La patología traqueal es, por su escasa frecuencia, una gran desconocida para muchos clínicos y para el público en general, sin embargo una revisión de la historia reciente muestra que su tratamiento ha progresado enormemente en las últimas décadas.

Los trabajo de Belsey en los cincuenta, Grillo en los sesenta y Pearson y Couraud a finales del pasado siglo describieron distintas técnicas que nos permiten actualmente abordar quirúrgicamente la mayor parte de las lesiones laringe-traqueo-bronquiales. En España, la mayor experiencia fue la acumulada por los equipos del Hospital La Fe y Clínico de Valencia

La patologia traqueal más frecuente sigue siendo la estenosis traqueal benigna debida principalmente a la intubación prolongada, a la realización de traqueostomías o a traumatismos traqueales. Estos pacientes, con relativa frecuencia, acuden a urgencias con un cuadro clínico de disnea y obstruccióńn de vías respiratorias altas. La participación de los clínicos, especialmente neumólogos, en estas urgencias es muy importante. Sospechar el diagnóstico y solicitar un estudio radiológico del cuello y mediastino, debe permitir establecer el tratamiento correcto en pocos minutos. La intubación con tubos de pequeño calibre y/o la dilatación con broncoscopio rígido, si se tiene experiencia en su manejo, y el traslado del paciente estable a un centro con experiencia en cirugía traqueal es posiblemente la mejor solución en todos estos casos. La traqueotomía de urgencia, incluso en manos experimentadas, suele agravar la situación y dificultar la solución quirúrgica posterior, si el paciente sobrevive al intento.

La resección con anastomosis tras una preparación adecuada suele ser la mejor y más definitiva solución para este tipo de estenosis. Utilizando las maniobras de descenso laringe o la movilización del hilio pulmonar es posible resecar más del 50% de la tráquea lo que en la práctica supone poder dar solución a la mayor parte de los casos.

Los tumores traqueales benignos o malignos, primarios o secundarios a la infiltración de las estructuras contiguas, suelen beneficiarse de la resección quirurgica, siempre que esta sea posible, por lo que parece aconsejable remitirlos a un Servicio de Cirugía Torácica con experiencia, para su valoración, antes de definir la estrategia terapéutica definitiva. Las fístulas traqueo-esofágicas son otro reto que, en el momento actual, pueden solucionarse quirúrgicamente en la mayoría de los casos.

El tratamiento con láser puede ser curativo en algunos casos puntuales (estenosis diafragmáticas, obstruccióńn tumoral o por granulomas) pero sobre todo es un excelente complemento en la preparación de los pacientes para la cirugía. Las cada día mas evolucionadas prótesis endo- traqueobronquiales son también una buena ayuda para casos en los que la cirugía no sea posible.

En esencia, la solución de los problemas traqueales consiste simplemente en resecar la zona afecta o evitar la obstrucción de su luz, sin embargo la experiencia enseña que los buenos resultados van unidos a un diagnóstico precoz y un tratamiento de urgencia correcto, una preparación quierérgica y seguimiento postoperatorio adecuados y una cirugía técnicamente impecable.

Nuestra experiencia adquirida en los centros de mayor experiencia nos permite poder resolver satisfactoriamente la mayor parte de patología tráquea y ofrecer segundas opiniones con todas las garantías

El neumotórax puede ser secundario a una enfermedad pulmonar subyacente. El enfisema es la enfermedad más frecuente y representa aproximadamente el 70% de estos neumotórax. Otros factores predisponentes son la neumonía por la infección respiratoria, la fibrosis quística y la tuberculosis. La severidad de la disfunción pulmonar del paciente se correlaciona con la probabilidad de desarrollar un neumotórax espontáneo secundario.

El neumotórax también puede producirse por heridas penetrantes o contusiones en el tórax (postraumático) o por punciones diagnósticas o terapéuticas (iatrogénico).

La sintomatología es muy variada y casi siempre incluye dolor torácico, que suele aumentar con la respiración profunda y cierto grado de disnea. La disnea intensa puede ocurrir en pacientes con neumotórax secundarios y en pacientes con deterioro moderado o intenso de la función pulmonar.

La hiperexpansión del tórax, la disminución o la ausencia de murmullo vesicular en la exploración o el desplazamiento traqueal en la radiología son hallazgos frecuentes en los casos más intensos.

El neumotórax a tensión es una urgencia que debe tratarse mediante descompresión de la cavidad pleural y, en ocasiones, sin esperar a la confirmación radiológica.

El tratamiento inicial habitual del neumotórax puede ser la observación con reposo relativo en los pequeños o la colocación de un drenaje de reducido calibre en la cavidad pleural.

La presencia de blebs o bullas en el pulmón, la recidiva del neumotórax e, incluso, factores sociales o laborales aconsejan la intervención quirúrgica que suele abordarse por videocirugía, efectuando la resección de las bullas y la fijación de las pleuras mediante pleurodesis.

Tanto el drenaje como la cirugía del neumotórax, casi siempre en la actualidad por videocirugía, son técnicas habitualmente sencillas y con escasas complicaciones. La utilización de talco está habitualmente contraindicada.

Frecuentemente confiamos en que los avances cientificos sean la forma más adecuada de proporcionar curación a la mayor parte de nuestras enfermedades; sin embargo, la mejor manera de disminuir la principales causas de mortalidad es la dehabituación tabáquica.

La enfermedad coronaria, el cáncer de pulmón, las dolencias cerebrovasculares y la broncopatía crónica obstructiva ocupan un puesto preferente en el macabro ranking de mortalidad; están altamente relacionadas con el consumo de tabaco y científicamente probado con estudios epidemiológicos y observacionales.

La OMS considera el tabaquismo como drogodependencia, pero uno de los problemas relacionados con el hábito tabáquico respecto a otras drogas es el largo periodo de tiempo que transcurre entre el hábito y el desarrollo de enfermedades dependientes del mismo, que frecuentemente es superior a 20 años en los que el individuo se encuentra esencialmente bien.

Tan importante como reconocer que el tabaco favorece el desarrollo de múltiples enfermedades es saber que la cesación del hábito tabaquico disminuye progresivamente el riesgo de padecer cáncer de pulmón o enfermedad coronaria y detiene habitualmente el deterioro progresivo de la bronquitis crónica.

La gente que fuma vive menos, pero quizás más importante que vivir para muchas personas es la calidad de vida. Es evidente que la deshabituación tabáquica conduce a corto plazo a una evidente mejoría en la calidad de vida, que se traduce en grandes cosas, como son la disminución de la probabilidad de padecer enfermedades o la mejora de la capacidad de esfuerzo que nos permite subir escaleras, hacer algún deporte o progresar en el mismo, oler, disfrutar del sabor de la comida, notar la piel más suave, hacer desaparecer esa tonalidad amarilla de nuestros dientes o uñas, por no hablar de la tranquilidad con que uno puede ver una película, una obra de teatro, una ópera o, incluso, viajar en avión sin la tensión de estar esperando el final para contrarrestar los efectos de la dependencia.

No es difícil dejar de fumar cuando existe una motivación médica o el paciente se siente claramente mal; pero no hay duda de que ese momento es tarde ya en la mayor parte de los casos, porque frecuentemente entonces el daño, aunque no siempre sea definitivo, está hecho. Hay que recordar que cuanto antes dejemos de fumar más fácil será recuperar completamente la situación respiratoria correspondiente a nuestra edad.

Por otra parte, no debiera ser la enfermedad la única motivación para dejar el tabaco. El embarazo y los hijos debieran ser la primera motivación en el tiempo, ya que estos eventos suelen ocurrir en una etapa de la vida, entre los 20 y 40 años, en los que es posible recuperar el daño producido al organismo. Está probado estadísticamente que el tabaco provoca menor peso en los recién nacidos (por cierto, no sirven los ejemplos de que yo fumaba y mi hijo pesó 4 kg al nacer, pues la estadística sirve para eso, para conocer lo que nos pasa a todos en conjunto y no únicamente lo que me sucedió a mií o a mi vecina), pero no existen estudios sobre la implicación del tabaco en otros aspectos del desarrollo, como puede ser la inteligencia, los reflejos, etc. ¿Podrá el tabaco influir en el futuro desarrollo de mis hijos? No lo sabemos, pero quizás no merezca la pena someter a nuestro futuro hijo a ese riesgo. No pensemos que esta motivación es solo para las mujeres, ya que el embarazo debe vivirse en pareja y desde la posibilidad de ser fumadora pasiva hasta la dificultad de dejar de fumar cuando tu pareja lo hace aconsejan que ambos aprovechen este momento para conseguir la motivación suficiente para abandonar el hábito tabáquico.

Sin embargo, la fractura costal es muy dolorosa, ya que las costillas afectas se mueven con los movimientos respiratorios, los estornudos o la tos, incrementando el dolor, lo que provoca que, de forma inconsciente, evitemos toser o respirar profundo, hecho que facilita el desarrollo de atelectasias e infecciones pulmonares incluso a pesar de los analgésicos sistémicos, especialmente en personas mayores, fumadores o pacientes con enfermedades pulmonares previas. Todo ello complica la recuperación de estos pacientes traumatizados.

Por ello, es importante que los traumatismos torácicos sean valorados precozmente, por profesionales con experiencia y de forma individualizada, para que se descarten otras patologías asociadas y que el paciente pueda beneficiarse de las múltiples posibilidades de tratamiento que incluyen la analgesia oralintravenosa o epidural, la fijación costal y la rehabilitaciónn respiratoria.

La fijación de las costillas fracturadas está claramente indicada cuando se produce una pérdida de la rigidez de la pared torácica, como suele ocurrir en el volet costal o en las fracturas múltiples, pero cada día existe mayor evidencia de su utilidad en numerosos traumatismos, ya que permite conseguir una inmovilización de la fractura y la consecuente disminución del dolor con la respiración o la tos, la alineación de la zona fracturada, lo que facilita la rápida formación de callo de fractura y una recuperación más rápida del paciente.

Las dos primeras costillas, las costillas flotantes y las fracturas a menos de dos cm de la columna son poco frecuentes y difícilmente tratables con fijación, pero en el resto de lesiones se puede plantear la fijación costal, especialmente si están desplazadas y no responden adecuadamente al tratamiento analgésico.

La fijación costal debe realizarse en las primeras 72 horas y en pacientes seleccionados. En la actualidad se dispone de numerosos procedimientos de fijación con agrafes o placas de titanio (stratos^TM, Syntex) y progresivamente se han desarrollado abordajes mínimamente invasivos que aumentan la posibilidad de aplicar este tratamiento en un mayor número de pacientes traumatizados.

Sabemos que la sudoración es controlada por el sistema nervioso simpático a través de la llamada cadena simpática, que corre por la cavidad torácica a ambos lados de la columna vertebral.

Existen diversos tratamientos dermatológicos, cremas, iontoforesis y bótox, que son habitualmente recomendados, según los casos, por el dermatólogo.

Pero cuando estos tratamientos menos invasivos se demuestran ineficaces, debemos recomendar el abordaje quirúrgico, consistente en la interrupción de la cadena simpática a distintos niveles según sea la afectación facial, palmar o axilar.

Esta interrupción la hacemos mediante la sección del nervio o aplastándolo mediante clips metálicos. Se elegirá una u otra en virtud de la intensidad del cuadro clínico, la importancia de la sudoración compensadora o la posibilidad de reconstrucción. La simpactectomía se practica siempre con cirugía mínimamente invasiva a través de 1 ó 2 incisiones de 1 cm en cada hemitórax.

Recientes ensayos controlados y aleatorios han demostrado que la cirugía en los niveles T3 y T4 consigue un excelente control de sudor palmar y el nivel R4 y R5 para la palmar y la axilar. El nivel T3 es el idóneo en la hiperhidrosis craneofacial.

La cirugía suele durar alrededor de una hora y ocasionalmente puede dejarse un pequeño drenaje postoperatorio para la reexpansión pulmonar. La estancia hospitalaria suele ser de 24 horas, aunque también puede efectuarse como cirugía ambulatoria.

El principal efecto secundario es la sudoración compensadora en otras partes del cuerpo (cara, abdomen, espalda, glúteos, muslos o pies) que se produce en cierta medida en un alto porcentaje de pacientes, aunque habitualmente no supone más que una molestia.

La probabilidad de éxito es del 95-98% en la afectación palmar y algo menor en la axilar (85%).