La investigación, es la base de los progresos alcanzados en la sociedad y lo mismo sucede también con la Medicina en general y con Cirugía en particular. Desde que los barberos-cirujanos medievales se convirtieron en cirujanos modernos, los cirujanos han ido implementando la medicina basada en la evidencia, que supone la mejor certeza científica para tomar decisiones sobre el cuidado de nuestros pacientes. Y como es lógico, la evidencia sólo puede ser generada a partir de una investigación clínica rigurosa.

La investigación clínico-quirúrgica es aquella que, de alguna forma, precisa de la participación de pacientes quirúrgicos. Sin embargo, la participación de pacientes no excluye el empleo de técnicas de investigación básica, en el ámbito de la biología molecular o celular (investigación de traslación o "trans- lational research". El avance de la cirugía se basa, entre otras cosas, en la capacidad de los cirujanos para investigar los problemas quirúrgicos. Todo se inicia con una mentalidad crítica, capacidad de observación y el registro de los resultados de todo aquello que se realiza. Para ello seguimos tres fases sucesivas: descubrimiento, desarrollo y donación a la sociedad. Creemos firmemente el papel del cirujano científico/investigador. Todo médico – y por ello todo especialista quirúrgico – debe investigar, pues se trata de un imperativo ético el tener interés por la mejora de la atención a sus pacientes.

El Prof .Figuera Aymerich, realizó un estudio sociológico al respecto del cirujano investigador y dedujo que había tres modelos de cirujanos: 1.- Los rutinarios; se limitan a hacer, mejor o peor, lo que les enseñaron; ni siquiera sienten los problemas; 2.- Los resignados, sienten los problemas quirúrgicos, pero los aceptan como una situación natural; 3.- Los de espíritu investigador; ante un problema quirúrgico, critican las soluciones clásicas, piensan y tratan de encontrar nuevas ideas o procedimientos

En el Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo del Hospital Universitario Ruber Juan Bravo, creemos firmemente en el modelo de cirujano con espíritu investigador, y consideramos que la cirugía, es biología aplicada. Por ello mayor parte de la investigación que se realiza en esta especialidad, está dirigida a la resolución de un problema determinado para nuestros pacientes.

En este sentido, en el año 2020, en el marco de la Universidad Europea de Madrid y en el contexto del Hospital Universitario Ruber Juan Bravo, alumbramos un grupo de Investigación Médica Asociado en Networking (IMAN), que incluye más de 15 investigadores de diversas instituciones y disciplinas, dedicados activamente a la investigacion en Cirugia. En IMAN, las líneas de investigación (12 en total) desarrolladas son las siguientes:

Línea 1, Carcinoma Colorrectal, Línea 2, Carcinoma esófago-gastrointestinal y páncreas-hepatobiliar, Línea 3, Carcinoma esófago-gastrointestinal y páncreas-hepatobiliar, Línea 4, Investigación para la innovación en cirugía general y del aparato digestivo, Línea 5, Transformación y progresión neoplásica en tumores del aparato digestivo. Neoadyuvancia y quimioterapia sistémica, Línea 6, Estadificación clínica en neoplasias colorrectales, hepáticas, esofagástricas, Línea 7, Radioterapia y cirugía en el tratamiento de las neoplasias digestivas, Línea 8, Trastornos de la nutrición y patología nutricional quirúrgica, Línea 9, Infección por SARS CoV2 y cirugía abdominal, Línea 10, Cáncer de tiroides. Estadificación, tratamiento y factores pronóstico, Línea 11, Abordaje multidisciplinar de la Enfermedad por reflujo y sus complicaciones, Línea 12, Patología de la mama.

Llevamos a cabo la investigación con el método científico inductivo, con objeto de dar respuesta a los problemas de nuestros pacientes, aplicando tres fases consecutivas: la fase teórica, la metodológica y la analítica. En consecuencia, no es el método estadístico, sino la estrategia de la investigación utilizada, la que permitirá obtener conclusiones en sentido causal, utiles para nuestros pacientes.

Nuestro propósito diario en IMAN, es hacer descubrimientos para contribuir a la mejora de la atención a nuestros pacientes, tratando de lograr disminuir el dolor, prolongar la supervivencia y la calidad de vida, conseguir un más rápido restablecimiento, con menores riesgos y mejores resultados, menores secuelas, y todo ello con menor coste económico, es decir, promoviendo la mayor más calidad posible en nuestra labor asistencial.

El cáncer constituye una de las principales causas de morbi-mortalidad a nivel mundial. En concreto, en España, el cáncer colorrectal (CCR) ocupa, en la actualidad, la tercera posición en la incidencia poblacional con más de 1 millón de casos. Si hacemos una diferenciación por sexos, en el hombre solo le superaría el cáncer de próstata (menos de 3.000 casos más), mientras que en mujeres el cáncer de mama superaría al CCR con una diferencia superior a los 15.000 casos. (1)

El aumento de casos de CCR puede explicarse por la iniciativa de la Unión Europea iniciada en 1987 como "Plan de acción europea contra el cáncer". Desde entonces se realiza un cribado a una población diana: adultos entre los 50 y los 69 años sin antecedentes personales ni familiares con una periodicidad de dos años. (2,3)

La pandemia ocasionada por el virus SARS-CoV-2 ha generado un gran impacto sobre los diagnósticos de cáncer y las intervenciones tanto quirúrgicas como farmacológicas del mismo, siendo Madrid y Cataluña las comunidades autónomas más afectadas. (4)

Un paciente diagnosticado de cáncer tiene un periodo entre 2-3 meses para una intervención quirúrgica sin tener un efecto negativo en el pronóstico y supervivencia de este. (5) Pero una de las complicaciones por el retraso del diagnóstico del CCR es la infiltración al tejido adiposo produciendo una infección del tejido perianal, desencadenando una Gangrena de Fournier. Se trata de una de las intervenciones quirúrgicas emergentes en las que el reloj corre en contra de la supervivencia del paciente. Esta infiltración de la infección puede llegar a planos tan importantes como el esfínter anal interno y externo llevando a un desbridamiento de la zona afectando definitivamente a la continencia del paciente. El estoma juega un papel importante tanto en las intervenciones oncológicas como de urgencia, donde nos van a permitir, en el caso de una herida abierta por una gangrena de Fournier, una derivación de las heces de manera temporal o definitiva en el caso de la amputación o tiempo de cicatrización en una anastomosis. El recto es la última porción del intestino grueso, siguiendo la línea del sacro con una longitud de 16cm terminando en el canal anal. Tanto la irrigación vascular como de terminaciones nerviosas son independientes al colon. Las intervenciones sobre un tumor en esta región suponen el control de la enfermedad para evitar recidivas locales. Las diferentes intervenciones quirúrgicas son: escisión local, resección anterior baja con anastomosis colo-anal, intervención Hartmann y la amputación abdominoperineal. La decisión de una de estas técnicas dependerá de varios factores: localización de la lesión, estadío, continencia de esfínteres y estado general del paciente.

Gracias a la existencia de guías y planes de cuidados estandarizados, podemos desglosar cada problema que nos encontremos por el camino de una manera ordenada. De la mano de las necesidades descritas por V. Henderson, las enfermeras podremos ir cubriéndolas de manera integral e individualizada de la mano de la taxonomía NANDA, NIC y NOC.

La figura de la enfermera es una figura cercana similar a un cuidador principal, el cual le va a poder dedicar el tiempo necesario para educar, cuidar y acompañar en su largo camino de la enfermedad. (6)

MÉTODO

Este trabajo pretende desarrollar un plan de cuidados que engloba todo el proceso de la paciente, desde la primera intervención hasta el alcance de los objetivos marcados. El caso clínico tratado es de una mujer de 67 años, jubilada, soltera que vive sola en la Comunidad de Madrid. A principios de enero del 2021 acude a urgencias con cuadro de confusión, estado de desnutrición y desamparo, fiebres elevadas de varios días de evolución y dudosa higiene corporal. Las pruebas analíticas realizadas en la urgencia indican una infección séptica, objetivan lesiones en ambos glúteos con eritemas, calor con secreción purulenta y áreas de tejido necrótico que afecta a región perineal y labios mayores, deciden completar el estudio con pruebas de imagen (TAC) donde se confirman cambios inflamatorios-infecciosos con enfisema interglúteos, perianal y ano-rectal, sugerentes de gangrena, con extensión al espacio del músculo obturador interno izquierdo. Con este primer diagnóstico se le realiza un desbridamiento quirúrgico con colostomía terminal debido a la afectación completa de los esfínteres tanto internos como externos. Tras la confirmación por anatomía patológica de un origen tumoral, se decide completar cirugía, una vez que la paciente se encuentra hemodinámicamente estable, con una amputación abdominoperineal. Durante el ingreso, la paciente fue valorada por un psiquiatra donde se confirmó una depresión profunda, gracias a su hermana se consiguió verificar que llevaba tiempo diagnosticada y con rechazo al tratamiento médico propuesto hace meses. Tras seis semanas de estancia en el hospital, pasando por la urgencia, UCI y hospitalización, ingresa en una residencia de corta estancia para una completa recuperación ya no tanto a nivel físico sino también a nivel psicológico. La paciente es valorada por la enfermera estomaterapeuta con el sistema de patrones funcionales de M Gordon (7,8) en la primera consulta tras el alta. A continuación, se presenta una tabla con los patrones funcionales:

Se determinó que la afectación fue más notable en los patrones 4, 6 y 7. Basándonos en la taxonomía NANDANIC-NOC se diseñó un plan de cuidados individualizado. Dentro de los diagnósticos NANDA se destacan aquellos que nos permitían llevar un seguimiento de enfermería desde la consulta de estomaterapia y teniendo en cuenta que el manejo de estos diagnósticos nos permite controlar de manera implícita otros, aparte de aquellos que requieren una actuación de otras ramas sanitarias. Tras esta selección, aquí se describen los diagnósticos destacados:

• [00108] - Déficit de autocuidado: Baño: Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de baño/higiene.

• [00118] - Trastorno de la imagen corporal: Confusión en la imagen mental del yo físico.

• [00132] - Dolor agudo: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses.

El plan de cuidados se trata de una secuencia de cuidados personalizados, individualizados para la paciente, con el objetivo de alcanzar mayor calidad de vida para esta paciente. Ella se encontraba en una situación de desamparo y abandono en la primera cirugía de urgencia a la que fue sometida con un gran impacto a posteriori, ya que fue necesario la extracción de una colostomía terminal con el principal objetivo de salvarle la vida. Tras dicha cirugía fue diagnosticada de cáncer rectal infiltrante por lo que semanas más tarde se encuentra de nuevo sometiéndose a una cirugía aún más agresiva que la anterior con una amputación abdominoperineal o intervención de Miles.

La primera valoración que se realiza a la paciente es en la primera visita a la consulta ambulatoria que se sitúa a 2 semanas tras el alta acompañada de una enfermera de la residencia. Para la obtención y recopilación de datos, nos basamos en los patrones funcionales de M Gordon.

La paciente es de nuevo valorada a lo largo de las visitas consecutivas en la consulta de estomaterapia en una duración de 4 semanas hasta la obtención de los objetivos marcados, objetivos alcanzados gracias a la taxonomía NANDA, NIC y NOC favoreciendo la curva de aprendizaje de la paciente manteniendo siempre un orden en la priorización de los objetivos. Los patrones priorizados son los siguientes:

Patrón 4. Actividad y ejercicio. Déficit de autocuidado: Baño.

Patrón 6. Cognitivo – Perceptual. Dolor agudo.

Patrón 7. Autopercepción/Autoconcepto. Trastorno de la imagen corporal.

Gracias a los resultados NOC y las intervenciones NIC, estos patrones alterados valorados con escalas e indicadores, se puede objetivar que la paciente ha alcanzado, gracias al apoyo de la consulta de estomaterapia, las metas impuestas. Dentro de estos objetivos se encuentran:

• Autocuidados: Higiene

• Autocuidado de la ostomía

• Imagen corporal

• Estado de comodidad

• Satisfacción del paciente/usuario: manejo del dolor

• Sueño

Estos NOC resumen las carencias que presenta a las 2 semanas al alta. Con la ayuda de las intervenciones NIC, estos patrones se ven en la mayor parte resueltos al cabo de 4 semanas. El hecho de hacer partícipe a la paciente en su plan de cuidados conlleva un tiempo adicional que objetivamente puede parecer lento, pero con una buena educación, asentando los conocimientos y realzando las aptitudes que tiene que adquirir la paciente, nos aseguran una mejor adherencia a ellos y por lo tanto reducimos las recaídas en hábitos poco saludables.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN

En este trabajo, ya no solo por la valoración de cuidados, sino por la visión completa desarrollando la situación psicosocial de la paciente, se puede observar la importancia de una figura satélite como es la enfermera en la consulta de estomaterapia. El seguimiento y apoyo en el presente y futuro de la paciente crea un vínculo enfermero-paciente que permite a los profesionales desarrollar todas nuestras habilidades como enfermeros: llevando a cabo desde procedimiento más técnicos hasta el apoyo emocional y psicológico que puede necesitar un paciente.

El desarrollo de un plan de cuidados no es nada sin alma, una enfermera no es nada sin paciente y un paciente no progresa o difícilmente lo hace sin una enfermera que le guíe en este camino y para la fusión entre ambas partes es necesario otro ingrediente que es la vocación. La vocación de ayudar, cuidar, atender, curar, consolar, hablar... Todas estas virtudes resumidas en sabiduría, humanidad y trascendencia se encuentran recogidas en el plan de cuidados estandarizado, donde de manera ordenada nos ayuda a los profesionales a llevar a cabo los cuidados que precise el paciente con el fin de conseguir la integridad plena de los pacientes, tanto a nivel físico como emocional y social.

BIBLIOGRAFÍA

1. Las cifras de cáncer en España 2023. Informe de la SEOM.

2. Pérula de Torres LA, Moscosio Cuevas JI, Bartolomé Moreno C, Martín-Carrillo P, Martín-Rabadán M, Jiménez García C. Conocimiento, conducta y actitud ante el Código europeo contra el cáncer por parte de los profesionales sanitarios de atención primaria. Aten Primaria. 2020;52(2):67-76.

3. Saumell Baeza L. Importancia del cribado del cáncer colorrectal. Aten Primaria. 1 de octubre de 2020;52(8):585-6.

4. de la Portilla de Juan F, Reyes Díaz ML, Ramallo Solía I. Impacto de la pandemia sobre la actividad quirúrgica en cáncer colorrectal en España. Resultados de una encuesta nacional. Cirugia Espanola [Internet]. 1 de septiembre de 2020 [citado 21 de junio de 2023]; Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC74625 80/

5. Wang H, Zhang L. Risk of COVID-19 for patients with cancer. Lancet Oncol. abril de 2020;21(4):e181.

6. Gómez I. Atención de enfermería al paciente ostomizado. NPunto, Vol V, No 47, Febrero 2022:4- 32

7. NNNConsult. [Internet] Consultado agosto 2022. Disponible en: https://www.google.com/search?client=safari&rls=en &q=NNNConsult+universidad+francisco+de+vitoria&spell=1&sa=X&ved=2ahUKEwjIvb6rqbD6A hWE76QKHbxCDxAQkeECKAB6BAgBED g.

8. Gordon M. Manual of nursing diagnosis. 14th ed. Burlington, MA: Jones &Bartlett Learning; 2021)

El cáncer de mama es el más común en las mujeres a nivel mundial, con aproximadamente 2,3 millones de nuevos diagnósticos anuales.

La mejora progresiva en el diagnóstico del cáncer de mama, en las estrategias terapéuticas, en las tecnologías utilizadas en los centros sanitarios, en los programas de cribado y en la personalización e individualización de la atención al paciente, generan tasas de supervivencia global a 5 años del 90%.

Sin embargo, alrededor del 6% -10% de las pacientes presentan enfermedad metastásica (habitualmente múltiple) en el momento del diagnóstico y en torno a un adicional 20% - 30% de los inicialmente diagnosticados con enfermedad localizada, acabarán desarrollando metástasis.

El hígado es uno de los sitios más comunes de metástasis (5%-10%), y en el presente artículo, analizaremos el papel de la cirugía de la cirugía del hígado en pacientes con metástasis hepáticas.

Metástasis hepáticas de cáncer de mama

En relación al tratamiento quirúrgico y las terapias locales (ablativas) de las metástasis hepáticas en cáncer de mama, hemos de decir que, en la actualidad, no existe una guía de consenso ampliamente aceptada, y por lo tanto, la controversia está servida.

Existen enfoques diferentes entre la perspectiva europea de la ESMO (European Society of Medical Oncology), proclive a la selección de casos para cirugía, y la norteamericana del National Comprehensive Cancer Network (NCCN), que no lo recomienda.

Es por ello que en el transcurso de los últimos años, la literatura científica se ha prodigado y ha ido evidenciando que la cirugía tiene un papel potencial que jugar en beneficio de las pacientes (en combinación con las terapias sistémicas), en el control de la enfermedad y en la supervivencia a largo plazo de las pacientes afectas de metástasis hepáticas.

Y, de hecho, existe ya un ensayo clínico aleatorizado en marcha, denominado The BreCLIM-2 study, encaminado a definir el papel de la cirugía hepática en el cáncer de mama, cuyos resultados se prevé estarán disponibles en 2033.

Mientras tanto, analizamos la mejor evidencia disponible para responder a nuestros interrogantes.

Cirugía hepática. Hepatectomía.

La cirugía del hígado, de alta complejidad, consiste en la extirpación parcial del mismo (hepatectomía parcial). Es un órgano que tiene dos peculiaridades muy relevantes a la hora de plantear una resección (extirpación): por una parte, es capaz de regenerarse, y por otra, está dividido en segmentos funcionales (8 en total), con autonomía fisiológica. Por ello, en determinadas circunstancias, se puede llegar a extirpar hasta el 80%-70% del hígado, de forma segura, gracias a las dos peculiaridades señaladas, ya se que regenera. Y siempre que mantengamos un mínimo de segmentos, la plena función del hígado se recuperará progresivamente después de la intervención. Permitiendo, incluso, volver a operar el hígado si fuera necesario, pasados meses o años

El abordaje quirúrgico del hígado se puede hacer por vía tradicional (cirugía abierta) y por cirugía mínimamente invasiva (laparoscópica estándar ó laparoscópica asistida por robot).

La elección de una u otra vía, preferentemente en centros con experiencia en cirugía hepática, oncología, y mínimamente invasiva, cumpliendo siempre los estándares de cirugía del cáncer, depende de varios factores (del paciente, del tipo y localización del tumor), y tiene impacto en la aparición de complicaciones a corto plazo.

De hecho, en un reciente estudio^[1] multicéntrico (34 hospitales) en el que se incluyen 10.000 pacientes operados (1500 robóticos, el resto por vía laparoscópica tradicional), los autores demostraron que el abordaje robótico del hígado, se asocia menos incidentes intraoperatorios ≥grado 2, menor de fuga de bilis posoperatoria ≥grado B, menor tasa de morbilidad grave, menor tasa de reingreso y menor mortalidad a 90 días o intrahospitalaria, con un mayor porcentaje de margen de resección R0 en caso de malignidad y una menor estancia hospitalaria.

Supervivencia tras cirugía hepática por metástasis de mama

¿Tiene utilidad la cirugía hepática de las metástasis de cáncer de mama? La respuesta no es sencilla, pero la evidencia disponible apunta a que potencialmente, puede ser de gran ayuda.

En un reciente metaanálisis^[2] (2023), con el objeto de comprender la aportación de la resección hepática (extirpación parcial del hígado) en los resultados de las pacientes con metástasis hepáticas, se incluyeron 9 estudios (publicados entre 2013 y 2020) con un total de 1732 pacientes. De ellos, el 24,5% (424) fue intervenido quirúrgicamente (además de terapia sistémica, quimioterapia, hormonoterapia etc.…), y el 75,5% solo recibió quimioterapia (sin cirugía). Al analizar la supervivencia (en porcentaje) a 5 años de los pacientes tratados con cirugía combinada con la quimioterapia, observaron que era aproximadamente el doble que la obtenida en los que no habían sido operados (46% vs 24%). En la misma línea y en el mismo año 2023, otros autores^[3] publicaron otro metaanálisis (incluyendo 2063 pacientes en cirugía + quimioterapia y 3062 pacientes quimioterapia, sin cirugía) y observaron que la supervivencia a 5 años era algo más del triple en aquellos que habían sido operados (51% vs 14%).

Conclusiones

Es indudable que la selección de los casos, con una correcta evaluación en centros oncológicos habituados al tratamiento quirúrgicos del hígado, eligiendo bien el abordaje tradicional, o el laparoscópico estándar o el robótico, junto con la obligada deliberación en los comités multidisciplinares (incluyendo oncólogos quirúrgicos, oncólogos médicos, oncólogos radioterápicos, patólogos, radiólogos y especialistas en cáncer de mama, entre otros) es primordial para conseguir los resultados deseados. Por tanto, no todos los pacientes afectos se pueden beneficiar de la cirugía.

Los factores asociados a un mayor beneficio de la cirugía, señalados en la literatura, incluyen la estabilidad de la enfermedad extrahepática, la posibilidad de conseguir márgenes libres a nivel hepático, que exista un intervalo libre de enfermedad hasta el diagnóstico de metástasis lo más amplio posible, el estatus + de receptores hormonales. No se consideran contraindicaciones la enfermedad hepática múltiple o bilateral, siempre que en el procedimiento quirúrgico (hepatectomía), pueda obtener márgenes libres o se puedan combinar además de la cirugía, las terapias ablativas locales, para un mejor control de la enfermedad.

Concluimos que, a la luz de la literatura actual, la cirugía de metástasis hepáticas (hepatectomía) en combinación con las terapias sistémicas disponibles, impacta positivamente en la supervivencia global de los pacientes y contribuye al control de la enfermedad. Por ello deben ser evaluados en los Comités pertinentes.

¿Qué es una hernia incisional?

La hernia incisional o eventración es el resultado de una mala cicatrización de una incisión realizada en la pared abdominal durante una intervención quirúrgica. El resultado es un orificio en la pared abdominal por donde puede salir contenido intraperitoneal, con el posible riesgo de incarceración y estrangulación.

¿Con qué frecuencia puede aparecer?

Su incidencia es muy alta en todo el mundo, entre el 15-20% de todas las laparotomías efectuadas

¿Cómo podemos prevenirla?

La mejora en las técnicas de cierre de la pared, como las que usamos en el Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Universitario Ruber Juan Bravo, que incluyen la utilización ocasional de mallas profilácticas en pacientes de riesgo de desarrollar esta enfermedad, y la cirugía laparoscopia con la realización de incisiones de pequeño tamaño reduce este porcentaje, según las opiniones del Dr Meneu.

¿Cómo podemos resolver y tratar las hernias incisionales?

Cuando el defecto de la pared es mayor de 4-5 cm de diámetro existe una pérdida de sustancia parietal que es preciso reconstruir sin que exista tensión en la línea de sutura.

Para corregir la pérdida de sustancia parietal se ha generalizado el uso de prótesis, asociadas o no a algún tipo de plastia en el defecto herniario. Los resultados publicados, en cuanto a la tasa de recidivas, han mejorado de manera sustancial a los conseguidos sin la utilización de prótesis, calculando globalmente en torno al 6%, aunque pueden variar de forma amplia de unas series a otras, oscilando entre el 0 y más del 18%. De igual forma, también varía el tipo de prótesis utilizada, así como las técnicas de colocación.

¿Se puede operar una hernia incisional con el sistema Da Vinci?

Con la introducción de un abordaje asistido por robot, la colocación de la malla retromuscular es técnicamente más factible en comparación con la IPOM laparoscópica, con beneficios potenciales para el paciente, incluyendo evitar la fijación dolorosa de la malla y evitar la colocación de una malla intraperitoneal en contacto con las asas de intestino delgado

¿Son comparables los resultados tras el uso de Laparoscopia convencional y la asistida por Robot Da Vinci?

Con objeto de responder a esta cuestión, recientemente (enero 2024), se ha publicado un estudio en Dinamarca incluyendo un total de 1.136 pacientes operados a nivel nacional entre 2017 y 2022.

El objeto del estudio ha sido examinar los resultados a corto plazo después de la malla colocada intraperitoneal laparoscópica (en inglés IPOM) en comparación con la reparación retromuscular asistida por robot Da Vinci en hernia incisional de tamaño pequeño a mediano.

La tasa de pacientes reparados con IPOM hospitalizados > 2 días fue más de 3 veces mayor que después de la reparación retromuscular robótica (17,3 % frente a 4,5 %, P < 0,001). La incidencia de reingreso dentro de los 90 días posteriores a la operación fue significativamente mayor después de la reparación laparoscópica de IPOM (11,6% frente a 6,7%, P = 0,011). No hubo diferencias en la incidencia de pacientes sometidos a intervención quirúrgica dentro de los primeros 90 días después de la operación (IPOM laparoscópica 1,9% versus retromuscular asistida por robot 1,3%, P = 0,624).

Los autores concluyeron que para los pacientes sometidos a reparación por primera vez de una hernia ventral, la reparación retromuscular asistida por robot se asoció con una menor estancia hospitalaria y un menor riesgo de reingreso a los 90 días en comparación con la IPOM laparoscópica.

¿Qué métodos usamos en el Hospital Universitario Ruber Juan Bravo para reparar las hernias incisionales?

Por norma general, ofrecemos a nuestros pacientes el abordaje laparoscópico, el abordaje asistido por robot Da Vinci, y también el tradicional (por vía abierta). Cada paciente, con sus enfermedades asociadas, sus factores de riesgo y sus condiciones físicas, debe evaluarse individualmente para poder ajustar el método más adecuado a su caso concreto. Y esto es algo que hacemos de manera habitual en nuestras consultas. Y en función de ello, optamos preferentemente y avalados por las ventajas demostradas en los estudios recientes, por el uso del Robot da Vinci. Pero si no es factible, optamos por uso de la laparoscopia o la vía tradicional.

¿Qué es PreMO (Prehabilitación Multimodal)?

El programa de prehabilitación multimodal (PreMO), es un activo a disposición de los pacientes en nuestra Consulta que tiene por objeto la optimización (Optimízate) del paciente, durante el tiempo transcurrido desde el diagnóstico hasta la intervención quirúrgica. El programa implica a médicos, cirujanos, nutricionistas, enfermeras y entrenadores.

¿Qué persigue PreMO (Prehabilitación Multimodal)?

La finalidad última es disminuir las complicaciones derivadas de la cirugía, al minimizar el efecto catabólico (destructivo) ocasionado por la intervención, evitando la resistencia periférica a la insulina y favoreciendo una fase anabólica (reconstructiva) precoz. Existe evidencia de que a partir de una adherencia al protocolo PreMO del 70-80%, se produce una mejoría significativa en los resultados postoperatorios.

En el programa PreMO que desarrollamos en el Hospital Universitario Ruber Juan Bravo, existen tres pilares fundamentales:

1. La mejora en la condición física
2. La mejora de la situación nutricional
3. La intervención cognitiva para reducir el estrés y la ansiedad,

Adicionalmente, debemos introducir otras medidas como,

1. La deshabituación tabáquica,
2. La mejora preoperatoria de la anemia y
3. La conciliación farmacológica

El Programa de Prehabilitación Multimodal (PreMO). Enfoque

1. Valoración de la condición física

Realizaremos la prueba de la marcha, mediante un recorrido de 6 min (6WT), a la máxima velocidad que el paciente pueda. Si la longitud recorrida es menor 250m, se relaciona con un aumento significativo de la morbimortalidad y de la estancia hospitalaria, y por ello se imponen medidas para contrarrestar el déficit de condición física.

Aunque no existe un programa de entrenamiento totalmente definido, la práctica de ejercicios sencillo, durante los máximos días posibles antes de la cirugía (como andar 30 min al día añadido a ejercicios respiratorios), ha demostrado tener una adherencia alta, generando una mejoría significativa en el resultado de la 6WT.

1. Valoración nutricional y composición corporal. Recomendaciones

La incidencia de la desnutrición en cirugía varía entre un 23% y 33% según el tipo de cirugía y la herramienta utilizada para evaluación nutricional. Numerosos estudios han demostrado una clara asociación entre la desnutrición preoperatoria y unos peores resultados quirúrgicos, incluyendo mayor duración de la estancia hospitalaria, el retraso en la cicatrización de las heridas y el aumento de complicaciones infecciosas.

Por ello, para valorar el estado nutricional y detectar a paciente desnutridos o en riesgo de desnutrición, en PreMO utilizamos la herramienta llamada Malnutrition Universal Screening Tool (MUST). Es un test rápido y sencillo que analiza el IMC, la pérdida de peso en los últimos 3- 6 meses y el efecto de enfermedad aguda sobre la ingesta en los últimos 5 días. Detecta pacientes desnutridos o en alto riesgo de desnutrición.

La ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) aconseja realizar una suplementación nutricional previa a una cirugía en pacientes con riesgo nutricional grave, durante un periodo variable entre 7 a 14 días. Se debe garantizar un aporte proteico diario mínimo entre 1,2 y 1,5 g/kg de peso, para combatir la sarcopenia (pérdida degenerativa de la masa muscular).

1. Valoración y recomendaciones cognitivas

La indicación de cirugía genera una situación en los pacientes de incertidumbre y ansiedad, derivada del procedimiento en sí mismo y también de los acontecimientos futuros en su nueva etapa vital relacionados con el propio entorno familiar y social.

El papel del Mindfulness (Mindfullness-based stress reduction (MBSR) como método de intervención cognitivo frente al estrés está en auge, con beneficios demostrados en la enfermedad inflamatoria intestinal y la artritis reumatoide, sospechando que ejercen un papel inmunomodulador de la respuesta inflamatoria.