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Blog del Dr. Daniel Martín Fernández-Mayoralas. Neurología. Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo y Hospital Universitario Quirónsalud Madrid

El manejo del paciente epiléptico con TDAH (y III)

TDAH y epilepsiaTDAH y epilepsia

Epilepsias benignas y su asociación al trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH)

La epilepsia benigna con puntas centro-temporales (BECTS) es la epilepsia más frecuente. Se considera benigna dado que la resonancia magnética cerebral (RM) es normal y durante el desarrollo suele desaparecer. Sin embargo, las evaluaciones neuropsicológicas formales en este tipo de epilepsia han revelado una mayor prevalencia de problemas del neurodesarrollo, especialmente de TDAH, en niños con BECTS en comparación con niños sanos control: los déficits en las funciones ejecutivas son frecuentes, así como los problemas en la inhibición del autocontrol.

TDAH y epilepsiaTDAH y epilepsia

Algunos estudios han ofrecido resultados interesantes respecto a la neuroimagen, por ejemplo, en cuanto a los estudios mediante RM estructural, Los niños con BECTS tienen una sustancia gris engrosada en las agrupaciones de somas neuronales ubicadas en el circuito córtico-estriatal al inicio de las crisis epilépticas. El TDAH comórbido también se asocia con alteraciones estructurales en ese mismo circuito. Estos hallazgos sugieren que las interrupciones estructurales de esa red cerebral están asociadas con síndromes electro-clínicos específicos.

Tratamiento con metilfenidato

Un estudio retrospectivo publicado en 2012 evaluó la eficacia de los fármacos antiepilépticos en la necesidad ulterior de uso de metilfenidato en pacientes con BECTS y trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Esto es, si de alguna manera el tratamiento con fármacos para la epilepsia podía ser clave en la necesidad de usar o no fármacos para controlar el TDAH. Se identificaron diecisiete pacientes: se logró una reducción de la actividad patológica del electroencefalograma en más del 50% de éstos con fármacos antiepilépticos (levetiracetam, sulthiame, lamotrigina, clobazam y/o ácido valproico). Aunque los resultados distaron mucho de ser significativos dado el bajo tamaño de la muestra, fue llamativa la normalización completa del electroencefalograma en dos pacientes tratados con sulthiame. La mejora de la atención junto con la reducción de la actividad del electroencefalograma patológico se observó en estos dos pacientes, junto a otros dos tratados con otros fármacos. Sin embargo, esta mejoría no existió en la mayoría de los pacientes, en los cuales hubo de usarse metilfenidato para controlar los síntomas TDAH. Cabe decir que ningún paciente desarrolló crisis epilépticas por el uso de un estimulante asociado a su tratamiento farmacológico basal. Aunque esta circunstancia es posible, numerosos estudios nos revelan que es una situación rara. El tratamiento con el otro estimulante autorizado para el TDAH, las anfetaminas (en España solo disponemos de la lisdexanfetamina) ofrece resultados prácticamente idénticos a los comentados para metilfenidato. Cabe destacar que existen experiencias al respecto desde los años 50: Goodman y Gilma (1955) Appleby (1985), etcétera.

Tratamiento con Atomoxetina

Actualmente hay evidencias a favor y en contra para su uso en pacientes con TDAH y epilepsia.

Evidencias a favor:

  • Efecto no-estimulante sobre Sistema Nervioso Central.
  • Riesgo sólo potencial de descenso del umbral epileptógeno.
  • No parece producir crisis en animales de experimentación.
  • Evidencia en estudios prospectivos y en metaanálisis:

- Hernández y Barragán-2005: N=17. Estudio abierto. Buena tasa de respuesta. Sólo 1 caso empeoró crisis. Efectos Adversos bien tolerados.

- Mc Caffee-2013: riesgo algo más bajo de crisis con Atomoxetina respecto a metilfenidato (RR: 0,90).

Contras:

  • Riesgo de crisis tras sobredosificación.
  • Poca experiencia en series de casos:

- Torres-2006: N=27. Pacientes refractarios a metilfenidato. Buena tasa de respuesta. No empeora crisis ni Electroencefalograma. Alta tasa de retiradas por efectos adversos.

- Rodrigo-2009: N=21. Pacientes refractarios a metilfenidato. Buena tasa de respuesta (57%). No empeora crisis ni Electroencefalograma. Retiradas por efectos adversos en 14%.

  • Somnolencia como efecto secundario.

Dados los datos mostrados, parece sensato informar que el tratamiento concomitante con estimulantes y/o atomoxetina es bastante seguro en el manejo del paciente epiléptico con TDAH, aunque son necesarios más estudios con mayor tamaño de la muestra para saber exactamente que proporción de pacientes puede empeorar de su epilepsia con el tratamiento del TDAH (aunque esta cifra parece muy baja dado lo publicado hasta ahora) y la relación entre la resolución de las anomalías electroencefalográficas y los síntomas relacionados con la disfunción ejecutiva y el bajo autocontrol.

Comentarios
  • ValFuenzalida
    sábado 24 de agosto de 2024
    Tengo epilepsia de los 18 años detectada, nunca me trate y mi última crisis fue hace 16 años atrás, los miedos volvieron por sintomas extraños como de crisis de ansiedad. Estoy tomando lamotrigina hace un mes y medio y ahora la doctora me recetó samexid, me hablo de que podía generar un episodio de convulsiones, por eso me pidió reforzar el tratamiento con levetirazetam. Tengo miedo de tomarlo no quiero caer en un episodio nuevamente. Que consejo me pueden dar uds ?
    Dr. Daniel Martín
    31/08/2024

    Gracias por su comentario.

    Es extremadamente raro que una anfetamina a dosis bajas-medias de 50 por ejemplo, como Samexid, condicione crisis epilépticas, solo por eso yo no introduciría un nuevo anti epiléptico y más si lleva más de 15 años sin crisis, aunque esta opinión la formulo sin tener un conocimiento completo y total del caso.

    Un saludo,

  • Laura
    jueves 3 de octubre de 2024
    Mi hijo de 8 años inició con 1 año epilépticas, que diagnosticaron como Rolándicas. Está tomando desde entonces Keppra y lleva con una dosis de 10ml en desayuno y comida alrededor de 2 años y medio. En el colegio tiene problemas de aprendizaje y está diagnosticado de TDAH desde los 6 y lleva 2 meses tomando Concerta 2 meses, sin mejora aparente.
    Lleva sin crisis 2 años pero es cierto que su comportamiento en casa es irritable, desobediente y muy protestón.
    Quería saber si todo esto puede ser efecto secundario del Keppra, al igual que el TDAH y cuándo se podría valorar el ir retirando el Keppra.

    Muchas gracias y un saludo.
    Dr. Daniel Martín
    8/10/2024

    Gracias por su comentario Laura.

    El Keppra puede producir a veces síntomas de activación que parecen los del TDA-H, sin embargo, se trata un caso muy complejo con un diagnóstico muy precoz, y sin tener todos los datos disponibles para poder opinar sobre si deberíamos mantener o cambiar el fármaco mediante este blog: debería consultar con su médico o en todo caso ir a una consulta para poder analizarlo todo sin meter la pata.

    Un saludo,

  • Karmen
    domingo 12 de enero de 2025
    Mi pregunta es por favor que tengo epilepsia,hiperactividad y estoy en la menopausia.
    Es normal que esté más nerviosa de lo normal?que me recomienda?gracias
    Dr. Daniel Martín
    13/01/2025

    Gracias por su comentario Carmen.

    Es normal, en su caso recomendaría a un compañer@ psiquiatra de adultos si esos nervios son muy significativos.

    Un saludo,

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