Las hernias incisionales (o eventraciones) son complicaciones comunes de la cirugía abdominal.

¿Cual es la causa?

Es el resultado de una mala cicatrización de una incisión (corte) realizado en la pared abdominal durante una intervención quirúrgica. El resultado es un defecto (agujero) en la misma por donde puede salir contenido abdominal (asas intestinales) causando obstrucciones, dolor y, en los casos más graves, necrosis intestinal.

¿Cuál es la Frecuencia de aparición de una eventración o hernia de pared tras la cirugía

Se estima que el 10-15% de las incisiones desarrollarán eventraciones

¿Cómo podemos prevenirla?

En el meta-análisis de Hodgson y col. el cual incluyó sólo ensayos randomizados controlados y los ensayos con puntuación de Jadad Quality mayores de 3, el cierre fascial abdominal de las heridas laparotómicas de la línea media con una sutura continua, irreabsorbible resultó en una tasa de eventración significativamente menor (32% de reducción de riesgo) que el uso tanto de técnicas irreabsorbibles o interrumpidas. Los granulomas y el dolor de la herida, no obstante, fueron más bajos con suturas absorbibles muy lentas. Un meta-análisis por Van Riet y que evaluó 15 estudios y 6.566 pacientes, alcanzó conclusiones similares.

Las heridas de la laparotomía deberían, por lo tanto, ser cerradas con suturas fasciales continuas irreabsorbibles o muy lentamente absorbibles.

¿Sería útil usar malla preventiva para evitar eventraciones?

Se ha propuesto la malla profiláctica como complemento para prevenir su aparición.

Recientemente se revisaron fuentes de datos (PubMed, Embase, Scopus y Cochrane) en busca de ensayos clínicos aleatorizados ECA (estudios científicos de la maxima calidad para obtener conclusiones válidas) que comparan el refuerzo profiláctico con malla versus el cierre con sutura convencional de la cirugía abdominal de la línea media.

El objetivo inicial era conocer la incidencia (frecuencia) de eventración en el seguimiento postoperatorio ≥24 meses. Los objetivos secundarios incluyeron infección del sitio quirúrgico y eventos del sitio quirúrgico (SSO, surgical site ocurrence, en inglés, haciendo referencia a hematomas, seromas, necrosis de la piel etc…).

De 1969 artículos seleccionados, se incluyeron 12 ECA. En el meta análisis hubo una menor incidencia de eventración con malla profiláctica [11,1% frente a 21,3%, P < 0,001), No hubo diferencias en el riesgo de infección del sitio quirúrgico (9,1% frente a 8,9%, P = 0,118); sin embargo, la malla profiláctica aumentó el riesgo de eventos del sitio quirúrgico SSO (14,2% frente a 8,9%, P < 0,001).

Recomendaciones y conclusión

La evidencia científica actual sugieren que en el seguimiento a medio plazo la malla profiláctica previene la eventración, a costa de con mayor riesgo de eventos de sitio quirugico. Hay datos limitados a largo plazo y un sesgo de publicación sustancial.

El término «enfermedad por reflujo gastroesofágico» (en adelante, ERGE) se utiliza para describir la enfermedad producida por el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago, que da lugar a síntomas molestos y complicaciones. Constituye la afección más frecuente del tracto digestivo superior.

La ERGE se considera una enfermedad de carácter crónico con síntomas episódicos de intensidad variable y periodos intermitentes de remisión. Se trata de una enfermedad benigna, aunque en ocasiones la persistencia e intensidad de los síntomas pueden interferir con las actividades de la vida diaria y ocasionar una importante morbilidad.

La ERGE supone un problema de salud pública que afecta a un gran porcentaje de la población, ha experimentado un aumento en los últimos años y se ha convertido en una patología frecuente en el mundo occidental; en Europa3 se estima una prevalencia de entre el 15 % y el 25 %, con un incremento anual próximo al 27 %. En España, la prevalencia de ERGE se estima entre el 10 % y el 15 %, cifra que se sitúa algo por debajo de la media de los países de Europa y de América del Norte y por encima de los de Asia.

La ERGE conlleva un impacto personal y social notable. Desde el punto de vista individual, la ERGE deteriora la calidad de vida, e influye sobre la vida laboral y el desarrollo personal. Desde el punto de vista social, supone un considerable consumo de recursos.

Diversos estudios realizados a nivel nacional mediante el uso de cuestionarios validados confirman que los síntomas de reflujo tienen un considerable impacto sobre la calidad de vida y afectan a todas las esferas de la salud.

El coste medio anual de la pérdida de productividad fue de 5 316 euros en el mismo periodo, y en pacientes con síntomas clínicamente relevantes de ERGE, este coste fue cuatro veces superior al de pacientes sin sintomatología relevante: 15 188 euros frente a 3 926 euros.

En las dos últimas décadas, los avances en métodos diagnósticos han permitido conocer más detalladamente la fisiopatología de esta enfermedad y poder definir adecuadamente la finalidad del tratamiento: aliviar los síntomas, curar la esofagitis, evitar la recidiva y prevenir las complicaciones.

QUE ES LA PH METRIA DE 24 HRS

La pH-metría esofágica ambulatoria de 24 horas es el método más adecuado para determinar la exposición ácida del esófago y establecer si los síntomas están relacionados con el reflujo gastroesofágico. Ayuda a identificar pacientes sin lesiones mucosas en el examen endoscópico55. Indicaciones (British Society of Gastroenterology, 2006):

• Pacientes con síntomas de ERGE que no responden a dosis altas de IBP.
• Pacientes con síntomas de ERGE, pero sin signos endoscópicos de esofagitis.
• Pacientes con sintomatología atípica de RGE: estudio del dolor torácico no cardíaco y con sintomatología pulmonar.

• Valoración preoperatoria de los pacientes con ERGE.
• Control de los resultados de la cirugía antirreflujo.

Se localiza el EEI por manometría y se introduce vía transnasal un electrodo que se sitúa 5 cm por encima del borde superior del EEI. Se inicia el registro continuo

mediante un sistema Holter que registra los valores del pH con intervalos de 4 segundos durante 24 horas, mientras el sujeto estudiado realiza sus actividades diarias habituales. El pH fisiológico de la luz esofágica varía entre 6-7, aunque puede haber pequeñas oscilaciones transitorias consideradas fisiológicas. Cuando el pH es inferior a 4 se considera patológico. La pH-metría de 24 horas cuantifica la cantidad de tiempo en el que el pH esofágico se sitúa en cifras patológicas

En 1986, Johnson y DeMeester definieron una serie de valores y criterios para elaborar un sistema que permitiera interpretar la pH-metría de 24 horas, analizando los siguientes parámetros57 (criterios de Johnson y DeMeester, J Clin Gastroenterol., 1986):

1. Porcentaje de tiempo total con pH < 4.

2. Porcentaje de tiempo con pH < 4 estando de pie.

3. Porcentaje de tiempo con pH < 4 estando en decúbito.

4. Número total de episodios de reflujo.

5. Número total de episodios de reflujo que duran más de cinco minutos.

6. Registro del episodio más largo de duración de reflujo (en minutos).

Los tres primeros parámetros son los más utilizados, y tienen una sensibilidad del 85 % y una especificidad de 95 % para el diagnóstico del reflujo patológico. Cuando el porcentaje de tiempo en el que el pH es menor de 4 sobrepasa el 4 %, se considera reflujo patológico.

LA IMPORTANCIA LA MANOMETRIA ESOFAGICA DE ALTA RESOLUCION

La manometría se emplea para el estudio de la competencia del EEI y la evaluación de la función peristáltica del esófago. No se realiza de forma sistemática, ya que no es un buen método para objetivar la presencia de RGE. Existen dos tipos de sistemas de registro manométrico: los basados en un sistema de perfusión de agua, que utilizan una bomba de infusión neumohidráulica, y los basados en transductores de estado sólido, de tecnología más avanzada. El objetivo principal es identificar los tres componentes que intervienen de forma directa en la competencia del EEI: presión media de reposo, longitud total y longitud abdominal.

Las indicaciones establecidas son las siguientes (American Gastroenterological Association, 2005)

1. En pacientes con disfagia, para evaluar trastornos motores esofágicos primarios (achalasia, espasmo esofágico difuso, EEI hipertónico, esófago en cascanueces y trastornos motores inespecíficos), así como trastornos motores esofágicos secundarios (esclerodermia, dermatomiositis, conectivopatías, diabetes, neuropatía alcohólica, hipotiroidismo).

2. En la ERGE, para identificar peristalsis inefectiva o EEI hipotónico previo a una cirugía antirreflujo y en la evaluación de la localización del EEI para colocación del electrodo en la pH-metría.

3. En pacientes con dolor torácico no cardíaco, en los cuales se pueden realizar pruebas de provocación del dolor.

4. Diagnosticar disfagia tras cirugía antirreflujo.

El hallazgo de un trastorno motor esofágico en un paciente con ERGE subsidiario de cirugía puede condicionar el tipo de técnica antirreflujo que debe realizarse. La manometría puede cambiar el tratamiento quirúrgico ofertado a los pacientes, o incluso suponer una contraindicación relativa, por lo tanto, algunos autores consideran este método diagnóstico imprescindible para la elección de una correcta técnica quirúrgica.

¿Qué es el melanoma?

El melanoma es un tumor maligno cuyo origen está en unas células de la piel llamadas melanocitos. La gran mayoría de estos aparecen en la piel expuesta al sol, ya sea por una exposición continuada o por exposiciones intermitentes. En torno a un 90% de melanomas aparecen en la piel, y de ellos aproximadamente en un 75-80% de los casos aparece sin que haya habido un lunar previo.

¿Podemos prevenir su aparición?

La mejor prevención es una exposición responsable al sol, evitando que esta sea prolongada sobre todo en las horas centrales del día, y debemos fomentar el uso de cremas con factor protector alto en las zonas expuestas al sol sobre todo en el verano. Esto cobra especial importancia en personas con piel clara y en los niños, ya que sabemos que las quemaduras solares en la infancia son uno de los mayores factores de riesgo para que aparezca un melanoma.

Existen otros factores de riesgo además de la exposición solar:

Edad: más frecuente su aparición después de los 55 años

Sexo: es algo más frecuente en mujeres, aunque suelen tener mejor pronóstico.

Coloración piel y cabello: cuánto más clara es la piel, ojos y pelo, más riesgo existe de melanoma. Este riesgo es especialmente alto en personas rubias y pelirrojas.

Inmunodepresión: hay mayor riesgo de tener melanoma en pacientes con leucemias, linfomas, trasplantes de órganos, infección por VIH o cualquier otra situación de inmunosupresión patológica o provocada por medicación.

Presencia de nevus/lunares previos: sólo un 20-25% de los melanomas surgen de un lunar (nevus) previo, la mayoría aparecen sobre la piel normal. A mayor número de nevus y sobre todo si son de gran tamaño y presentes desde el nacimiento, se incrementa el riesgo de melanoma.

Existe una regla sencilla, el ABCDE, que resume las características de sospecha de un lunar:

A: Asimetría. La lesión NO es redondeada.

B: Bordes. Los bordes son irregulares.

C: Color. La lesión presenta distintos colores, no homogéneos.

D: Diámetro. El tamaño de la lesión es mayor de 6 mm.

E: Evolución. Cualquiera de las características anteriores ha presentado cambios en el tiempo.

Todos estos factores de prevención y diagnóstico precoz son muy importantes, ya que un melanoma detectado a tiempo tiene unas altas posibilidades de ser curado.

Se ha determinado que aproximadamente un 7% de los casos de melanoma tienen algún criterio de riesgo familiar, se podría pensar en el origen genético cuando se presentan alguna de las siguientes situaciones:

Múltiples casos en la familia, sobre todo relacionados en primer grado (padres, hijos, hermanos).

Múltiples melanomas en un mismo individuo.

Asociación a otros tumores, tales como el cáncer de páncreas.

Aunque la mayoría de melanomas aparecen en la piel, existen otros subtipos de melanoma que no tienen relación con la exposición solar, y son:

Melanoma acral: suelen aparecer en zonas distales del cuerpo, tales como palmas de manos y pies o debajo de las uñas. Suelen presentarse de una forma más avanzada, afectar más a personas con piel oscura

Melanoma de mucosas: son más raros, se pueden presentar en la mucosa nasal, cavidad orofaríngea, aparato genital, aparato urinario o aparato digestivo. Dada su localización y rareza, son difíciles de diagnosticar.

Melanoma uveal u ocular: son muy raros y afectan a la capa interna del ojo en la mayoría de casos, siendo más raro que afecte al iris .

Una vez confirmado el melanoma existe una información inicial que va a ser importante para los siguientes pasos de lo que denominamos estadificación. De forma resumida, hay 4 estadios posibles del melanoma: I, II, III y IV. La clasificación en cada uno de estos estadios va a depender de tres factores que se denominan TNM. T hace referencia a la extensión local del propio melanoma, N hace referencia a los ganglios y M a las metástasis en otros órganos.

Técnica del ganglio centinela

Sabemos que si un melanoma produce metástasis fuera de la piel, el sitio más probable por el que empieza son los ganglios, y el primero en afectarse siguiendo el camino de los vasos linfáticos se llama ganglio centinela. Si somos capaces de analizar ese ganglio, y este es negativo , podemos establecer con un muy alto grado de seguridad que no hay metástasis en los demás ganglios.

Para determinar el ganglio centinela, su cirujano y un especialista en medicina nuclear se coordinarán para realizar una inyección de un compuesto radiactivo (que está perfectamente diseñado para ser seguro) en el lugar donde estaba el melanoma. Este compuesto irá por los vasos linfáticos y asentará en el primer o primeros ganglios que encuentre en su camino, para que en el quirófano, con unos aparatos especiales que miden esa radiactividad, pueda detectarse y así extirpar ese ganglio que será analizado por el patólogo.

A veces, cuando el melanoma está en determinadas localizaciones, como por ejemplo en la mitad espalda, esta sustancia puede seguir varios caminos y "marcar" distintos ganglios centinela, por lo que habrá que hacer extirpaciones de ganglios en distintas zonas del cuerpo. Aunque lo habitual es que sea uno o unos pocos en la misma zona del cuerpo.

Es importante saber que el ganglio centinela se realiza sólo en situaciones en las que no hay sospecha en la exploración física o en las pruebas radiológicas de que los ganglios (u otros órganos) estén afectados.

En caso de que haya una sospecha clara de que haya ganglios que estén afectados (por ejemplo, que se palpen bultos en las zonas en las que están esos ganglios), habitualmente se puede realizar una prueba intermedia, que es una biopsia de dichos ganglios. Si esta es positiva para presencia de melanoma, la técnica del ganglio centinela no se realiza, y se valora dependiendo de las circunstancias de cada paciente y de la presencia o no de metástasis en otros lugares del cuerpo, realizar otra cirugía consistente en la resección de todos los ganglios del área concreta del cuerpo en donde se encuentra ese ganglio (linfadenectomía).

¿Qué es?

La obstrucción intestinal se define como el bloqueo total o parcial del tránsito intestinal, afectando al paso de los alimentos, las heces y los gases.

Puede producirse en cualquier segmento del intestino delgado o grueso; el segmento intestinal que queda por encima de la obstrucción continúa funcionando, dilatándose a medida que se va llenando de alimentos, líquidos y secreciones digestivas.

Sin embargo, hay que distinguir el íleo paralítico, definido también como pseudobstrucción, donde el intestino no funciona de manera correcta, sin que exista un problema mecánico, normalmente como consecuencia de una cirugía abdominal, gastroenteritis o trastornos de los electrolitos.

Las causas

Las causas mecánicas de la obstrucción intestinal difieren según la edad de la persona y la localización de la obstrucción.

En edad pediátrica, la obstrucción intestinal suele estar causada por un defecto congénito (atresia intestinal), una masa dura de contenido intestinal (síndrome del tapón de meconio), una torsión de un asa intestinal (vólvulo) o la invaginación de un segmento de intestino dentro de otro (invaginación intestinal o intususcepción).

Sin embargo, en edad adulta, las dos principales causas de obstrucción de intestino delgado son las adherencias (bandas de tejido cicatricial derivado de cirugías abdominales previas) y las hernias (partes del intestino que protruyen por una abertura de la pared abdominal). La obstrucción del primer segmento del intestino delgado (duodeno) puede ser causada por un cáncer de páncreas, la cicatización patológica derivada de una úlcera o la enfermedad de Crohn. La obstrucción del intestino grueso suele estar causada principalmente por tumores (el cáncer colorrectal), menos frecuentemente diverticulitis o una masa dura de materia fecal (fecaloma).

Síntomas y diagnóstico

Son síntomas frecuentes el dolor de tipo cólico, la distensión abdominal, los vómitos (frecuentes en las obstrucciones del intestino delgado, empiezan más tarde en las obstrucciones del intestino grueso) y la ausencia de evacuaciones de gases y/o heces.

El dolor intenso y constante y la fiebre son síntomas de gravedad, particularmente como consecuencia de una posible perforación de la pared intestinal.

El diagnóstico se basa en los resultados de la exploración física y de las pruebas de imagen.

La radiografía simple de abdomen puede distinguir la dilatación de asas intestinales de delgado frente la dilatación del marco cólico, valorando la posible localización de la obstrucción; la TC (tomografía computerizada) del abdomen se utiliza para obtener una mejor imagen del intestino e identificar el lugar exacto y, sobre todo, la causa de la obstrucción.

Tratamiento

La obstrucción intestinal requiere ingreso hospitalario con la colocación de una vía intravenosa para administrar líquidos y electrolitos, para rehidratar y reponer sales tras los vómitos. Se administran antibióticos vía intravenosa si hay riesgo de isquemia o infección.

Se coloca una sonda nasogástrica, larga y fina a través de la nariz hasta alcanzar el estómago, para extraer aire y fluidos con el objetivo de aliviar la distensión del abdomen.

En la mayoría de los casos, si la causa es una adherencia, puede que sea necesario solo el tratamiento conservador (ayuno, reposición de líquidos, analgesia, sonda nasogástrica). Sin embargo, tras una atenta valoración médica, el tratamiento es quirúrgico, cuando:

• Fracasa el tratamiento conservador
• Estrangulación por hernia complicada o sufrimiento intestinal
• Obstrucción completa del colon (cáncer).

Si no se trata puede producir consecuencias importantes, incluso fatales, como una perforación intestinal.

Las técnicas quirúrgicas pueden incluir la adhesiolis (sección simple de las bridas), la resección intestinal (extirpación de la parte dañada del intestino), colocar un "stent" metálico autoexpandible (en el cáncer de colon) o una colostomía/ileostomía (derivación temporal o permanente del contenido del íleo o del colon a través de la pared abdominal).

Prevención

No existen unas pautas sólidas para prevenir la obstrucción intestinal; desde luego, una dieta saludable y equilibrada, rica en fibra, evitando el alcohol y el tabaco y haciendo ejercicio regular además de realizar una correcta ingesta de líquidos, son unas medidas saludables que pueden ayudar a la prevención del bloqueo del tránsito intestinal.

En caso de una obstrucción intestinal, se recomienda seguir durante los primeros días tras la recuperación del tránsito, una dieta de líquidos con caldos y gelatinas.

En caso de clínica, es obligatoria la valoración por parte de un médico; se recomienda seguir las pautas de control y screening del cáncer colorrectal, sobre todo en caso de antecedentes familiares, alteraciones del tránsito intestinal de nueva aparición, cambios del aspecto de las heces, sangre con las deposiciones.

Puntos clave

• Una obstrucción intestinal es una obstrucción que detiene por completo o afecta gravemente al paso de los alimentos, los líquidos, las secreciones digestivas y los gases a través de los intestinos.
• Debido a la inflamación y distensión del tracto afectado, sin tratamiento adecuado, el intestino puede perforarse, liberando su contenido y causando una infección grave de la cavidad abdominal.
• Los síntomas de la obstrucción intestinal suelen incluir dolor abdominal de tipo cólico, acompañado de distensión, vómitos, incapacidad de evacuar o eliminar gases y/o heces.
• Es una causa muy frecuente en los ingresos de urgencia quirúrgica.
• Pilares del tratamiento son: ayuno, colocación de una sonda nasogástrica, administración intravenosa de líquidos, y en caso de complicaciones, cirugía.