrocine o quien lo financie.
Por ello, nos congratula la cada vez mayor unanimidad de criterio en la necesidad de formación. Tradicionalmente reservada para los elegidos, minorías selectas por familia, recursos, tradición o selección natural, la sociedad de la información ha generalizado el acceso al conocimiento e internet lo ha democratizado más que quinientos años de Universidades o más de cuarenta de monarquía parlamentaria. Todo suma, desde luego, pero la fuerza de la nueva forma de comunicación ha cambiado nuestro concepto de educación y probablemente cambie también algunos otros patrones culturales o sociales.
La información sobre las enfermedades, sus síntomas, su curso, su tratamiento y secuelas ha sido reconocida como herramienta útil para facilitar a los pacientes, el seguimiento de su patología, el cumplimiento de las órdenes médicas. Y la solicitud de consejo o ayuda en caso de desviación en la evolución prevista de las enfermedades.
Más aún, el conocimiento de los mecanismos desencadenantes de las enfermedades y sus primeras manifestaciones permite, en muchos casos, evitar su desarrollo o minimizar su gravedad, la prevención es otra razón de peso para la educación de la población en general y de los pacientes en particular.
La información completa y comprensible, forma parte además, de la legislación vigente en España, en la que la autonomía del paciente prevalece sobre el principio de beneficencia que reguló las relaciones entre terapeutas y afectados en épocas anteriores no es el médico quien decide su tratamiento sino el paciente, pero bien "educado".
De otro lado, una tercera justificación de la educación está en los aspectos psicológicos y sociales de las enfermedades crónicas, vienen siendo un segundo argumento para la adecuación de los pacientes y familiares a un tipo de patología sin curación que agota la paciencia y el ánimo de los que la sufren en sus carnes. El soporte de la las ciencias del pensamiento ha sido clave en todo este proceso, probablemente por estar más acabalgadas entre la fisiología y el humanismo que muchas otras ramas de la medicina.
Sin embargo, lo que la ciencia, especialmente la ciencia básica nos ha confirmado es que el dolor cuando se mantiene en el tiempo genera una respuesta de cronificación, de sensibilización central, inicialmente producida por mecanismos inflamatorios y circuitos sensitivos relacionados con esa percepción, pero con el tiempo, son los centros cerebrales relacionados con las emociones, con la interpretación cultural y social, con los miedos y las expectativas; y que esa fase podemos modificarla enseñando, explicando y educando a los afectados. Sí, la educación tiene muchas razones para considerarse analgésica, un co-analgésico tan potente que puede modificar la eficacia de muchos tratamientos.
La explicación, la aclaración tiene un efecto terapéutico que merece la pena utilizar y más en nuestro mundo multiconectado, las redes sociales, un blog o no importa el medio presencial o virtual si la información es adecuada y rigurosa. Esta es una de las muchas razones por la que acudimos y acudiremos a esta y a otras citas con la educación y con los pacientes.
Debemos compartir las respuestas, las certezas y también las dudas. Nuestra medicina es una ciencia humana y social, de humanos para humanos y las experiencias de profesionales y afectados son igualmente útiles en la búsqueda de alivio.
0 comentarios - 202422mar
COADYUVANTES
En el tratamiento del dolor hemos aprendido, con los años y la ciencia que muchos cuadros no responden a las medidas convencionales. De hecho, no dejamos de aprender, porque no dejan de surgir incógnitas que apenas se resuelven abren nuevas preguntas.
El impulso doloroso es un fenómeno electroquímico multimodal complejo, sometido a muchas interacciones a varios niveles. Un estimulo doloroso debe vencer el umbral de excitabilidad de los receptores, la resistencia a activarse, precisa una intensidad suficiente, como un timbre, no funciona hasta que no se presiona lo bastante.
En la zona de inicio del dolor, el área de estimulo o lesión, se suele generar un conjunto de reacciones humorales inflamatorias inespecíficas que liberan mediadores químicos, abren los vasos sanguíneos y activan a otros intermediarios, moléculas o células. El resultado es la "sopa inflamatoria" que facilita la generación de dolor y su transmisión a la siguiente estación, que suele ser la sustancia gris del ganglio de la raíz dorsal y el cordón posterior de la medula espinal. En ambos la neurona implicada en llevar el dolor, "dialoga" con otras neuronas con las que está en contacto y transmite el impulso reforzado o lo inhibe si esas otras neuronas le aconsejan o no seguir.
Este dialogo es lo que se llama modulación y se produce por un entramado de interneuronas y fibras descendentes que casi siempre mediante, sodio, potasio, noradrenalina y serotonina, aunque también con endorfinas, sustancia P, Glutamato producen un cambio en la transmisión favoreciéndola o inhibiéndola.
Esta es la razón por la que un dolor establecido, desarrollado y en proceso de transmisión, o un dolor originado en el sistema de transmisión no responda a analgésicos convencionales y necesite otros que más bien impiden el paso del impulso, otros que impidan su desarrollo.
Este es el fundamento de la acción de los llamados coadyuvantes, medicamentos no analgésicos en su acción teórica pero que alivian o ayudan a aliviar el dolor por esa acción desactivadora del sistema nervioso o activadora de los mecanismos relajantes
Este efecto que reduce la hiperactividad del sistema nervioso o que aumenta los niveles sanguíneos de mediadores químicos implicados en el control de los impulsos nerviosos lo producen los antidepresivos y los antiepilépticos, por eso son medicamentos de estas familias los que se emplean para este fin.
La amitriptilina y los antidepresivos de nueva generación inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina como venlafaxina o fluoxetina. La carbamacepina, la oxcarbamacepina o la eslicarbamacepina, que bloquean canales de sodio; topiramato interfiriendo GABA y receptores Kainato o AMPA; gabapentina o pregabalina que bloquean el receptor del GABA impidiendo su activación; todos ellos son herramientas decisivas en muchos dolores mixtos, como cervicalgias o lumbalgias, y son la base del tratamiento en neuralgias o neuropatías.
Casi todos los cuadros dolorosos tienen un componente neuropático más o menos intenso que los hace útiles en dolor nociceptivo, en dolor de músculos huesos articulaciones, casi todos los dolores neuropáticos tienen una parte inflamatoria localizada en la zona de nervio afectada. Por eso el diagnostico muchas veces es complejo, por eso el tratamiento también lo es, especialmente en cuadros persistentes.
(los componentes, emocionales, sociales, afectivos terminan de complicar las cosas convirtiéndolo en un autentico galimatías) hace falta conocimiento, mucha dedicación y paciencia por parte de todos (y algo de suerte) para conseguir un resultado
0 comentarios - 202412ene
Cefalea post-punción
Ocasionalmente se nos presenta en nuestro centro algún caso de cefalea post-punción epidural. Aunque es muy poco frecuente por nuestra forma de trabajar y por la experiencia que acumulamos, eso no quiere decir que no se nos pueda presentar.
La cefalea post-punción, es un cuadro de dolor de cabeza muy intenso opresivo, en cabeza y cuello, que se incrementa de forma exponencial al incorporarse el paciente, sentado o de pie, y que mejora hasta casi hacerse asintomático con el decúbito.
La fisiopatología del dolor se atribuye a la irritación o perforación durante la punción de la duramadre, dando lugar a una pérdida de presión hidrostática en la bolsa que rodea el sistema nervioso central.
Aunque la punción se produzca a nivel distal (sea cervical, torácico o lumbar el lugar de punción) la clínica, el dolor se presenta a nivel craneal o craneal y cervical, probablemente por la mayor área de contacto de las membranas meníngeas a nivel superior.
Este dolor de cabeza es mucho más frecuente e intenso usando agujas gruesas y en jóvenes que en mayores, de hecho, durante años la punción dural se relacionaba de forma sistemática a este tipo de cefalea cuando se producía en gente jóvenes, contraindicando la técnica en los mismos.
El análisis de estructura de la duramadre y sus fibras longitudinales, hizo pensar que las agujas biseladas cortaban las fibras dando cefalea y otras agujas no biseladas no la generarían.
Se introdujeron estas agujas "atraumáticas" y la incidencia de cefalea casi se redujo a cero confirmando clínicamente la sospecha, aunque los estudios anatomopatológicos con microscopia electrónica de los lugares de punción no evidencian una gran diferencia de unas a otras punciones. Parece que la causa hidrostática necesita una segunda causa que se puede relacionar con irritación de estructuras sensitivas centrales, como el ganglio esfeno-palatino.
El tratamiento tradicional ha recogido la perdida hidrostática como diana de su acción, aumentar la hidratación, añadir vasoconstrictores como cafeína y analgésicos como paracetamol, metamizol o AINES, corticoides, expansores de plasma y, por último, la realización de un "parche hemático" es decir, administrar una dosis de sangre en el espacio epidural para tratar de generar un efecto barrera en el lugar de la lesión dural.
El resultado suele ser favorable con todas estas medidas, la propia naturaleza de los pacientes seguro que es el principal factor de recuperación y el resto de las medidas parecer acelerar esa recuperación según los casos.
Recientemente se ha propuesto la realización de bloqueos del ganglio esfeno-palatino para abordar el problema. El abordaje vía lateral es invasivo y requiere un entrenamiento especifico mientras que un nuevo abordaje vía transnasal puede ser una prometedora solución (sobre todo si simplemente necesita una torunda de algodón impregnada en anestésico local en ambas fosas nasales, sería muy interesante, aunque aun es necesaria evidencia suficiente)
Sea como fuere, quiero hacer una última reflexión a este caso, solo no tienen complicaciones quienes no hacen nada. Todas las acciones de la vida tienen sus consecuencias y también los buenos actos realizados con profesionalidad y siguiendo los criterios de las sociedades científicas pueden seguirse de complicaciones.
No es deseable tener incidencias durante nuestro trabajo, aunque lo malo no es tener complicaciones, que como humanos que somos es inevitable, lo malo es no identificarlas y tratarlas precozmente o, peor, no reconocerlas para mantener una reputación intachable pero basada en una falsedad.
Somos humanos, con todas las cualidades de los humanos, las buenas y las malas, felicitémonos de las buenas y trabajemos para aprender a reducir las malas.
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