Benzodiacepinas

El síndrome de abstinencia de las BZD es el conjunto de síntomas que aparecen cuando una persona que tomó benzodiazepinas por un periodo prolongado (más de 4-6 semanas) y desarrolló dependencia, suspende su consumo, o aquellos que aparecen durante una reducción de la dosis para abandonar el consumo.

El síndrome de abstinencia de las BZD es muy similar a los síntomas producidos por la abstinencia del alcohol.

El consumo crónico de las BZD causa adaptaciones físicas en el cerebro que contrarrestan los efectos de esta droga. Es lo que se conoce como tolerancia y esto provoca la dependencia física.

No solo aparecen síntomas de abstinencia debido a haber consumido dosis altas o que la ingesta haya sido de larga duración, sino que incluso pueden aparecer síntomas importantes durante la reducción gradual de la dosis o incluso después de haber tomado dosis bajas.

De hecho, los síntomas de la abstinencia pueden persistir por semanas o meses después de la suspensión.

Más aún, el uso prolongado de BZD puede llevar a síntomas parecidos a los de la abstinencia pese a mantener una dosis terapéutica constante.

Los síntomas de la abstinencia pueden mostrarse como ansiedad, irritabilidad, insomnio, alteración del ánimo, sudoración, sueños desagradables, temblores, falta de apetito, vértigos, mareos, … Pero es que también el uso prolongado de BZD puede llevar a tener síntomas similares a los de la propia abstinencia, incluso aunque se mantengan dosis habituales terapéuticas. De hecho, su consumo puede producir falta de apetito, cefalea, visión borrosa, vértigo, náuseas y vómitos, malestar gástrico, incluso dolores articulares, dolor torácico, pesadillas, insomnio, hipertensión arterial, depresión, acúfenos y un largo etc.

Suspender el consumo de BZD al igual que dejar el consumo crónico de alcohol puede causar serias complicaciones médicas por el síndrome de abstinencia. Esto se produce porque las BZD generan una dependencia física y psicológica muy semejante al alcohol. Por eso el uso de una BZD debe ser durante un periodo corto (máximo 2-3 semanas) seguido de una reducción gradual de la dosis.

Como los síntomas de la abstinencia son idénticos a los síntomas por los que la BZD fue prescrita, será difícil diferenciar entre recaída de síntomas o síndrome de abstinencia.

Los síntomas de abstinencia de dosis bajas usualmente duran entre 6 a 12 meses y van mejorando poco a poco durante ese tiempo. Es decir, los médicos deben dejar pasar 6 meses por lo menos antes de evaluar nuevamente los síntomas del paciente y actualizar el diagnóstico.

Los síntomas de abstinencia pueden ocurrir aun estando en una dosis estable de BZD debido al fenómeno "abstinencia por tolerancia": el cuerpo experimenta los efectos de la abstinencia y demanda incrementar la dosis para poder sentirse bien. Este fenómeno es el mismo que presentan las personas con adicción al alcohol.

Hay también la denominada "abstinencia entre dosis": la dependencia física de las BZD de corto efecto de duración hace que aparezcan síntomas de abstinencia entre la toma de dos dosis debido a que el efecto de la primera disminuye antes de la siguiente toma con sensación de ansiedad de rebote. Los síntomas de abstinencia de BZD de acción corta se presentan usualmente dentro de las 24 a 48 h. de la toma, mientras que la abstinencia de BZD de vida media prolongada puede demorarse hasta tres semanas. Las BZD hipnóticas para el sueño y de acción de duración corta son efectivas la primera mitad de la noche, pero los efectos disminuyen y empeoran en la segunda mitad del sueño debido a los síntomas de abstinencia.

El periodo más agudo de abstinencia de BZD dura dos meses, pero podrían persistir síntomas por muchos meses o años, aunque más reducidos en intensidad.

Como ya se sabe el consumo a largo plazo de BZD causa alteración cognitiva, neurológica e intelectual.

El tratamiento del insomnio con BZD puede producir paradójicamente también un insomnio aumentado después de la toma seguida durante 7 días, siendo este insomnio incluso peor que el que originó el inicio del tratamiento. El uso intermitente de BZD también produce insomnio de rebote.

¡Los síndromes de abstinencia también se producen con hipnóticos no-benzodiazepínicos ¡

Por lo tanto, la suspensión de un consumo de BZD debe ser gradual, usando dosis equivalentes de diazepam a la BZD que hemos tomado durante un periodo prolongado e ir realizando reducciones escalonadas de un 20% cada 2-4 semanas.

Todas las investigaciones científicas acerca del tratamiento del insomnio con BZD han concluido que no son efectivas a largo plazo en el tratamiento del insomnio.

El insomnio y la apnea obstructiva del sueño (AOS), son los dos problemas de sueño mas prevalentes. Debemos sabe que además frecuentemente coexisten.

Tanto el insomnio crónico como el AOS ocurren en hasta un 20% de la población adulta. Ambos problemas están asociados con un aumento de riesgo de alteración de la salud física y mental, reduciendo la calidad de vida de la persona.

La asociación entre insomnio y AOS fue descrita por primera vez en 1973, pero no ha sido hasta la última década cuando la investigación sobre esta simbiosis entre ambas ha sido más profundamente estudiada. En ingles recibe las siglas de COMISA (co-morbid insomnia and sleep apnea).

La apnea del sueño

Los estudios nos muestran que un 30 a 50% de pacientes con AOS refieren síntomas de insomnio y que hasta un 40% de pacientes con insomnio tienen un AOS del que no son conscientes ni ha sido diagnosticado.

Esta asociación llamada COMISA puede provocar síntomas como la depresión en un porcentaje mayor que en aquellos pacientes que solo tienen insomnio o solo AOS, por lo cual tiene un efecto potenciador sobre el empeoramiento de la salud de la persona.

Muchos de los pacientes insomnes son tratados con medicación sedante como las benzodiacepinas sin percatarse en muchas ocasiones de que pudiera existir debajo un problema de AOS y eso podría aumentar sus síntomas diurnos de somnolencia o cansancio y mas probabilidad de tener accidentes o caídas, al no estar bien diagnosticados.

Esto nos lleva a que en las unidades de sueño debemos plantearnos como abordar un paciente que pudiera padecer ambas cosas conjuntamente. Para eso contamos con especialistas en sueño y pruebas del sueño que nos ayudan a dar con la problemática.

Pero previamente debemos entender por qué tienen una relación bidireccional estas dos entidades.

Se ha visto que la interacción entre ambas puede producir la aparición o el empeoramiento de cada una de ellas a lo largo del tiempo.

Algunos investigadores apuntan a que el AOS puede contribuir directamente a generar insomnio: los eventos respiratorios durante las apneas/ hipopneas y los alertamientos que éstos producen pueden provocar un aumento de la actividad simpática y esto a su vez provocar síntomas de insomnio.

La teoría sobre como puede influir el insomnio en la generación o empeoramiento de eventos respiratorios seria que el insomnio produce una hiperalerta del organismo de tal manera que provoca la generación de un sueño más inestable modificando el umbral de respuesta respiratoria, es decir alteraría la respuesta de nuestros receptores de oxigenación con más facilidad; pudiendo aumentar la severidad de los episodios de apnea o incrementar su número.

¿Cómo debemos tratar pacientes con COMISA?

Sabemos que el tratamiento de elección para pacientes con solo AOS y apneas moderadas y severas sería la CPAP; pero se ha visto que en pacientes con insomnio y AOS la adherencia del paciente al tratamiento con CPAP es menor. Esto tiene su explicación: por un lado, los insomnes aceptan peor pasar a un tratamiento que incluye ponerse una máscara nasal o naso bucal que va unido a un aparato que insufla aire y hace ruido y a veces, aunque la CPAP este disminuyendo los eventos respiratorios puede que el paciente continue con síntomas diurnos de fatiga debidos al insomnio y por lo tanto sienta de manera equivocada que la CPAP no le está beneficiando; dejando así el tratamiento.

Por lo tanto, el mejor tratamiento para estos pacientes con COMISA es tratar primero el insomnio con terapia cognitivo – conductual (4-6 semanas) y después aplicar la CPAP para que la adherencia sea mejor. De hecho, dada la asociación que hemos descrito antes entre ambas entidades, se ha visto que una intervención de 4-6 semanas de terapia cognitivo -conductual para el insomnio puede disminuir el índice de eventos respiratorios al pasar a tener un sueño mas consolidado, reparador y con menos alertamientos, reduciendo así la inestabilidad respiratoria y bajando el índice de eventos respiratorios.

Por tanto, será en una unidad de sueño donde se pueda valorar adecuadamente estos pacientes y aplicar un tratamiento efectivo.