Quirónsalud
Blog del Sº de Cirugía Oral y Maxilofacial & Unidad de Odontología y Periodoncia Hospitalaria. Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo
Dra. Teresa González Otero
Servicio Cirugía Oral y Maxilofacial & Unidad de Odontología y Periodoncia Hospitalaria
La parálisis facial es una de las situaciones que mayor impacto psicológico tiene en la vida de los pacientes. Cuando el nervio facial deja de funcionar se genera una situación dramática para quien lo sufre: no se pueden cerrar los párpados y el ojo, que queda totalmente expuesto, puede sufrir grandes daños a menudo irreversibles; no se puede sonreír; situaciones tan placenteras como mantener una conversación, comer en un restaurante o besar, se pueden convertir en un verdadero suplicio. La forma de relacionarse en los pacientes afectos de una parálisis facial cambia radicalmente. Abuelas que no quieren ver a sus nietos pequeños porque se asustan, niños que no quieren ir al colegio porque se meten con ellos, gente joven que dejan de relacionarse en público con sus parejas o amigos, que no van a restaurantes…..Si por un momento somos capaces de ponernos en su lugar e imaginarnos como nos afectaría esta situación a nosotros, cómo serían nuestras relaciones con los demás, también entenderíamos mucho más fácilmente por qué muchos de estos pacientes precisan apoyo psicológico e incluso psiquiátrico. Es evidente que no es sólo un problema estético, afecta a la esencia misma de la persona porque, como muy bien se insinúa en el título de este blog, la cara es el espejo del alma y en estos casos el reflejo es una mueca.
La buena noticia es que hoy en día, con el amplísimo arsenal de técnicas quirúrgicas que disponemos, SIEMPRE podemos hacer algo para mejorar esta situación, sea cual sea la edad, la situación médica del paciente, la causa que produjo la parálisis facial o el tiempo transcurrido desde la misma. Y aunque la función facial nunca va a ser como la de antes de lesionarse el nervio, eso es así y hay que saberlo, sí podemos mejorar muchísimo la apariencia y la función facial, mejorando tremendamente la calidad de vida de estos pacientes.
El arsenal quirúrgico del que disponemos hoy en día es muy amplio; desde las complejas técnicas de autotransplante muscular o re inervaciones de la musculatura facial con técnicas de microcirugía vascular y nerviosa, hasta las técnicas no invasivas que encontramos en el campo de la medica estética, como pueden ser los hilos tensores o la toxina botulínica.
Técnicas como el lifting facial, la blefaroplastia, las elevaciones de las cejas, los injertos de grasa para dar volumen facial, etc que habitualmente realizamos por motivos estéticos, en estos pacientes nos permiten afinar los resultados conseguidos una vez que el paciente ya es capaz de sonreír y cerrar los ojos espontáneamente.
Soy especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial, con especial dedicación a la rinoplastia y a la cirugía ósea facial. El área anatómica que cubre mi especialidad es una de las más complejas del organismo (con permiso de la transcavidad de los epiplones y el córtex entorrinal del lóbulo temporal, queridos colegas de otras especialidades…). Dada la gran inervación sensitiva y motora de la cabeza y el cuello, las enfermedades de nuestra zona tienen una gran variedad de síntomas y signos. La necesidad de respetar las complejas estructuras de la región durante los procedimientos quirúrgicos es uno de los grandes retos de la cirugía.
Y como escribo este post el 2 de enero, a la espera de los regalos de los Reyes Magos, y ya habiendo hecho una visita relámpago Papá Noel, he pensado en hacer un pequeño juego mental: comparar la cirugía de la nariz con un juego de mesa o de tablero.
Pero, por favor, que no cunda el pánico. Es sólo un juego navideño. Que además me sirve para explicar el título de este post: ¿Por qué, de todos los libros de cirugía que pueblan-invaden mi librería médica, los de rinoplastia son siempre los más gruesos, y muchos van en dos tomos como dos ladrillos?
Hay muchos tipos juegos de mesa. En la película clásica Juegos de Guerra (1983 según Wikipedia) hay un programa informático autónomo que, por circunstancias que le pueden pasar a cualquiera, decide lanzar una guerra nuclear total. Lo que hacía interesante la película es que ese programa era el que decidía cuándo disparar los misiles nucleares de EEUU. Para el programa era todo sólo un juego más, y, de hecho, estaba entrenado para jugar a diversos juegos. La única forma de pararlo fue ponerle a jugar al 3 en raya, y que él mismo viera que es un juego aburrido, en el que, si ambos jugadores juegan bien, siempre acaba en empate; luego le pusieron a jugar a todas las combinaciones posibles de guerra nuclear total, y como no había manera de ganar, se aburrió también. El guiño final viene cuando el programa le propone a su programador jugar a algo más divertido. Le propone jugar al ajedrez.
Pues bien, ahora es cuando entro en materia argumental: el ajedrez no dudo que es el deporte ciencia y blablá, pero no sirve como metáfora para comparar la cirugía con los juegos de mesa. ¿Por qué? Pues porque… es demasiado simple, en cierto sentido.
Que siga sin cundir el pánico. Paciencia hasta el final.
El ajedrez es complicado durante la partida, pero la colocación de las piezas y lo que se puede hacer con ellas es muy simple, y siempre es igual. Las primeras 5-10 jugadas entre jugadores de cierto nivel son siempre predecibles. Luego la cosa se lía, pero, lo siento, no me sirve de metáfora para la cirugía de rinoplastia.
Papá Noel me trajo un juego que se llama "AgrícolaÒ" Se ve que había oído de mis veleidades vegetarianas, pero no se había enterado de que hay una parte importante de ganadería en el juego. En fin…
Jugando estos días al "agrícola" me he dado cuenta de que sí sirve como metáfora adecuada para la cirugía de rinoplastia, y me va a permitir explicar por qué nuestros libros sobre rinoplastia son tan gordos. Tanto la mecánica del juego, como lo que uno tiene al principio de cada partida, así como los beneficios que uno va obteniendo a lo largo del juego, van cambiando en cada una de las partidas. Hay decenas de cartas (se reparten 14 cartas a cada jugador), de tres categorías, que modulan lo que cada uno de los jugadores, con una granja vacía a la que hacer prosperar, puede o no puede hacer. El objetivo del juego es conseguir una casa más grande y de mejor calidad, unos sembrados productivos y unos cercados para los diferentes tipos de animales. El que suma más puntos por cada uno de esos ítems, gana. El juego está pensado de tal manera que se necesita mejorar en todos los ámbitos, porque penaliza la falta de variedad de animales, los monocultivos, las parcelas vacías y las casas pequeñas.
Y la rinoplastia, ¿qué? Pues cuando un paciente entra en el quirófano, resulta que las piezas no están como en el ajedrez, todas colocaditas iguales. Hemos podido hacer bien el trabajo previo, tocando la piel, palpando la estructura, sintiendo la rigidez de las diferentes estructuras, evaluando la respiración nasal con todas nuestras herramientas, incluso con un TC para afinar en la anatomía nasal. Hemos hecho todo, y con eso tenemos ya unas poquitas cartas, que nos dan una idea inicial de cómo se puede desarrollar la partida. Una partida que será única, porque cada nariz es literalmente única, a no ser que se operen dos gemelos univitelinos. Según va avanzando la cirugía, vamos descubriendo cosas nuevas (estos ligamentos piriformes que no aguantan, estos cartílagos alares son más blandos de lo que parecía). Nos van dando más cartas, con distintas posibilidades y limitaciones. En unos minutos tenemos un "agrícola" con unas 200 "cartas", algunas de las cuales ponen bien clarito para qué sirven, en otras está un poco borroso el contenido, otras no las hemos visto nunca. El desarrollo de la cirugía más allá de la incisión en la piel y el vestíbulo nasal es completamente diferente dependiendo de las necesidades concretas. No tenemos diez jugadas iniciales estándar. Si acaso, dos… Y hay que ir tomando decisiones desde el primer minuto: ¿para qué? Para tener más puntos. ¿Pero, puntos de qué? De estética, de función, de simetría, de visión frontal, de visión lateral, de visión medio-lateral, de visión desde abajo…. Como en el "agrícola", no vale el monocultivo: no valen muchos "puntos" de estética frontal si luego no respira por un lado de la nariz, o la simetría de los orificios nasales se resiente.
Las instrucciones para el "Agrícola" son 11 páginas tamaño folio, con dibujitos incluidos. Algunos números de páginas de libros de nariz de mi biblioteca, un poco al azar: Çakir (420 páginas), Tebbets (650), Daniel (900, antiguo y otro de 450 del año 2018), Dallas (1200 en dos tomos), Sheen (1450 en dos tomos).
Entonces, ¿dónde está el parecido aquí con un juego de 11 páginas de instrucciones? Aun así, lo hay: las instrucciones del juego son como las primeras 30-50 páginas del libro, donde se repasa la evaluación general del paciente, la anatomía general, etc. Cosas como: "no opere a un paciente que no se contente con algo diferente a la perfección"; esas cosas vienen ahí. Y el resto de los cientos de páginas, ¿ahí qué pone? Pues es casi todo contar pautas de estrategia para hacer crecer equilibradamente nuestra "granja", así como muchos resúmenes de "partidas individuales", que nosotros llamamos "casos clínicos".
Las metáforas pueden llevarse hasta cierto punto, pero no podemos estirar el chicle indefinidamente (otra metáfora). Este post pretende dar una idea precisamente de que la cirugía de rinoplastia no es un juego, sino un conjunto de maniobras complejas, con implicaciones serias. Las herramientas de modificación 3D, que a nosotros nos sirven para planificar los casos y para que el paciente se haga una idea de qué tipo de resultado puede razonablemente esperar, esas sí son un juego. Un juego útil, como los juegos de los niños son útiles para su desarrollo mental. Pero en cuanto el paciente entra al quirófano, dejamos de jugar y nos ponemos a trabajar.
Pues aquí termino. Espero haberos convencido de que los parecidos están en todas partes, o al menos, demostraros que, a diferencia de los refranes, un huevo y una castaña sí se parecen; y las narices y comer trigo también tienen que ver; y del día y la noche se pueden sacar similitudes también.
En blogs anteriores vimos cómo la periodontitis era capaz de influir negativamente en el proceso de la arteriosclerosis, y por ello es considerada actualmente un factor más de riesgo cardiovascular para la isquemia del miocardio, los ictus o la patología vascular periférica.
Pero si hay una enfermedad sistémica que tiene una relación más directa con la periodontitis es la diabetes mellitus, sobre todo del tipo 2. Además, el hecho realmente notable de esta relación es su bilateralidad, es decir, la periodontitis complica el proceso de la diabetes y la diabetes afecta negativamente a la periodontitis. Hace muchos años se comenzó a estudiar una población de indios de una tribu Pima en los Estados Unidos, que se caracteriza por desarrollar diabetes tipo 2 en más de la mitad de la población. Aquí se empezó a observar que los pacientes diabéticos padecían con mayor frecuencia periodontitis, unas tres veces más. Además, la periodontitis era más grave y avanzaba más rápido en los diabéticos. A partir de entonces, y después de gran cantidad de estudios realizados, actualmente se considera la diabetes como un factor de riesgo importante para la periodontitis. Es muy importante resaltar que todo lo anterior es mucho más notable en los diabéticos con un mal control de su enfermedad.
¿Y qué sucede al contrario? Hoy también se sabe que la periodontitis es una de las complicaciones de la diabetes. Por un lado, la diabetes (y probablemente la prediabetes) es más frecuente en pacientes con periodontitis. Además, el control de la glucemia es más difícil en diabéticos con periodontitis que sin ella, y las complicaciones de la diabetes son más frecuentes en pacientes con periodontitis: por ejemplo, los diabéticos con periodontitis avanzada tienen 3 veces más riesgo de mortalidad cardiorenal que los que no padecen la enfermedad periodontal.
Por tanto, los pacientes diabéticos deben saber que el estado de salud de su boca es muy importante para el control de su enfermedad. De hecho, hoy se sabe que el tratamiento de la periodontitis moderada mediante una técnica sencilla que se conoce como raspado y alisado radicular, disminuye un 0,4% la hemoglobina glicosilada (HbA1c) en los pacientes con diabetes tipo 2. Esta cifra parece muy pequeña, pero para disminuirla sería preciso añadir un segundo fármaco antidiabético oral, lo que se puede evitar con el tratamiento periodontal.
¿Qué más cosas sobre la boca debe conocer un diabético? Aunque menos frecuentes que la periodontitis, hay mayor predisposición a infecciones como la candidiasis, agrandamiento de las glándulas salivares, boca seca (xerostomía), alteraciones del gusto, peor cicatrización de los tejidos, etc.
Por todo lo anterior, un periodoncista tiene mucho trabajo en las consultas hospitalarias, y no solo en las de endocrinología, ya que la diabetes tiene una gran cantidad de complicaciones sistémicas.
Como siempre, la prevención es esencial en la medicina, y veremos en próximos blogs cómo actuar de forma sencilla en el campo periodontal para mitigar todo lo que hemos comentado previamente. Aunque todavía nos quedan enfermedades importantes del cuerpo humano relacionadas con la periodontitis. Gracias.
La evolución de la tecnología y el conocimiento no sigue un camino lineal. Los conocimientos no se acumulan como la arena en una playa, poco a poco. Son más bien como las tormentas, que aparecen bruscamente y se llevan por delante lo viejo e instauran lo nuevo. Así, a finales del siglo XVIII la máquina de vapor propició la primera revolución industrial. A finales del siglo XIX y primeros años del siglo XX la electrificación y el motor de combustión interna supusieron el pistoletazo de salida de la segunda revolución industrial. Hay muchos indicios de que también a finales del siglo XX se inició una tercera revolución industrial, esta vez, basada en la informatización y la robotización. Entre cada revolución el avance técnico y las mejoras para la humanidad han sido más pausadas. Durante cada revolución industrial los cambios han sido más dramáticos y evidentes.
De modo similar, las técnicas quirúrgicas avanzan a ritmos variables. Hay décadas en los que el avance parece imperceptible, y uno tiene que poner cierta distancia para ver la mejora. En cambio, hay periodos cortos de tiempo en los que parece que el avance es mucho mayor que en años previos. El siglo XX convirtió paulatinamente los procedimientos quirúrgicos, que antes eran acontecimientos dramáticos, arriesgados, muchas veces mortales, en intervenciones casi siempre rutinarias (¡bendita rutina!), con resultados cada vez más predecibles y menos arriesgados. La anestesia general, la intubación endotraqueal, la antisepsia, los antibióticos, las transfusiones sanguíneas, los avances en la fisiología y la farmacología, la osteosíntesis, los avances en los conocimientos anatómicos, son algunos de los pasos hacia la mejora de los procedimientos quirúrgicos.
La cirugía reconstructiva del área maxilofacial ha experimentado cambios a lo largo del tiempo. En algunas épocas los cambios eran paulatinos. Sin embargo ha habido años en los que el ritmo del avance se ha acelerado. Las innovaciones, más radicales. Los resultados para los pacientes, extraordinariamente mejores.
La reconstrucción mandibular es uno de los aspectos donde mejor se aprecian los avances técnicos de la cirugía maxilofacial: varios hitos acompañados de un refinamiento general de las técnicas. En los años 60-70, la reconstrucción mandibular se basaba en el uso de injertos óseos de cadera o costilla, con resultados muy pobres en general. Esos injertos óseos se nutrían por difusión de los tejidos circundantes. Algo similar a la respiración de los insectos, que recogen el oxígeno del aire directamente por orificios en su caparazón. Era una buena idea para cantidades pequeñas de tejido, pero para grandes segmentos de hueso en contacto con la cavidad oral, colonizada por bacterias, una mala solución. Parecía mejor solución el uso de placas y tornillos de titanio que puenteaban el defecto, y conservaban el resto de mandíbula en su posición. Pero eso tampoco funcionaba: excepto en casos muy concretos, los tornillos se aflojaban y las placas se rompían o se asomaban al exterior, rompiendo la piel o la mucosa de la boca. En los años 70-80, el uso de los injertos revascularizados supuso una revolución en la cirugía reconstructiva mandibular: los injertos óseos se diseñan para conservar su irrigación sanguínea, reconectando sus arterias y venas a vasos sanguíneos de la cabeza y el cuello mediante el microscopio quirúrgico. El injerto más utilizado es el peroné. La arteria y la vena peroneas se unen a vasos sanguíneos del cuello mediante puntos de suturas casi invisibles al ojo desnudo. Los segmentos de peroné se unen unos con otros y con el resto de mandíbula mediante placas y tornillos de osteosíntesis, que funcionan fenomenal siempre que hay hueso. De este modo, desde el primer momento el injerto es una estructura vascularizada, que no se infecta, y cicatriza con normalidad, como si fuera una fractura ósea estándar fijada con placas y tornillos.
Durante los siguientes años estas técnicas se han refinado con mejoras "menores": mayor experiencia y habilidad de los equipos quirúrgicos, mejor manejo postoperatorio de los pacientes, uso (nunca sistemático) de implantes dentales para permitir una masticación más normal a los pacientes, etc. No se solían poner implantes dentales a estos pacientes porque la posición del nuevo hueso era muchas veces muy poco apropiada para conectar prótesis dentales.
A principios del siglo XXI quedaba aún un escollo importante: en la reconstrucción mandibular con hueso vascularizado, los tamaños y angulaciones del injerto, y la orientación final del injerto en la mandíbula, se decidían "a ojo", haciendo mediciones con regla para hacer que la nueva mandíbula parezca lo más normal posible. Era una tarea imposible: la falta de precisión inherente a este método hacía que los pacientes quedaran con alteraciones en la oclusión dental (los dientes superiores e inferiores que aún quedaban, no encajaban entre sí), y el contorno mandibular quedaba siempre con un cierto grado de deformación.
Y es entonces cuando se produce la revolución. Y es una revolución ligada a la tercera revolución industrial, la de la informática: las técnicas de imagen médica en tres dimensiones nos dan una imagen muy precisa de la forma de los tejidos en los que trabajamos. Mediante el uso del ordenador para la simulación tridimensional de la mandíbula y el peroné, se pueden diseñar con gran precisión la posición, angulación y colocación de cada uno de los segmentos óseos, y diseñar previamente a la intervención una placa de osteosíntesis que se adapte exactamente a los contornos óseos. Gracias a las técnicas de impresión 3D todo ese trabajo virtual en el ordenador se puede traducir al mundo real, como modelos estereolitográficos de la mandíbula, el peroné, y como guías de corte que indican con una exactitud sin precedentes la localización y angulación de las osteotomías. La intervención quirúrgica es mucho más precisa y sencilla, el tiempo quirúrgico se reduce en varias horas, y el resultado es una mandíbula con oclusión dental conservada, y contornos mandibulares simétricos y naturales. En los últimos años hemos utilizado esta tecnología para efectuar reconstrucciones mandibulares con una precisión imposible de lograr con los métodos tradicionales.
El camino ha sido largo: en los años 60, los pacientes que perdían el hueso mandibular por traumatismos o por resección de tumores tenían que convivir con una deformidad tan invalidante que muchos no volvían a salir de sus casas el resto de su vida. Ahora estamos consiguiendo algo extraordinario: que los pacientes vuelvan a vivir una vida normal… una vida "ordinaria". Entrar y salir de casa, ir al cine, ir a un restaurante. Solo las personas que alguna vez han visto limitadas esas actividades aparentemente tan sencillas de la vida pueden comprender el avance que esto supone.
Dres. Miguel Carasol Campillo y Antonio Lorente Pérez-Sierra
Todos los niños esperan con ilusión al Ratoncito Pérez que, cuando están dormidos, les recoge el pequeño diente de leche que se ha caído ese día, y se lo cambia por alguna moneda y, mucho mejor, por un cuento o un juego sencillo. A la mañana siguiente la magia se ha producido y el niño encuentra asombrado algo que no es un diente debajo de la almohada….
¡Qué inocencia! ¡¡No es el único ratoncito que está en la habitación!! Pérez se va, porque tiene mucho trabajo con tantos niños y 20 dientes de leche por niño. Pero una sombra se va cerniendo sobre el blanco nieve del esmalte de los dientes. ¡¡Es Rat Vader!! También es un ratoncito, pero éste es mucho más pequeño y también se va llevando los dientes, pero no de golpe como Pérez, sino poco a poco, día a día, creando un cráter oscuro que los humanos llaman caries, y él Mordór Mal, porque el diente va a doler y pueda ser que un señor con una ropa rara, unas gafas grandes y un papel que le cubre la nariz y la boca (no para no ser reconocido), coja una especie de tenazas que extraiga el diente. ¡Qué futuro tan diferente! El ratoncito Pérez no puede hacer nada, porque el diente está enfermo y ha caído en un frasco que no puede abrir.
Así que, sin un diente, nuestro niño empieza a mordór mal, y Vader se pone muy contento y se anima a oscurecer otro diente. Para ello, llama a su fiel ejército de estreptoorcos, que acuden rápidamente a la grieta de la muela; con sus potentes catapultas lanzan bolas de ácido al esmalte del diente, que se empieza a debilitar, agrietarse y ceder, creando otra vez el cráter oscuro. Qué placer arrasar esos terrenos tan inmaculados…
Pero, algo comienza a suceder. ¡Vader, Vader, hemos vuelto a ver al señor de la cartulina en la nariz! Esta vez viene con un ariete que da vueltas a toda velocidad y se ha metido a saco en el cráter. ¿Pero no era amigo? ¡Qué va, es Dentistalf, el mago de los composites! Ya no queda un orco, ha quitado todo lo oscuro y está echando lava blanca que no deja ni rastro de nuestro trabajo.
¡Es igual, hay que seguir destruyendo el terreno! Imposible, le ha dado al niño una Nimbus Superboy, con los pelos en un lateral y con una poción mágica a base de Elfluor, que hace que todo huela bien. ¡No hay quien lo soporte! Por si fuera poco, ha aparecido una catarata de olas azules que ha arrancado a los orcos de sus bases.
¡Retirada, retirada!, grita Vader, ¡a otro territorio que no se cuide…!
El ratoncito Pérez, desde otra casa donde está trabajando, sonríe satisfecho, porque solo tendrá que recoger el pequeño diente sano que se le haya caído al niño, y que debe dejar paso al diente definitivo, y no porque el malvado Vader se dedique a hacer daño.
Y colorín colorado…
Nota de los autores: cualquier coincidencia con algún libro mediocre que tanto circula por ahí, es mera coincidencia, jeje.
Las enfermedades de la cara y al cuello son extraordinariamente importantes por afectar a zonas del cuerpo críticas en el día a día de todo ser humano. Comer, masticar, respirar sin dificultad, dormir y descansar, e incluso sonreír son actividades que damos por supuestas pero que pueden verse afectadas gravemente tras traumatismos, tumores, infecciones o por enfermedades congénitas. El cirujano maxilofacial es el especialista central en estas enfermedades. Tanto el punto de vista médico, como el quirúrgico, como la repercusión social y personal de la patología de la cabeza y cuello son importantes para atender y cuidar apropiadamente a nuestros pacientes. Sin olvidar, claro está, a los odontoestomatólogos, periodoncistas, ortodoncistas y odontopediatras con los que trabajamos en estas tareas. En este blog describimos situaciones clínicas, informamos sobre tratamientos, y reflexionamos sobre lo que significa ser médico y cirujano maxilofacial en estos tiempos de cambio y avance continuo. Todo el equipo del Servicio de Cirugía Maxilofacial estaremos encantados de atenderte.
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