Quirónsalud
Blog de la Dra. Irene Rubio Bollinger. Experta en Sueño. Hospital Quirónsalud Sur
El insomnio y la apnea obstructiva del sueño (AOS), son los dos problemas de sueño mas prevalentes. Debemos sabe que además frecuentemente coexisten.
Tanto el insomnio crónico como el AOS ocurren en hasta un 20% de la población adulta. Ambos problemas están asociados con un aumento de riesgo de alteración de la salud física y mental, reduciendo la calidad de vida de la persona.
La asociación entre insomnio y AOS fue descrita por primera vez en 1973, pero no ha sido hasta la última década cuando la investigación sobre esta simbiosis entre ambas ha sido más profundamente estudiada. En ingles recibe las siglas de COMISA (co-morbid insomnia and sleep apnea).
Los estudios nos muestran que un 30 a 50% de pacientes con AOS refieren síntomas de insomnio y que hasta un 40% de pacientes con insomnio tienen un AOS del que no son conscientes ni ha sido diagnosticado.
Esta asociación llamada COMISA puede provocar síntomas como la depresión en un porcentaje mayor que en aquellos pacientes que solo tienen insomnio o solo AOS, por lo cual tiene un efecto potenciador sobre el empeoramiento de la salud de la persona.
Muchos de los pacientes insomnes son tratados con medicación sedante como las benzodiacepinas sin percatarse en muchas ocasiones de que pudiera existir debajo un problema de AOS y eso podría aumentar sus síntomas diurnos de somnolencia o cansancio y mas probabilidad de tener accidentes o caídas, al no estar bien diagnosticados.
Esto nos lleva a que en las unidades de sueño debemos plantearnos como abordar un paciente que pudiera padecer ambas cosas conjuntamente. Para eso contamos con especialistas en sueño y pruebas del sueño que nos ayudan a dar con la problemática.
Pero previamente debemos entender por qué tienen una relación bidireccional estas dos entidades.
Se ha visto que la interacción entre ambas puede producir la aparición o el empeoramiento de cada una de ellas a lo largo del tiempo.
Algunos investigadores apuntan a que el AOS puede contribuir directamente a generar insomnio: los eventos respiratorios durante las apneas/ hipopneas y los alertamientos que éstos producen pueden provocar un aumento de la actividad simpática y esto a su vez provocar síntomas de insomnio.
La teoría sobre como puede influir el insomnio en la generación o empeoramiento de eventos respiratorios seria que el insomnio produce una hiperalerta del organismo de tal manera que provoca la generación de un sueño más inestable modificando el umbral de respuesta respiratoria, es decir alteraría la respuesta de nuestros receptores de oxigenación con más facilidad; pudiendo aumentar la severidad de los episodios de apnea o incrementar su número.
¿Cómo debemos tratar pacientes con COMISA?
Sabemos que el tratamiento de elección para pacientes con solo AOS y apneas moderadas y severas sería la CPAP; pero se ha visto que en pacientes con insomnio y AOS la adherencia del paciente al tratamiento con CPAP es menor. Esto tiene su explicación: por un lado, los insomnes aceptan peor pasar a un tratamiento que incluye ponerse una máscara nasal o naso bucal que va unido a un aparato que insufla aire y hace ruido y a veces, aunque la CPAP este disminuyendo los eventos respiratorios puede que el paciente continue con síntomas diurnos de fatiga debidos al insomnio y por lo tanto sienta de manera equivocada que la CPAP no le está beneficiando; dejando así el tratamiento.
Por lo tanto, el mejor tratamiento para estos pacientes con COMISA es tratar primero el insomnio con terapia cognitivo – conductual (4-6 semanas) y después aplicar la CPAP para que la adherencia sea mejor. De hecho, dada la asociación que hemos descrito antes entre ambas entidades, se ha visto que una intervención de 4-6 semanas de terapia cognitivo -conductual para el insomnio puede disminuir el índice de eventos respiratorios al pasar a tener un sueño mas consolidado, reparador y con menos alertamientos, reduciendo así la inestabilidad respiratoria y bajando el índice de eventos respiratorios.
Por tanto, será en una unidad de sueño donde se pueda valorar adecuadamente estos pacientes y aplicar un tratamiento efectivo.
Las benzodiazepinas y análogos siguen recetándose de manera generalizada y muchas veces sin un control en pacientes aquejados de insomnio. Hay que tener precaución con su consumo indiscriminado ya que son sustancias sedantes con un alto potencial de abuso y dependencia.
Aunque en los prospectos viene reflejado que no deben recetarse más allá de 3 meses, muchas veces recibimos pacientes en las consultas de sueño que llevan años consumiendo dichos fármacos. Además, durante este tiempo largo de consumo los pacientes han ido muchas veces subiendo las dosis al ver que perdían o disminuía su efecto con el tiempo o incluso muchas personas las toman de manera aleatoria día sí, día no e incluso a veces en momentos tan extemporáneos como puede ser en mitad de la noche y en dosis exageradas. Estas prácticas aleatorias de los pacientes para conseguir descansar hace que no solo no ayuden en el caso de algunos problemas para dormir sino que generen efectos secundarios indeseables a medio y largo plazo convirtiendo así la toma de la pastilla en el principal problema de la persona al margen incluso ya de los problemas para dormir. Se instaura además un miedo acérrimo del paciente a dejar de tomarla porque asocia indefectiblemente el hecho de que si no la toma un día no va a dormir, cuando en muchas ocasiones tiene que ver más con un síndrome de abstinencia de la pastilla que con el propio insomnio de base, o incluso con otros muchos factores que interfieren con un buen descanso y de los que el paciente no es ni consciente.
El uso de dichos fármacos como ansiolíticos e hipnóticos está muy extendido. Pero además de sus conocidos efectos como tal, también son bien conocidos sus efectos secundarios tanto a corto, medio y largo plazo y que pueden afectar la salud de las personas que los consumen.
En el caso del tratamiento del insomnio la duración máxima es de 4 semanas incluyendo la retirada gradual del medicamento.
Está bien documentado que el tratamiento con BZD puede provocar el desarrollo de dependencia física y psíquica incluso con dosis mínimas y tratamientos cortos.
El problema es cuando un uso inadecuado de tiempo y dosis está respaldado por una receta de un médico, puesto que estos fármacos no se dispensan sin receta médica. Los facultativos debemos siempre intentar no prolongar los tratamientos e iniciar cuanto antes formas alternativas de tratar el insomnio.
Algunos de los efectos secundarios indeseables han incluido síntomas de agorafobia, despersonalización y distorsiones perceptivas, así como un agravamiento de la depresión. En ocasiones de retirada del fármaco después de mucho tiempo de consumo se ha visto que ha producido tinnitus (afección del oído interno).
El colectivo más vulnerable son las personas mayores. Esto es debido a que producen sedación diurna y una dependencia por uso prolongado. La sedación puede producir caídas y otros accidentes. También producen una alteración de la memoria con merma en el aprendizaje y habilidades psicomotoras.
El síndrome de retirada puede tardar hasta tres semanas en manifestarse después de su uso, o surgir en pocas horas en el caso de una toma corta. Los síntomas en este caso son insomnio, ansiedad, pérdida de apetito, temblor, sudor, tinnitus y distorsiones perceptivas que el paciente puede confundir con síntomas propios de un insomnio, lo que hace que no quiera prescindir del fármaco. Incluso la retirada gradual puede producir aumento de la ansiedad y cortisol en plasma, jaquecas, dolores inespecíficos, depresión o alucinaciones.
Las BZD pueden provocar o agravar la depresión y hacerla crónica. Por lo tanto, hasta parece paradójico prescribir BZD en la depresión, por lo que solo está justificada en casos muy concretos que se deben seleccionar.
Por lo tanto, siempre se ofrecerá como primera opción del tratamiento del insomnio el control de estímulos, la higiene del sueño o la terapia cognitiva-conductual, en vez de recetar BZD. Y en el caso de recetarse debe ser por un espacio de tiempo corto y controlado junto con estas otras medidas coadyuvantes.
Se trata como en casi todo en la medicina de valorar primero al paciente, realizar una historia clínica completa, realizar las pruebas necesarias y establecer un tratamiento ajustado a las necesidades del paciente, teniendo en cuenta que las BZD son una opción como coadyuvante en algunos casos y que se debe controlar tiempo, dosis y efectos secundarios.
Para los investigadores en materia de Sueño no hay ninguna duda de que un porcentaje muy elevado de los casos de insomnio crónico están asociados a problemas psíquicos subyacentes. La asociación más predominante es con la depresión.
Por lo tanto, un paciente que acude a consulta con alteraciones del sueño debe hacernos pensar en un posible problema psíquico detrás. Trastorno de ansiedad y depresión ocupan los primeros puestos.
En las Unidades de Sueño deben tenerse en cuenta estos hechos y valorar en la historia clínica del paciente síntomas que nos hagan pensar que el paciente pueda padecer algún problema de estos.
El insomnio aparece con rapidez en el transcurso de un problema psíquico crónico y suele persistir incluso durante mucho tiempo después de haberse resuelto el problema de base. El hecho de que el insomnio persista durante mucho tiempo es indicativo de que hay altas probabilidades de que el problema psíquico vuelva a aparecer y el paciente recaiga.
El sueño y la depresión están íntimamente unidos y la relación es bidireccional: Las personas con insomnio tienen una alta probabilidad de desarrollar una depresión con el tiempo.
Los pacientes con depresión muestran en un porcentaje altísimo problemas para dormir como dificultades para dormirse y permanecer dormidos, así como despertares muy tempranos en la mañana.
La estructura del sueño en pacientes deprimidos esta alterada: se ha observado una disminución de la cantidad de sueño profundo, se objetiva una disminución del tiempo que pasa hasta tener la primera fase REM (disminuye la latencia) y hay un aumento de las fases REM en la primera parte de la noche con aumento de la cantidad de sueño REM durante la misma.
Pero entonces … ¿Cuál es la causa y cual la consecuencia?
Pues cualquiera de los dos problemas puede ser el punto de partida para derivar en el otro.
Se sabe que la alteración del sueño provoca dificultad en la regulación de las emociones y la depresión en sí misma está asociada claramente con problemas para dormir.
La cuestión es que no debemos asumir que si estamos tomando tratamiento para el insomnio o para la depresión de manera exclusiva eso ayudará a quitar ambas cosas. Los tratamientos para la depresión pueden mejorar el ánimo, pero puede que no mejoren los síntomas de insomnio. Por lo tanto, hay que poner remedio a ambas cosas de manera conjunta, pero atendiendo a las características de cada uno y valorando todos los aspectos del paciente.
De hecho, hay evidencias de que no atender específicamente los síntomas del insomnio en personas con tratamiento antidepresivo puede aumentar el riesgo de volver a sufrir de depresión. Por ello recomendamos en las unidades de sueño añadir al tratamiento de la depresión una intervención cognitivo conductual del insomnio, teniendo así más posibilidades de resolver ambas cosas.
En resumen, de cara a un tratamiento: cuando los problemas de sueño asociados a la depresión son leves, la expectativa es que mejoren cuando tratamos los síntomas depresivos y estos van mejorando. Pero si los problemas de sueño son más prominentes, se debería evitar medicación antidepresiva que aumente mucho la alerta como los Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y valorar la posibilidad de medicar al paciente con antidepresivos sedantes como mirtazapina o doxepina. El uso de hipnóticos debe restringirse a casos severos.
Por ello, es recomendable que las unidades de Psicología, Psiquiatría, Medicina General que atiendan estos pacientes estén en contacto con las Unidades de Sueño y se haga un abordaje multidisciplinar del paciente.
La CPAP, es decir las siglas que hacen referencia al dispositivo que insufla aire a presión positiva continua en la vía aérea para tratar el síndrome de apnea -hipopnea del sueño, constituye el tratamiento indicado cuando este problema (Apnea Obstructiva del Sueño) tiene un grado moderado a importante.
Se trata así de mejorar la somnolencia diurna, la función cognitiva, el estado de ánimo y el descanso nocturno de la persona que lo utiliza.
Pero, hay un porcentaje no desdeñable de pacientes que continúan sintiéndose cansados durante el día, refieren múltiples despertares o mal descanso nocturno por problemas que presentan con el uso de la CPAP.
En estos casos es recomendable rehacer la historia clínica en la consulta de sueño, confirmar el diagnostico de AOS (Apnea obstructiva del sueño), comprobar el grado de cumplimiento del tratamiento por parte del paciente, así como descartar trastornos de sueño asociados como una pobre higiene del sueño, depresión, hipersomnia idiopática o incluso una narcolepsia.
Si lo vemos necesario se repetirá el estudio polisomnográfico incluso con lo que llamamos titulación de la CPAP para comprobar que la presión que tiene marcada el paciente en su CPAP es la correcta con la eliminación nocturna de todos los eventos obstructivos respiratorios.
Aun así, parece que hay factores no directamente relacionados con la CPAP que pudieran perpetuar la somnolencia en el paciente.
Parece ser que los estados de bajada de oxigeno en sangre por la noche o hipoxia de manera crónica debida a las apneas/hipopneas podría deteriorar las estructuras cerebrales que luego deben mantenernos alerta durante el día.
También es necesario revisar la medicación que está tomando el paciente, ya que podría ser ésta la causa de que persista el cansancio o la somnolencia diurna, dado que algunos de esos fármacos son sedantes y producen somnolencia residual diurna.
Debemos saber que "la somnolencia diurna en la AOS no es producida solo por las apneas".
Y, es que, se suele considerar que las apneas nocturnas son la única causa de somnolencia, ya que interrumpen el sueño y lo fragmentan, pero esto en la práctica no es así. De hecho, no hay una relación tan proporcional entre el índice de apneas y la intensidad de la somnolencia.
Hay otros aspectos que influyen en la somnolencia diurna, como la obesidad y el ronquido. Se asocian a la somnolencia diurna al margen del índice de alteración respiratoria. Además, la somnolencia debida a privación de sueño por falta de horas dedicadas al sueño podría inducirnos a creer en un mal uso o adaptación a la CPAP cuando en realidad detrás hay una mala higiene del sueño.
Igualmente, en pacientes depresivos, la queja de somnolencia persistente después de comenzar con CPAP, podría deberse más bien a que continúan con una falta de mejoría del estado anímico después del tratamiento y lo confundan con cansancio o somnolencia.
Por otro lado, el paciente puede presentar problemas frecuentes al inicio o durante el sueño que se asocian al uso de la CPAP como sequedad ocular, congestión nasal, fugas de aire, intolerancia al ruido de la máquina, irritación cutánea por la mascarilla facial o sensación de recibir demasiado aire.
El tamaño o forma inadecuada de la mascarilla de CPAP puede provocar problemas de fugas, dolor facial o incluso heridas. Cada persona necesita una mascarilla facial adecuada a su morfología facial, teniendo en cuenta también si hay algún problema de obstrucción nasal o alteración dentofacial.
Por ello hay mascarillas nasales y otras nasobucales en función de la necesidad de cada persona.
No todos los pacientes se acostumbran fácilmente a usar el dispositivo toda la noche, lo que puede provocar que en mitad de la noche prescindan de ello o su uso se convierta en esporádico. De hecho, es recomendable usarlo todas las noches, inclusive en siestas.
Otra de las cosas que puede ocurrir es una dificultad para tolerar el aire forzado. Para minimizar esta molestia hay dos alternativas: poner una rampa inicial de presión en la maquina para que su aumento sea gradual o las Auto CPAP que regulan la presión a lo largo de la noche de manera automática en función de las necesidades a lo largo de la noche.
Sentir la nariz seca o tapada no es infrecuente. Para mitigar esto pueden usarse CPAP con humidificador, o usar un aerosol de solución salina nasal a la hora de acostarse, también puede aliviar esta sensación.
Sentir cierta claustrofobia con la mascarilla facial. Para acostumbrarse a la mascarilla nasal puede usarse al principio mientras está despierto y cuando se haya acostumbrado a la sensación puede comenzar a usarla de noche. Los ejercicios de relajación muscular progresiva pueden ayudar a reducir la ansiedad que puede producirse con el uso de la CPAP.
Podemos encontrarnos con problemas de fugas, irritación de la piel o úlceras por presión.
Los problemas de fugas indican un mal ajuste o tamaño de la mascarilla. El aire puede provocar incluso que los ojos lagrimeen o se sequen.
Dificultad para conciliar el sueño. Esto puede mitigarse con una CPAP con rampa, o Autocpap. Seguir buenos hábitos y prescindir de cafeína y alcohol antes de acostarse, realizar una rutina relajante previa a dormir también ayuda.
La sensación de boca seca porque se duerma con la boca abierta puede mejorarse con una correa que mantenga boca cerrada o con el uso de mascarilla nasobucal con humidifcador.
El ruido de algunas CPAP más antiguas puede ser molesto e interrumpir el sueño. En general las máquinas más modernas son silenciosas y debe verificarse que el filtro está limpio y desbloqueado. Alejar la CPAP del lado de la cama para alejar el ruido o usar tapones puede ser de ayuda.
En resumen, en el tratamiento con CPAP el diagnóstico correcto junto con el tiempo y la paciencia son las claves del éxito para el paciente.
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