Más de la mitad de las mujeres que recurren a la reproducción asistida supera los 40 años

El retraso de la maternidad es una tendencia en alza en España y, a diferencia de otros países de Europa, donde la legislación es más restrictiva, la actual ley española de 14/2006 en materia de reproducción asistida permite acceder a estas técnicas a mujeres sin pareja, matrimonios heterosexuales y homosexuales (femeninos), y parejas de hecho heterosexuales, y no solo por problemas de fertilidad, sino como método de planificación familiar, ya que en España es posible recurrir a la donación de óvulos y esperma, así como congelar óvulos con antelación para aplazar la maternidad. Este hecho ha aumentado la demanda de tratamientos de reproducción asistida en nuestro país –en 2014 se llevaron a cabo 116.000 ciclos de fecundación in vitro (FIV), la cifra más alta de tratamientos publicada hasta ahora en Europa, según la Sociedad Española de Fertilidad (SEF)–, y ha provocado "un cambio radical en el perfil de las pacientes que recurren a estas técnicas en España, así como en los motivos que les llevan a hacerlo", explica el Dr. Pedro N Barri, director del centro Salud de la Mujer Dexeus, Departamento de Obstetricia, Ginecología y Medicina de la Reproducción del Hospital Universitario Dexeus.

Por este motivo, el Dr. Pedro N. Barri y la Dra. Anna Veiga, directora de I+ D del Servicio de Medicina de la Reproducción de Salud de la Mujer Dexeus, miembros del equipo médico pionero que hizo posible el nacimiento del primer "bebé probeta" español, Victoria Anna, y la introducción de la FIV en España, han presentado hoy un informe basado en los datos del registro histórico del centro, que muestra cómo ha evolucionado el perfil de las pacientes que recurren a la reproducción asistida en nuestro país y la práctica de estas técnicas en los últimos veinte años, de 1995 al 2016. Y lo han hecho acompañados de dos testimonios excepcionales: Louise Brown, el primer ser humano concebido por fecundación in vitro en el mundo, y Victoria Anna, primero en España, cuyo nacimiento supuso el impulso definitivo de estas técnicas en España. Ambas recibirán esta tarde el XIII Premio Fundación Salud de la Mujer que la Fundación Dexeus entrega anualmente para rendir homenaje a personalidades que hayan contribuido de forma decisiva a mejorar la salud de la mujer.

Durante el acto, también se darán a conocer los ganadores de las becas dirigidas a investigadores que cada año entrega la Fundación para impulsar proyectos innovadores en los campos de: Ginecología General, Medicina Materno Fetal, Ginecología Oncológica, Medicina de la Reproducción e Investigación Básica en el ámbito de la Obstetricia y la Ginecología.

Más infertilidad por maternidad tardía

Según explica el Dr. Pedro N. Barri "Al inicio de estas técnicas, la paciente que acudía a nuestro centro era una mujer de unos 30 años de edad, con pareja, que recurría a la reproducción asistida para solucionar un problema de fertilidad provocado, principalmente, por una obstrucción de las trompas de Falopio". Esta era la causa en más de un 50% de los casos. Sin embargo, de 1995 al 2016, la edad media de las pacientes que solicitan tratamientos de reproducción asistida en Salud de la Mujer Dexeus ha pasado de 35 a 39 años, y mientras que en 1995 las pacientes mayores de 40 años eran un 11% del total, en el 2016 ya son más de la mitad (50,6%). El perfil de la paciente actual de reproducción asistida en nuestro centro, por lo tanto, es el de una mujer de 39 años de media, que, en un elevado porcentaje de casos, padece una esterilidad por problemas asociados a su edad avanzada.

La tendencia al retraso de la maternidad es un fenómeno generalizado en Europa, pero en nuestro país todavía más. En España, la edad media en la que las mujeres tienen su primer hijo se ha incrementado casi tres años desde 1980, al pasar de 28 a 31,7 años en el 2015. Según un informe de EUROSTAT, España se encuentra entre los países de Europa que presentan una proporción más alta de mujeres que tienen su primer hijo con 40 o más años (5,1% del total), solo la supera Italia (6,1%). En nuestro país un 59% de las mujeres tienen su primer hijo entre los 30 y los 39 años, una cifra muy por encima de la media europea, que es de un 40,6%.

Crece el DGP, la ovodonación y la preservación de la fertilidad

La FIV sigue siendo la principal técnica de elección: de los cerca de 40.500 tratamientos de reproducción asistida que se han realizado en Salud de la Mujer Dexeus en los últimos veinte años, un 68% corresponden a esta técnica.

Una edad materna avanzada también aumenta el riesgo de que surjan complicaciones durante la gestación y el parto (como preeclampsia, diabetes gestacional, parto prematuro, etc.), así como de que se produzcan abortos o alteraciones cromosómicas durante la formación del embrión. En general, la probabilidad de que se produzca un aborto espontáneo es de entre un 15 y un 20%. Pero a partir de los 35 años, el riesgo de aborto y de anomalías cromosómicas aumenta de manera progresiva: a los 40 años, el riesgo de aborto es de un 40%, y a partir de los 42 años un 85% de los embriones presentan síndrome de Down o alguna anomalía cromosómica que suele ser incompatible con la vida.

Por este motivo, y dado el perfil actual de la paciente de reproducción asistida, cada vez es más habitual la indicación del Screening Genético Preimplantacional (DGP) en FIV, una técnica que permite examinar el material genético para descartar la existencia de mutaciones genéticas que pueden provocar malformaciones o enfermedades hereditarias, y seleccionar solo los embriones que presentan características óptimas para poder facilitar su transferencia intrauterina. En Salud de la Mujer Dexeus, su práctica se ha multiplicado por seis en pocos años, ya que mientras en el 2010 solo se realizaba en un 4,7% de las FIV, actualmente más del 30% de las FIV incluyen la indicación de DGP. Los datos de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF) confirman esa tendencia: el último registro nacional de la SEF indica que un 40,2% de los ciclos iniciados incluyeron la indicación de DGP a causa de la edad materna avanzada.

Las causas más frecuentes de infertilidad son problemas asociados a una edad materna avanzada, como una baja calidad o producción insuficiente de ovocitos, abortos de repetición, fallos de implantación o riesgo de sufrir alteraciones cromosómicas. Por este motivo, cada vez es más habitual recurrir a la ovodonación. Esta opción ha ido ganando terreno en nuestro país, ya que en Europa no está permitida en algunos países. En España, se puede llevar a cabo en clínicas privadas y públicas, pero en estas últimas las técnicas de reproducción asistida solo se ofrecen hasta los 40 años y la lista de espera es muy larga. Pero se trata de una tendencia en alza, dado el perfil de las pacientes de reproducción asistida. De hecho, un 40% de los tratamientos de fecundación in vitro que se realizan actualmente en Salud de la Mujer Dexeus requieren el uso de óvulos de una donante, mientras que hace quince años, la ovodonación solo se aplicaba en un 4% de las FIV.

A nivel europeo, y según el último informe publicado por la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE), España es el país que lleva a cabo más tratamientos de ovodonación: 16.710 ciclos en el 2012, prácticamente el 50% de los que se realizan en Europa (33.605 en ese año), una cifra cuatro veces más alta a la de la República Checa, que ocupa la segunda posición, con 3.875 ciclos.

Asimismo, y aunque todavía no es una práctica muy extendida, también ha aumentado la preservación de la fertilidad, una técnica que permite congelar los ovocitos con antelación para aplazar la maternidad. Se recomienda realizar antes de los 35 años para optimizar su calidad. Desde el 2009 su práctica se ha multiplicado por diez en Salud de la Mujer Dexeus. Pero actualmente la edad media de las mujeres que deciden preservar en nuestro centro es de 36 años, un año por encima del límite recomendado.

También aumenta el número de las mujeres que recurren a la reproducción asistida para emprender la maternidad en solitario, o porque su pareja es otra mujer. En Salud de la Mujer Dexeus solo disponemos de registros específicos a partir del año 2009. Pero, desde esa fecha, el porcentaje ha ido creciendo de manera significativa.

Falta información y concienciación

Los datos analizados muestran cómo el retraso de la maternidad y los cambios de modelo familiar han influido en la fertilidad de las mujeres y en el aumento de la demanda de tratamientos de reproducción asistida. Se trata de una nueva realidad social, que en nuestro país tiene un impacto directo sobre la fecundidad y la natalidad, ya que el número de hijos por mujer es cada vez más bajo (1,32 hijos/mujer), como constata el Informe sobre la evolución de la familia en España 2016 elaborado por el Instituto de Política Familiar.

Desde el punto de vista médico preocupa que la decisión de ser madre se tome sin ser consciente de los límites de la fertilidad humana. Muchas mujeres desconocen aún que la fertilidad cae de forma drástica a partir de los 35 los años, ya que la calidad de los óvulos se va deteriorando, y aunque actualmente una mujer de entre 35 y 40 años se considere joven, sus probabilidades de lograr un embarazo no son las mismas que las de una mujer de entre 20-30 años (que es la edad que se considera óptima para la reproducción, desde el punto de vista biológico).

"El retraso de la maternidad es un problema social, pero los ginecólogos debemos informar a las mujeres de los límites de la fertilidad para que puedan decidir sobre su maternidad en base a datos reales sobre sus posibilidades de lograr un embarazo", explica el Dr. Pedro N. Barri. "Por este motivo, en nuestro centro hemos incorporado en las revisiones periódicas la posibilidad de realizar la prueba de la hormona antimülleriana (AMH), que a través de un simple análisis de sangre permite conocer la reserva ovárica de que dispone una mujer y su calidad", añade.

Perspectivas de futuro

"Actualmente existen diversas líneas de investigación y avances médicos que podrían tener un impacto en el ámbito de la medicina reproductiva del futuro. Uno de ellos ya es una realidad, como el trasplante de útero", explica la Dra. Anna Veiga. Otros, como el desarrollo de gametos a partir de células madre embrionarias "han demostrado su viabilidad en animales de laboratorio y pueden ayudar a ampliar el conocimiento actual sobre el desarrollo de ovocitos y espermatozoides, aunque su utilización clínica no es una opción actual", añade. Otra técnica actualmente en desarrollo es la de transferencia de mitocondrias. Se trata de una técnica cuya finalidad es evitar el nacimiento de descendencia con enfermedades mitocondriales, mediante la utilización de mitocondrias de una donante. La aplicación de este procedimiento se ha aprobado en el Reino Unido previo amplio debate, tanto a nivel científico, como en sus implicaciones éticas. Finalmente, las actuales herramientas de edición genómica como el sistema CRISPR/Cas permitirán modificar el genoma del embrión y de las células germinales para evitar la transmisión de genes responsables de enfermedades en determinados casos.

Las implicaciones éticas de cualquier tipo de innovación en medicina de la reproducción deben ser evaluadas, debatidas y consensuadas a nivel social antes de plantear su posible aplicación clínica.

A pesar de estos avances, la ciencia todavía no puede luchar en contra del reloj biológico. No obstante, y gracias al screening genético preimplantacional y la ovodonación, las posibilidades de lograr un embarazo que actualmente tienen las mujeres al final de su vida reproductiva que recurren a la reproducción asistida han aumentado respecto a hace unos años: "cuando se empezó a aplicar la FIV, en los años ochenta, la tasa de éxito era de un 14% y ahora gracias al screening genético, los tratamientos que permiten la acumulación de ovocitos, la vitrificación y la ovodonación, esta es actualmente de un 60-70%", explica el Dr. Pedro N. Barri. "A pesar de que tratamos pacientes con edad cada vez mas avanzada, y que Salud de la Mujer Dexeus es un centro de referencia en problemas graves de fertilidad y fracasos previos de FIV -de hecho, un 25% de nuestras pacientes vienen de tratamientos fallidos en otros centros-, las herramientas de que disponemos en nuestro programa de FIV nos permiten obtener buenos resultados con este tipo de pacientes, cada vez más frecuentes en nuestro centro", concluye el Dr. Pedro N. Barri.