Quirónsalud
Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.
- 202511nov
Suplementos vitamínicos
Recientemente cayó en mis manos un artículo médico sobre el papel de la vitamina B en el tratamiento del dolor y se me ocurrieron estos comentarios.
En esta revisión del profesor Carlos Goicoechea glosaba de una forma brillante el papel necesario, imprescindible de algunos compuestos químicos, abundantes en la naturaleza y, últimamente, en las estanterías de farmacias y parafarmacias.
Las Vitaminas constituyen un grupo de sustancias esenciales para la vida (de ahí su nombre aminas vitales), que es preciso aportar en la alimentación como parte de la dieta o como complementos farmacológicos o alimentarios de síntesis.
La vitamina B tiene un papel esencial en el funcionamiento del sistema nervioso central y periférico y su déficit causa graves trastornos neurológicos, demencias y neuropatías. Mas aun, se han detectado niveles bajos de estas vitaminas en patologías inflamatorias como la artritis reumatoide relacionando este déficit con una parte de la fisiopatología de la enfermedad.
Por tanto, podríamos deducir que unos niveles adecuados de esta vitamina atemperarían los síntomas y mejorarían los cuadros clínicos comentados. Muchos trabajos postulan esta afirmación, creemos que con razón, el déficit de una sustancia esencial para la vida seguro que tiene repercusión en la salud y los problemas de salud que consumen este elemento serán más severos por el mencionado consumo.
Hasta aquí estamos básicamente de acuerdo, lo que genera dudas es el hecho de sustituir la alimentación equilibrada, variada, rica en estos principios inmediatos y aminas vitales por extractos purificados, de Magnesio, Zinc, Cobre, Tiamina, Vitamina E, Resveratrol, Aswaghanda, …
La salud como venimos insistiendo es el resultado de un equilibrio dinámico de factores heredados y factores medio-ambientales, muchos de los cuales condicionan nuestras vidas y nuestros hábitos alimentarios. Por eso, antes no podíamos encontrar ciertas frutas o verduras en algunas épocas del año, dependiendo de la climatología. O era un lujo comer huevos o pate de hígado de oca.
La revolución industrial alimentaria y la globalización, han acercado (probablemente mermando la calidad general) los alimentos básicos a casi todos los bolsillos y casi todos los rincones del mundo civilizado (el otro mundo padece más la desnutrición, el olvido y la contaminación ambiental de plomo por guerras injustas que la hipovitaminosis, que también). Sin embargo, en un afán de reemplazar esta dieta normal, de facilitarla, han surgido multitud de elementos nutritivos enriquecidos, alimentos promedicinales, enriquecidos con todo tipo de sustancias, omega 3, vit A,D,E, lactobacilus, calcio, fosforo, y complejos vitamínicos que llevan todo lo que incluye una ensalada en una sola pastilla, toda la fruta en un sobrecito. Qué futuro más triste nos espera si los placeres de la comida y la sobremesa, si las sensaciones que acompañan a la alimentación se transforman en poco más que llenar el depósito como en una estación de servicio con "extra super 95 beta plus enriquecido". Esperemos que las estrellas Michelin brillen en el firmamento muchos años y nos permitan disfrutar de alimentos con origen, aspecto y sabor a comida.
Volvamos al principio, existen muchos principios esenciales para la vida, que están en gran medida en la alimentación normal y que se pueden suplementar de forma ocasional o habitual si existen causas justificadas por la salud, el metabolismo o las recomendaciones médicas, pero no pueden reemplazar a los alimentos naturales que aportan multitud de otros elementos también necesarios.
En ese sentido hay otros suplementos vitamínicos igualmente útiles que facilitan la salud pero que deben emplearse con moderación, son todos aquellos que aparecen en publicaciones ocasionales o periódicas y que informan, educan y, por tanto, tienen como nosotros una responsabilidad a la hora de dar opiniones o recomendaciones y, en todo caso, deben ser siempre contrastadas por expertos de confianza.
- 202517sep
A 3.000 pasos de la salud
En la batalla contra el dolor, especialmente contra el dolor crónico es necesario contar con todas las armas disponibles. Habitualmente el dolor se cronifica por su complejidad, por originarse por múltiples causas, por la falta de atención precoz a patologías agudas que persisten en el tiempo afectando de forma progresiva a tejidos limítrofes o a circuitos neuronales relacionados con el fenómeno del reclutamiento.
Como digo todas las armas farmacológicas o intervencionistas son necesarias, un correcto manejo del dolor precisa de la colaboración de profesionales, de su consejo, su experiencia y su pericia, pero el más importante, el principal beneficiario o perjudicado de su salud es el propio paciente.
En este sentido, los hábitos de vida, la alimentación, el descanso, el puesto de trabajo, el entorno familiar y social son algunos de los pilares fundamentales y uno, especialmente destacado, uno esencial y muchas veces olvidado, o no bien ponderado, es el ejercicio físico.
El ejercicio físico, es uno de los principios cardinales en la preservación de la salud, mejora el conjunto de las funciones vitales, el tono muscular, la consistencia de los huesos, la capacidad de las articulaciones, regula el ritmo intestinal y libera todo tipo de mediadores beneficiosos para la salud, incluidos los opioides endógenos, verdaderos analgésicos internos, potencia la capacidad cardiovascular y respiratoria y la propia autoestima.
Multitud de estudios vienen corroborando esta afirmación en la literatura médica desde hace años, cuantificando de una forma simple el esfuerzo necesario para conservar la salud. Estos estudios relacionan el ejercicio, por ejemplo, caminar cinco días por semana durante media hora puede ser suficiente para conseguir una salud cardiovascular adecuada, mejora los niveles de colesterol y la patología articular, amén de mantener la capacidad cognitiva y la coordinación psicomotora. Caminando a un ritmo suficiente durante una media hora, recorremos unos dos-tres mil metros, unos tres a cinco mil pasos.
Caminar no solo es un ejercicio excelente, es fácil de realizar y no requiere un entrenamiento especifico ni equipo sofisticado o instalaciones y 30 minutos es un objetivo, más que accesible para una gran mayoría de la población, apenas es necesario realizar alguna de las tareas diarias o de los desplazamientos a pie. Incluso aquellos que utilizan un transporte alternativo pueden hacerlo, bajándose en la parada anterior o estacionando a una cierta distancia.
Pero, además, hay otro factor indirecto excelente para la salud, y es la no utilización de medios de transporte contaminantes. Como también estamos leyendo en los últimos tiempos, ayuda a preservar el medio ambiente, el clima, el mundo que es la casa común que todos habitamos y que si no cuidamos se acabará por deteriorar de tal manera que no solo no nos permitirá la vida humana sino probablemente la de todo el planeta.
Si contemplamos el tráfico rodado en las calles, plagado de conductores solitarios y pensamos cuantas partículas contaminantes, NO2, CO2 podríamos evitarnos usando el medio de transporte más antiguo y fiable que existe, nuestro propio tren trasero, especialmente en recorridos cortos, sacaríamos la conclusión de que no puede ser muy sana esta forma de moverse y optaríamos por caminar, o cambiar el sistema de tracción del coche.
Las marchas para apoyar causas solidarias suelen consistir en reunirse y caminar juntos, como algunas marchas contra el cáncer o el dolor crónico, algo de enorme actualidad e impacto social.
Por todo ello, invito a todos, a hacer examen de conciencia y a acercarnos a ese objetivo ideal que es la salud, el movimiento se demuestra andando y como dijo Neil Armstrong, puede ser "…un pequeño paso para un hombre, pero un gran paso para la humanidad".
- 202510jun
Pacientes profesionales
A medida que pasan los años y vamos adquiriendo un poco más de experiencia (el nuevo eufemismo de la vejez) vamos sorprendiéndonos de los cambios que se van obrando en la sociedad.
La progresiva esperanza de vida amplía el compromiso de atención de los médicos, de la necesidad de mejorar la atención, de mantenerse al día con cursos, congresos, suscripciones de lecturas científicas actualizadas, workshops, técnicas de demostración simulación inmersión, incluso inteligencia artificial.
Desde luego que los médicos tenemos una obligación creciente que el ritmo de los tiempos, la sociedad y los avances exigen cada día. En el entorno sanitario privado se añade un plus por la competencia entre profesionales, grupos hospitalarios, compañías de aseguramiento o mutuas añadiendo este factor, un elemento de complejidad en la gestión y en el desempeño de este maravilloso oficio.
Si nos hubieran preguntado cuando iniciamos el camino y mirábamos con algo de miedo, con mucho entusiasmo y nada de sensatez ¿donde pensábamos ir? ¿Cuál sería nuestra vida? Seguro que no tendría nada o casi nada que ver con nuestra actividad actual. El ritmo de los tiempos se impone y exige, más y más madera, para mantenerse.
Y esa madera somos nosotros que nos vamos dorando poco a poco, dando calor y luz a quienes nos necesitan, pero a veces, nos quemamos de pronto generando solo una llamarada que igual no beneficia a nadie.
Si difícil es nuestra situación, ¿qué decir de los pacientes?
De la atención que se daba hace años, en la que la relación era personal entre médico y paciente que en la consulta o en el domicilio, interrogaba, exploraba y pautaba un tratamiento en el mismo acto y que se resumía en una `nota escrita hemos pasado a algo mucho más complejo.
Actualmente, muchos pacientes tienen en el mismo día, varias citas médicas, con el reumatólogo, el endocrino, tiene que hacerse la densitometría o colocarse dos implantes dentales. La revisión ginecológica toca esta semana, con mamografía y la colonoscopia y una nueva resonancia serán la semana que viene, y el Sintrom, ese pariente incomodo invitado a todas las reuniones.
La sociedad de la salud y de los medios de comunicación exige a los pacientes conocer infinidad de nuevos conceptos, restricciones en sus hábitos de vida, pedir citas anticipadas y llevarlas registradas, saber su medicación (y a veces la de sus cónyuges) y conocer la preparación de esas pruebas diagnósticas o terapéuticas, y las interacciones entre sus medicamentos y todas esas otras medidas.
Por eso, les digo a mis pacientes de la Unidad del Dolor, que son pacientes profesionales, que tienen agendas tan complejas como el presidente del gobierno, llenas a rebosar, tienen que acudir a citas en horarios difíciles de mañana o tarde y si es difícil conseguirla por la demora o complejidad electrónica o informática, es peor perderla porque se añade una espera y se pierde la preparación realizada.
Todos los métodos telemáticos de atención, teléfonos, correos electrónicos, aplicaciones descargables, están muy bien pero suelen estar pensados para personas con un mínimo de habilidades que en todo caso hay que desarrollar previamente.
Por ello, las escuelas de pacientes, cada vez son más necesarias, lo son porque enseñan al paciente como prevenir y tratar su patología y también, porque le facilitan la manera de entender el galimatías de la admisión a consultas, llamadas mediante número codificado, la concertación de una cita y la localización de la instalación sanitaria y del área específica dentro de dispensarios y hospitales (reduciendo las masas de pacientes descarriados buscando, las consultas externas o las endoscopias ).
Quizá el Sistema puede dar facilidades haciéndose más flexible, el caso de los pacientes, como los de las unidades del Dolor, con tratamientos crónicos que tiene dificultades para conseguir, si se desplaza a una segunda vivienda, en la costa o en el pueblo, está a la orden del día. Me constan los esfuerzos desde todos los ámbitos, administración, profesionales y pacientes, pero debemos renovarlos permanentemente.
- 20258may
Ketamina
La Ketamina, vieja compañera de fatigas en el trabajo como anestesiólogo, es un agente farmacológico relacionado con la fenciclidina.
Exactamente, es una arilciclohexidina sintetizada por Cheng y Weston para su uso como anestésico en 1960. Tanto la fenciclidina como la Ketamina se emplearon para anestesia, aunque la fenciclidina se desechó para este uso por las complicaciones de tipo neurológico relacionadas con su utilización sistemática.
La Ketamina tiene una acción anestésica, produciendo lo que se denomina anestesia disociativa, el paciente mantiene una cierta capacidad de respuesta y reflejos protectores aunque permanece sumido en una especie de sueño vigil, que a dosis más altas acaba por generar también depresión respiratoria.
Tiene acción directa sobre el corazón disminuyendo la fuerza y frecuencia de contracción aunque su acción liberadora de catecolaminas contrarresta este efecto produciendo en suma un efecto activador del corazón, de aquí su elección en situaciones de shock o riesgo del mismo. Si añadimos su estabilidad en solución, su efecto broncodilatador y analgésico, y la posibilidad de utilización por vía oral, nasal, intramuscular e intravenosa encontramos que la Ketamina sería como sustancia única, casi el anestésico ideal.
Tiene también algunos inconvenientes, esa especie de sueño anestésico, suele ser vivido como desagradable, relatado como auténtica pesadilla, con sensaciones incontroladas y aparición de todo tipo de visiones. Las nauseas y la lenta recuperación, relegaron su uso a complemento en sedación y anestesia regional; y siempre asociado a benzodiacepinas como el diazepam o midazolam para evitar esas experiencias. Es un fármaco, por supuesto, de uso hospitalario exclusivamente, sujeto a control tanto en su uso como en su distribución.
De otro lado, la utilización fraudulenta como sustancia de abuso por ese poder alucinógeno y el comercio clandestino asociado al mismo vemos un panorama en el que de ser un excelente aliado de la medicina y la anestesia ha pasado a ser casi un peligro para la salud.
Sin embargo, la descripción de su acción sobre los receptores NMDA involucrados en la aparición y mantenimiento del dolor crónico, ha generado una nueva utilización por su capacidad de neuromodulación de la sensación dolorosa a dosis subanestésicas prácticamente libres de los efectos secundarios referidos. Esta segunda juventud permite abrigar una vida útil de esta sustancia durante mucho tiempo y una indicación actual mayor que como anestésico.
Pese a todo en los últimos tiempos la utilización de este medicamento se ha convertido en una carrera de obstáculos. Primero dejó de fabricarse en nuestro país, pasando a la consideración de medicamento extranjero, lo que supone una dificultad añadida para disponer de él (gracias a nuestro abnegado servicio de farmacia hospitalaria, hemos seguido pudiendo disponer de él en estos tiempos, consiguiéndolo importado de otros países). Sin embargo, últimamente se ha limitado aún más su acceso por "otros factores", rompiéndose la distribución y amenazando su disponibilidad aparentemente porque quería ser considerado sustancia de abuso y por tanto incluirlo en una lista de sustancias potencialmente peligrosas o francamente tóxicas.
Siendo como hemos comentado un excelente medicamento y existiendo un mecanismo de control que permite su seguimiento y uso correcto, parece excesivo, máxime cuando muchos otros medicamentos, venenos y sustancias de abuso se pueden conseguir de forma fácil en nuestro entorno.
Creo que se puede dar una oportunidad a esta sustancia, que por otra parte, siendo como es una mezcla entre dos isómeros, uno de ellos mucho más favorable que el otro, podríamos depurar y emplear solo el isómero favorable reduciendo considerablemente los efectos secundarios y por tanto minimizando el riesgo de su utilización.
Con la Ketamina, muchos aprendimos anestesia y sería una pena eliminar un recurso útil para el alivio del dolor crónico administrado en perfusión lenta intravenosa, por una mal entendida posibilidad de abuso y falta de seguridad.
- 202526mar
Síndrome facetario
El dolor lumbar afecta a un amplio porcentaje de la población. Se calcula que un 80% de la población sufre o sufrirá dolor lumbar en algún momento de su vida con la consiguiente incapacidad y demanda de atención.
El diagnóstico del dolor lumbar depende en primer lugar de la localización. Dolor en la región lumbar, en la zona de las últimas vertebras de la columna vertebral antes del hueso sacro. Sin embargo, hay muchas estructuras en la región lumbar que pueden generar dolor, no solo los huesos, el periostio, también los discos vertebrales, los músculos de los canales vertebrales, cuadrados, psoas transversos y oblicuos, raíces nerviosas y, por supuesto, las articulaciones vertebrales posteriores.
Las articulaciones facetarías constituyen una fuente de dolor lumbar habitual, la edad y los sobreesfuerzos pueden deteriorar las articulaciones que estabilizan en la parte posterior la columna vertebral. Probablemente el diseño de los vertebrados cuadrúpedos hace que las vértebras y su articulación desde cervical a dorsal y lumbar genere una carcasa sólida y flexible para la medula espinal y sus ramificaciones con muy escasas tensiones en cada uno de sus eslabones.
Sin embargo, la bipedestación genera una enorme presión sobre cada nivel en las articulaciones vertebrales y especialmente en los niveles más inferiores de la misma. Esto explica que una pequeña sobrecarga mantenida por posturas inadecuadas o movimientos mal realizados en la flexo-extensión vertebral puedan dañar las articulaciones facetarías y generar un dolor lumbar localizado bastante típico que llamamos dolor facetario.
Este dolor se localiza a punta de dedo, puede ser bilateral pero muchas veces es solo unilateral, se incrementa con la palpación y la flexión dorsal y mejora con la flexión ventral. El paciente tiene serias dificultades para levantarse o sentarse, pero puede moverse y caminar una vez incorporado. Puede descansar una vez tumbado, pero le cuesta cambiar de postura en la cama. Cuando se mantiene en el tiempo acaba extendiéndose por la contractura refleja a otros niveles y asociando afectación nerviosa e irradiación. Con las semanas y los meses el dolor puede afectar a gran parte de la espalda impidiendo la vida normal.
Si realizamos un buen diagnóstico clínico y confirmamos con una exploración, casi siempre podemos realizar un bloqueo facetario de prueba que nos serviría como conformación del diagnóstico y muchas veces como único tratamiento.
MRG es una paciente de 44 años, deportista, activa, aunque con un trabajo de oficina de varias horas al día en sedestación. Comenzó con un dolor lumbar localizado después de un pequeño esfuerzo al mover unos muebles en casa.
Acudió a su médico que aconsejo, antiinflamatorios y reposo. Después al no mejorar le aconsejaron usar indometacina en inyecciones durante diez días una cada día, obteniendo una mínima mejoría que desapareció al concluir.
Contactó con nosotros remitido para una segunda opinión y le explicamos nuestro punto de vista. Nos pidió una prueba de imagen para descartar otra patología y en ella apreciamos artrosis degenerativa en las articulaciones vertebrales lumbares L4-L5-S1 con predominio derecho, y protrusión discal leve a dichos niveles sin otros hallazgos.
Aconsejamos bloqueo facetario que realizamos bajo control radiológico con éxito. La paciente obtuvo un beneficio casi inmediato durante aproximadamente un mes.
La reaparición de la molestia nos orientó a repetir el bloqueo con radiofrecuencia con un éxito semejante pero mucho más prolongado en el tiempo. El bloqueo de la rama medial de la raíz dorsal que inerva la articulación suele generar un bloqueo duradero y casi completo.
Completamos el bloqueo con las recomendaciones habituales de higiene postural, vida activa, ergonomía y pérdida de peso.
La paciente se mantiene casi asintomática desde hace un año, ya sabe que no está curada, que no se ha convertido en otra persona con el bloqueo y que depende de su estilo de vida que no reaparezcan los síntomas. Nuestra labor consiste en darle el empujón necesario para el coche sin batería arranque, pero recargar la batería primero y evitar que se descargue, después, depende fundamentalmente de ella.
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