Quirónsalud
Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.
- 20258may
Ketamina
La Ketamina, vieja compañera de fatigas en el trabajo como anestesiólogo, es un agente farmacológico relacionado con la fenciclidina.
Exactamente, es una arilciclohexidina sintetizada por Cheng y Weston para su uso como anestésico en 1960. Tanto la fenciclidina como la Ketamina se emplearon para anestesia, aunque la fenciclidina se desechó para este uso por las complicaciones de tipo neurológico relacionadas con su utilización sistemática.
La Ketamina tiene una acción anestésica, produciendo lo que se denomina anestesia disociativa, el paciente mantiene una cierta capacidad de respuesta y reflejos protectores aunque permanece sumido en una especie de sueño vigil, que a dosis más altas acaba por generar también depresión respiratoria.
Tiene acción directa sobre el corazón disminuyendo la fuerza y frecuencia de contracción aunque su acción liberadora de catecolaminas contrarresta este efecto produciendo en suma un efecto activador del corazón, de aquí su elección en situaciones de shock o riesgo del mismo. Si añadimos su estabilidad en solución, su efecto broncodilatador y analgésico, y la posibilidad de utilización por vía oral, nasal, intramuscular e intravenosa encontramos que la Ketamina sería como sustancia única, casi el anestésico ideal.
Tiene también algunos inconvenientes, esa especie de sueño anestésico, suele ser vivido como desagradable, relatado como auténtica pesadilla, con sensaciones incontroladas y aparición de todo tipo de visiones. Las nauseas y la lenta recuperación, relegaron su uso a complemento en sedación y anestesia regional; y siempre asociado a benzodiacepinas como el diazepam o midazolam para evitar esas experiencias. Es un fármaco, por supuesto, de uso hospitalario exclusivamente, sujeto a control tanto en su uso como en su distribución.
De otro lado, la utilización fraudulenta como sustancia de abuso por ese poder alucinógeno y el comercio clandestino asociado al mismo vemos un panorama en el que de ser un excelente aliado de la medicina y la anestesia ha pasado a ser casi un peligro para la salud.
Sin embargo, la descripción de su acción sobre los receptores NMDA involucrados en la aparición y mantenimiento del dolor crónico, ha generado una nueva utilización por su capacidad de neuromodulación de la sensación dolorosa a dosis subanestésicas prácticamente libres de los efectos secundarios referidos. Esta segunda juventud permite abrigar una vida útil de esta sustancia durante mucho tiempo y una indicación actual mayor que como anestésico.
Pese a todo en los últimos tiempos la utilización de este medicamento se ha convertido en una carrera de obstáculos. Primero dejó de fabricarse en nuestro país, pasando a la consideración de medicamento extranjero, lo que supone una dificultad añadida para disponer de él (gracias a nuestro abnegado servicio de farmacia hospitalaria, hemos seguido pudiendo disponer de él en estos tiempos, consiguiéndolo importado de otros países). Sin embargo, últimamente se ha limitado aún más su acceso por "otros factores", rompiéndose la distribución y amenazando su disponibilidad aparentemente porque quería ser considerado sustancia de abuso y por tanto incluirlo en una lista de sustancias potencialmente peligrosas o francamente tóxicas.
Siendo como hemos comentado un excelente medicamento y existiendo un mecanismo de control que permite su seguimiento y uso correcto, parece excesivo, máxime cuando muchos otros medicamentos, venenos y sustancias de abuso se pueden conseguir de forma fácil en nuestro entorno.
Creo que se puede dar una oportunidad a esta sustancia, que por otra parte, siendo como es una mezcla entre dos isómeros, uno de ellos mucho más favorable que el otro, podríamos depurar y emplear solo el isómero favorable reduciendo considerablemente los efectos secundarios y por tanto minimizando el riesgo de su utilización.
Con la Ketamina, muchos aprendimos anestesia y sería una pena eliminar un recurso útil para el alivio del dolor crónico administrado en perfusión lenta intravenosa, por una mal entendida posibilidad de abuso y falta de seguridad.
- 202526mar
Síndrome facetario
El dolor lumbar afecta a un amplio porcentaje de la población. Se calcula que un 80% de la población sufre o sufrirá dolor lumbar en algún momento de su vida con la consiguiente incapacidad y demanda de atención.
El diagnóstico del dolor lumbar depende en primer lugar de la localización. Dolor en la región lumbar, en la zona de las últimas vertebras de la columna vertebral antes del hueso sacro. Sin embargo, hay muchas estructuras en la región lumbar que pueden generar dolor, no solo los huesos, el periostio, también los discos vertebrales, los músculos de los canales vertebrales, cuadrados, psoas transversos y oblicuos, raíces nerviosas y, por supuesto, las articulaciones vertebrales posteriores.
Las articulaciones facetarías constituyen una fuente de dolor lumbar habitual, la edad y los sobreesfuerzos pueden deteriorar las articulaciones que estabilizan en la parte posterior la columna vertebral. Probablemente el diseño de los vertebrados cuadrúpedos hace que las vértebras y su articulación desde cervical a dorsal y lumbar genere una carcasa sólida y flexible para la medula espinal y sus ramificaciones con muy escasas tensiones en cada uno de sus eslabones.
Sin embargo, la bipedestación genera una enorme presión sobre cada nivel en las articulaciones vertebrales y especialmente en los niveles más inferiores de la misma. Esto explica que una pequeña sobrecarga mantenida por posturas inadecuadas o movimientos mal realizados en la flexo-extensión vertebral puedan dañar las articulaciones facetarías y generar un dolor lumbar localizado bastante típico que llamamos dolor facetario.
Este dolor se localiza a punta de dedo, puede ser bilateral pero muchas veces es solo unilateral, se incrementa con la palpación y la flexión dorsal y mejora con la flexión ventral. El paciente tiene serias dificultades para levantarse o sentarse, pero puede moverse y caminar una vez incorporado. Puede descansar una vez tumbado, pero le cuesta cambiar de postura en la cama. Cuando se mantiene en el tiempo acaba extendiéndose por la contractura refleja a otros niveles y asociando afectación nerviosa e irradiación. Con las semanas y los meses el dolor puede afectar a gran parte de la espalda impidiendo la vida normal.
Si realizamos un buen diagnóstico clínico y confirmamos con una exploración, casi siempre podemos realizar un bloqueo facetario de prueba que nos serviría como conformación del diagnóstico y muchas veces como único tratamiento.
MRG es una paciente de 44 años, deportista, activa, aunque con un trabajo de oficina de varias horas al día en sedestación. Comenzó con un dolor lumbar localizado después de un pequeño esfuerzo al mover unos muebles en casa.
Acudió a su médico que aconsejo, antiinflamatorios y reposo. Después al no mejorar le aconsejaron usar indometacina en inyecciones durante diez días una cada día, obteniendo una mínima mejoría que desapareció al concluir.
Contactó con nosotros remitido para una segunda opinión y le explicamos nuestro punto de vista. Nos pidió una prueba de imagen para descartar otra patología y en ella apreciamos artrosis degenerativa en las articulaciones vertebrales lumbares L4-L5-S1 con predominio derecho, y protrusión discal leve a dichos niveles sin otros hallazgos.
Aconsejamos bloqueo facetario que realizamos bajo control radiológico con éxito. La paciente obtuvo un beneficio casi inmediato durante aproximadamente un mes.
La reaparición de la molestia nos orientó a repetir el bloqueo con radiofrecuencia con un éxito semejante pero mucho más prolongado en el tiempo. El bloqueo de la rama medial de la raíz dorsal que inerva la articulación suele generar un bloqueo duradero y casi completo.
Completamos el bloqueo con las recomendaciones habituales de higiene postural, vida activa, ergonomía y pérdida de peso.
La paciente se mantiene casi asintomática desde hace un año, ya sabe que no está curada, que no se ha convertido en otra persona con el bloqueo y que depende de su estilo de vida que no reaparezcan los síntomas. Nuestra labor consiste en darle el empujón necesario para el coche sin batería arranque, pero recargar la batería primero y evitar que se descargue, después, depende fundamentalmente de ella.
0 comentarios - 202524feb
Cuidados y paliativos: necesidad social
El enorme avance de la medicina en las ultimas décadas ha venido acompañado de un aumento considerable de la esperanza de vida que, en nuestro país, es de las mas altas del mundo.
Esto se debe a múltiples factores, que se relacionan con la alimentación y los hábitos de vida. La drástica reducción de la mortalidad por infecciones debido al desarrollo de antibióticos más potentes y selectivos y al conocimiento de la forma de transmisión y desarrollo de estas enfermedades ha minimizado su impacto sobre la mortalidad general.
La mejoría de la medicina, del diagnóstico y tratamiento, de la asistencia inmediata en otras enfermedades agudas y sus complicaciones, aumentando la prevalencia de patologías crónicas o degenerativas y, con ella, la posibilidad de una muerte diferida en el tiempo y una pérdida progresiva de la salud.
La optimización de la cirugía, tanto reparadora, como reconstructiva, fisiológica o protésica ha abierto la expectativa de una reparación o reemplazo de articulaciones, vísceras, conductos y miembros de todos los tipos.
Para acabar, la genética, y la epigenética señalan el futuro de la nueva medicina basada en una auto-regeneración tutelada mediante células o tejidos pro-embrionarios que se podrán elaborar de una forma casi personalizada.
Así pues, tenemos más conocimientos, mas herramientas y más eficientes.
Pese a estos avances, el crecimiento de la patología degenerativa y oncológica debida a la mayor esperanza de vida aboca a muchos pacientes a buscar cuidados complementarios a su salud, asistencia a domicilio y ayuda en el día a día.
Las demencias y el Alzheimer en particular, como elemento de referencia, hacen necesario contemplar los "Cuidados Paliativos" como alternativa prioritaria de tratamiento y convierte al DOLOR en uno de los principales objetivos terapéuticos para muchos pacientes.
Nuestra medicina científica, casi infalible, ha llevado a la población a una especie de delirio de inmortalidad y ha arrastrado a los profesionales a la medicina curativa como única alternativa olvidando el trato humano, el alivio del sufrimiento y la mejora de la calidad de vida que también forma parte de nuestra responsabilidad médica.
Los Cuidados Paliativos pretenden remedar este error con un trato correcto a pacientes y familiares y la promoción entre los profesionales de otra forma de ejercer la medicina que evite, no solo el dolor y el sufrimiento de enfermos y familiares, sino también la incapacidad o la soledad de muchos seres abandonados a su suerte por ser más longevos de los previsto.
No decimos que los ancianos y los pacientes crónicos no puedan también tener enfermedades agudas y necesiten, en esa circunstancia, el mismo tipo de cuidados curativos que el resto de la población, lo que sucede es que, habitualmente, necesitan una atención a mitad de camino entre la salud y el bienestar, sanitaria y social.
Se debe potenciar una formación adecuada de los profesionales que evite la frustración de los terapeutas por no conseguir la curación de las patologías crónicas o terminales.
Por último, debemos, entre todos, alcanzar una renovada conciencia social que potencie el auto-cuidado pero que apoye con una estructura adecuada de atención socio-sanitaria a esta cada vez más grande legión de pacientes mayores y dependientes.
- 202514ene
Hermano mono: reflexiones sobre la experimentación con animales
En los últimos tiempos, la sucesión de noticias y nuestra propia práctica profesional y docente nos han llevado a las siguientes reflexiones.
De un lado, en la Universidad, hablando a los alumnos de dolor, de la manera en la que lo estudiamos, cómo los investigadores se afanan analizando cada uno de los caminos, de los receptores, de las moléculas implicadas. Las diferentes herramientas metodológicas y los modelos estandarizados de investigación.
En este escenario surgen los modelos de dolor animal, explicamos el comportamiento animal y los modelos de dolor experimental, la placa caliente, el pinzamiento de la cola, estimulación cerebral, los modelos de ligadura del nervio ciático o el modelo de dolor neuropático con formalina.
En todos ellos algún inocente ser vivo es sometido a diferentes situaciones forzadas de nocicepción, valorándose su respuesta, las sustancias que segrega y que se involucran en la explicación ultraestructural y, por último, un análisis detallado de fragmentos amplios de sus tejidos en preparaciones depuradas de todos los componentes implicados, más o menos marcados por colorantes luminiscentes cuantificables por su actividad.
Así evoluciona la ciencia, una especie animal impone a otra su voluntad y aprovecha de ella toda o parte de su energía vital. Somos un tipo de depredador sofisticado y la energía no solo la extraemos desde el estómago y sus jugos, sino que, nuestros ávidos cerebros piden más alimento intelectual y las digestiones son más encefálicas que digestivas.
A estas noticias se han venido añadiendo otras sobre amnistía definitiva de los chimpancés en estudios médicos en Norteamérica, y la reutilización de los animales de experimentación en procesos de investigación, así como la más que estricta normativa de manipulación y salud y bienestar animal:
(http://www.elmundo.es/ciencia/2015/11/19/564de97322601d48658b462d.html
,http://elpais.com/elpais/2015/11/30/ciencia/1448899340_682841.html
).Siendo como somos la especie dominante y, que sepamos la única, no solo con conciencia de sí misma, sino con inteligencia suficiente para gobernar el mundo y su destino, modificar el curso de la naturaleza (no siempre en sentido favorable) y superar nuestros propias limitaciones, parece razonable pedirnos ese esfuerzo de solidaridad con otras especies que conviven con nosotros en el mismo hábitat y que comporten no solo nutrientes sino muchos mecanismos de funcionamiento biológico y quizá intelectual.
La normativa ética que se va imponiendo en nuestra ciencia ha reducido, drásticamente, la necesidad de animales de experimentación y de su abnegada contribución a la ciencia.
La vida de estos otros trabajadores de los laboratorios ha mejorado ostensiblemente en los últimos años, respetándose condiciones de estabulación, alimentación, manipulación y sacrificio. Siguen realizándose experimentos, pero se evitan aquellos que son innecesarios, se reducen a un número imprescindible y se aplican condiciones de dignidad.
Reflexionando sobre su vida y la manera en que experimentan el dolor, si podemos llamar a esto dolor o solo es nocicepción, si esa conciencia de nosotros mismos y esa capacidad de pensamiento abstracto hace nuestro sufrimiento distinto del de otras especies, véanse las fotos de Isabel Muñoz. (http://www.elmundo.es/ciencia/2015/12/06/5661cfede2704eee2c8b4604.html
)De algunos primates vi sus miradas, sus gestos y su forma de posar para las fotos y me recordaron a vecinos, amigos y parientes (algunos no tan lejanos).
Y es que efectivamente, si analizamos los mediadores químicos, los receptores, los neurotransmisores y los segundos mensajeros en esos procesos animales no encontramos más diferencia con los nuestros que el experimentador siempre es de una especie y los objetos de experimento de otras.
No estamos tan lejos de esas otras especies.
A veces, cuando vemos el comportamiento animal, nos sorprende su sencillez, la falta de escrúpulos cuando unas especies se imponen y devoran a otras, pero también la ausencia de crueldad o de inquina.
Todos los días miles o millones de animales se sacrifican para alimentar a seres humanos. Muchos otros se emplean en investigación, es la ley de la naturaleza, forma parte del ciclo de la vida y no tiene por qué ser intrínsecamente malo. Hacerlo sin respeto, por puro capricho de una forma cruel o forzada sí que sería algo indigno.
Cabría preguntarse si los reyes de la creación fueran ellos, si nos tratarían de otra manera, quizá mejor.
- 202427nov
Lex artis y dolor
La ciencia y la medicina en particular han progresado en los últimos cien años más que en toda la historia anterior de la humanidad. Los avances en el conocimiento de la anatomía, la fisiología, la farmacología han permitido la curación de enfermedades antes fatales y la mejoría general de todo el conjunto de la salud. Sin duda nos encontramos en el mejor momento de la historia para estar enfermo (siempre en el mundo civilizado).
Este progreso ha desarrollado tratamientos super-especializados y medidas terapéuticas excepcionales, cada vez más sofisticadas.
Igualmente, las relaciones entre enfermos-pacientes y médicos-terapeutas han sufrido una modificación. Aunque siguen basándose en la mutua confianza, la mayor complejidad de nuestro entramado social y profesional, y el desarrollo de las organizaciones sociales, ha hecho necesaria una normalización de las relaciones, es decir, un "marco normativo" para dilucidar situaciones de conflicto de puntos de vista u opiniones.
Si el Rey Salomón ostentaba todos los poderes, ejecutivo, legislativo y como no judicial, para decidir a quién otorgaba la criatura de la historia, también tenía el poder de castigar a la impostora.
En nuestra sociedad actual, está establecida la SEPARACIóN DE PODERES para evitar desviaciones o abusos que se dieron en otras épocas.
El marco jurídico de relación entre profesionales y pacientes ha ido cambiando y de basarse en el principio de beneficencia, que otorgaba todo el protagonismo y responsabilidad al médico como garante de la salud y fuente de sabiduría ha pasado con el principio de autonomía a manos del paciente que puede y debe decidir que tratamiento le parece más conveniente.
Naturalmente, la confianza sigue siendo esencial, pero también lo es el conocimiento, no solo del médico sino de los pacientes que deben tener una orientación suficiente, un menú sobre el que poder decidir (incluyendo, afortunadamente, un amplio abanico de terapeutas que permita elegir aquel con el que mejor nos entendamos, o nos parezca mejor formado).
La información al paciente es esencial y en nuestro ordenamiento jurídico las circunstancias que resultan punibles hacia los terapeutas, sobre todo tienen que ver, con una inadecuada información de los tratamientos y sus efectos, de los procedimientos, o sus consecuencias inmediatas o a largo plazo. El consentimiento expreso es conveniente en muchos casos e imprescindible en aquellos intervencionismos que puedan acarrear consecuencias adversas (uso de medicamentos con riesgo de adicción, con alteraciones de la conciencia o la capacidad, con usos adecuados a las recomendaciones científicas y dentro de la ficha técnica del fabricante, o intervencionismos terapéuticos con riesgo de daño o secuela orgánica o funcional).
Nuevamente la historia clínica es el instrumento de registro esencial y el garante de la adecuación entre las previsiones y su información y las consecuencias, en ella deben figurar los datos del paciente, de su patología y de los tratamientos y resultados. La historia es un instrumento de registro de salud, pero también un instrumento jurídico y por tanto interpretable para resolver litigios en caso de diferencias entre los actores del proceso terapéutico.
Como médicos rigor en el diagnóstico y tratamiento, en la información y en el registro de los datos. Como pacientes diligencia al facilitar los datos clínicos, atención a las instrucciones y a las alternativas que se nos propongan y exigencia de los profesionales de una formación e información actualizada y comprensible.
Por último, de los legisladores y jueces, cabría esperar una formación adecuada, buscando asesoría en los aspectos técnicos de profesionales y personas con experiencia, sería deseable una mayor formación de los médicos en los aspectos legales, pero también una mayor formación de los jueces en los aspectos de la atención a la salud.
Sobre este blog
Un blog de dolor, anestesia y reanimacion desde un punto de vista clinico y sanitario pero tambien social y cultural
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