La prueba principal en la que los endocrinólogos basaremos nuestra actitud inicial ante un nódulo tiroideo será la ecografía tiroidea.

En esta entrada os queremos hablar de los pasos "habituales" que van sucediendo cuando vemos un nódulo en la ecografía tiroidea y sobre todo si este éste resulta ser sospechoso y maligno.

Esperamos que os pueda ayudar para daros una visión general de los pasos que solemos seguir:

• Tu endocrinólogo valorará criterios de tamaño y aspecto ecográfico del nódulo para decidir si se realiza o no una punción (datos de sospecha ecográficos ya comentados en otras entradas). No todos los nódulos han de ser puncionados.
• En caso de que el nódulo no se decida puncionar, lo más probable es que se planifique seguimiento por imagen. Normalmente de 6 a 12 meses al inicio, aunque dependerá de las características del nódulo. En ocasiones 3 meses si es un nódulo muy sospechoso. Luego se irán espaciando las revisiones si no hay crecimiento.

En caso de quistes (sólo componente líquido), "pseudonódulos" o nódulos pequeños de aspecto ecográfico claramente benigno es posible que no requiera más seguimiento por imagen.

Siempre es necesario individualizar cada caso según las características del nódulo y del paciente.

• Si es puncionado y el resultado es compatible con una alta probabilidad de ser carcinoma de tiroides normalmente optaremos por cirugía, aunque puede haber excepciones como ya hemos hablamos en la entrada pasada de "vigilancia activa".
• En una decisión consensuada entre médicos (cirujano y endocrinólogo) y el/la paciente se decidirá qué tipo de cirugía se va a realizar. A veces está claro, pero en ocasiones puede haber dudas razonables.

Dependerá de los hallazgos de las pruebas, del tamaño del nódulo sospechoso, de si hay ganglios afectados, del grado de sospecha de malignidad, de si hay nódulos en el otro lóbulo, de si tiene hipotiroidismo, de la edad y del deseo del paciente…

Valoraremos una serie de características y se decidirá si se realiza una hemitiroidectomía o una tiroidectomía total.

• El paciente será ingresado y se realizará la cirugía. Normalmente son ingresos de unas 48-36 horas si no hay complicaciones. Si se ha realizado una tiroidectomía total se deberá iniciar tratamiento con levotiroxina. Es posible que también se añada calcio +/- calcitriol (vitamina D activa) al tratamiento, dependiendo de si ha habido afectación de las glándulas paratiroideas o no. (complicaciones quirúrgicas en otra entrada)
• Se analizará la pieza quirúrgica en el servicio de anatomía patológica y llegaremos al diagnóstico definitivo. Puede que te lo trasmita tu cirujano o tu endocrinólogo.
• En caso de patología benigna se hará seguimiento con el endocrinólogo para el control de la función tiroidea postquirúrgica, ajuste de medicaciones si es preciso y seguimiento de otros nódulos en caso de haberlos.

Ya podemos estar tranquilos.

• En el caso de patología maligna, si la cirugía ha sido parcial se analizarán todas las características y se decidirá si es preciso completar la cirugía resecando el resto de tiroides que se ha dejado o no.

No todos los carcinomas precisan de una tiroidectomía total.

• En casos de patología maligna (cáncer de tiroides papilar o folicular) en los que se haya realizado tiroidectomía total (en uno o en dos tiempos) valoraremos administrar tratamiento ablativo con 1-131 si el riesgo de recidiva el alto.

No todos los pacientes precisan tratamiento con I -131.

• Antes de administrar el tratamiento con I-131 (en el servicio de Medicina Nuclear) el endocrinólogo te dará las indicaciones y explicaciones precisas. Además, irá ajustando tu dosis de levotiroxina según el riesgo de recidiva de tu tumor (explicado en otra entrada) y de calcio y vitamina D si las glándulas paratiroideas fueron afectadas en la cirugía.
• Tras la administración del I-131 se suele realizar una gammagrafía (rastreo corporal total) para valorar los restos de tejido tiroideo que hayan podido quedar a nivel local y la posible extensión a distancia. El efecto del yodo no es inmediato, lo veremos aproximadamente a los 6 meses tras su administración.
• Ya sea en pacientes tratados con I-131 o no, iremos realizando el seguimiento endocrinológico con analíticas para determinar hormonas tiroideas y ajustar dosis (en caso de ser necesario), tiroglobulina (nuestro marcador tumoral), anticuerpos anti-tiroideos (a veces también los usamos como marcador) y pruebas de imagen para valorar si hay persistencia o recurrencia.
• La mayoría de los pacientes tienen muy buen pronóstico y es probable que con los tratamientos iniciales (cirugía con o sin I -131) queden libres de enfermedad o "curados". En caso de no ser así se valorarán otras medidas (nueva cirugía, tratamiento con I- 131, otros tratamientos…)
• Al cabo de varios años, si todo ha ido como es esperable es posible que te puedas olvidar de este problema.

Aunque este es el "via crucis" habitual de un nódulo ecográficamente sospechoso y que finalmente resulta ser un cáncer de tiroides, SIEMPRE es necesario individualizar cada caso. CADA PACIENTE Y CADA TUMOR SON DIFERENTES.

Por favor, ante cualquier duda consulta con tu especialista y NO TE DEJES GUIAR POR GENERALIDADES.

(https://www.quironsalud.com/blogs/es/mariposa-cuello/notado-nodulo-cuello-puede-cancer-tiroides).

La Mayoría de los nódulos tiroideos son benignos, la tasa de malignidad es baja, un 5% de los nódulos tiroideos aproximadamente. La prevalencia del carcinoma de tiroides es del 1-2% de la población general, siendo la mitad de ellos tumores menores de un centímetro con baja agresividad.

Los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de cáncer de tiroides identificados son:

• El déficit de yodo: El papel de la ingesta de yodo en el cáncer de tiroides sigue siendo controvertido. Por un lado, los carcinomas tiroideos son más frecuentes en las zonas con déficit de yodo. Por otro lado, la yodo profilaxis para la corrección de la deficiencia de yodo en muchos países ha mostrado un descenso de tumores foliculares y anaplásicos (muy agresivos) pero con un aumento del cáncer papilar de tiroides, en su mayoría tumores pequeños y poco agresivos. Por lo que parece que los programas de profilaxis con yodo contribuyen a la disminución de la mortalidad por el cáncer de tiroides.
• Edad: La presencia de un nódulo tiroideo en un niño tiene el doble de probabilidades de ser un cáncer que si fuera en un adulto. En adultos, es más alta en mayores de 60 años y menores de 30 que en los que tienen entre 30 y 60 años.
• Sexo: Entre los pacientes con nódulos tiroideos, la tasa de cáncer es el doble en hombres que en mujeres (8% vs 4%). Pero esto no quiere decir que el cáncer de tiroides sea más frecuente en hombres, si no que un nódulo tiroideo en un hombre tiene más probabilidad de ser maligno que un nódulo en una mujer.
• Antecedente de radioterapia en la cabeza y en el cuello se asocia con una mayor incidencia de nodularidad tiroidea y cáncer. No hay pruebas de que los cánceres de tiroides asociados a la radiación sean más agresivos que otros cánceres de tiroides.
• La exposición ambiental a radiación, como en los casos de bombas atómicas (Nagasaki, Hiroshima) o accidentes nucleares (Chernobyl), con mayor afectación de la población joven.
• El trasplante de células madre hematopoyéticas aumenta el riesgo de cáncer de tiroides, sobre todo cuando este se produce antes de los 10 años.
• Historia familiar:historia de cáncer de tiroides en un familiar de primer grado o historia familiar de un síndrome asociado a cáncer de tiroides, como por ejemplo la poliposis familiar colónica, el complejo de Carney, la neoplasia endocrina múltiple tipo 2, el síndrome de Werner o el síndrome de Cowden.
• Tamaño del nódulo tiroideo: el cáncer de tiroides es más común en los nódulos mayores de 2 cm comparado con los nódulos menores de 2 cm.
• Otros factores que pueden influir, pero de los que tenemos menos estudios y evidencia científica son: la obesidad y algunos contaminantes ambientales como los pesticidas organoclorados, ftalatos o bifenilos policlorados.

Los nódulos tiroideos son una patología muy frecuente y con baja incidencia de malignidad y agresividad. Los endocrinólogos tenemos un desafío hoy en día para decidir qué nódulos requieren estudio diagnóstico y evitar la morbilidad asociada a pruebas innecesarias. Entre los datos a tener en cuenta, valoramos todos estos factores de riesgo.

El diagnóstico de carcinoma tiroideo tiene un impacto importante en los pacientes a los que lleva a preguntarse las pruebas y tratamientos que tendrá que realizar, la repercusión en su calidad de vida, si la esperanza de vida será la misma que antes de este diagnóstico… Todo ello puede crear distintos cambios desde el punto de vista psicológico, tales como ansiedad, depresión, frustración o miedo a lo desconocido, entre otros. Por todo ello, los médicos que tratamos pacientes con cáncer debemos abordar este aspecto que puede ser tan importante como los aspectos relacionados con el tratamiento médico y quirúrgico de la enfermedad. Existe una barrera en los médicos que tratamos cánceres tiroideos a la hora de valorar estos aspectos psicológicos y es que sabemos que la mayoría de estos tumores tienen un pronóstico excelente después del tratamiento adecuado, pero eso no nos debe llevar a pensar que el paciente no va a desarrollar este tipo de sintomatología. Una de las razones es el desconocimiento de todo el proceso, con lo cual es importante que en las primeras visitas expliquemos con claridad el buen pronóstico general de estos tumores, los pasos que debemos realizar, los tratamientos y efectos adversos de los mismos, lo cual llevará a que el paciente se encuentre lo más tranquilo posible dentro de la complejidad del tratamiento. Es importante explicar también al paciente que "no ha hecho nada malo" para que se desarrolle en él este tipo de tumor. Se deberá apoyar en su círculo de confianza o recibir terapia psicológica o psiquiátrica adecuada si fuera el caso. También es de interés explicar al paciente que después de la cirugía y/o radioyodo y durante un tiempo vamos a precisar tratamiento supresor como se ha explicado en otro capítulo de este blog y que, como sabemos, es emplear dosis de hormona tiroidea mayores de las indicadas para el tratamiento de un hipotiroidismo convencional y que va a llevar a que se encuentre en una situación de hipertiroidismo subclínico, lo cual puede empeorar síntomas como la ansiedad, la irritabilidad o la dificultad para conciliar el sueño. Sabemos además que los tratamientos pueden producir efectos que, por ejemplo, conlleven cambios en la imagen corporal (cicatrices en la zona cervical, aumento de peso…) lo que puede traer consigo efectos psicológicos negativos. También sabemos que puede impactar en las relaciones familiares, como por ejemplo el aislamiento después de un tratamiento con radioyodo (con especial importancia en mujeres que han sido madres recientemente y están con lactancia materna, cuidadores de personas dependientes…).

En algunas ocasiones, los cánceres tiroideos se diagnostican o progresan a estadios más avanzados, con la sensación en el paciente de llegar a una etapa final de la vida o que no hay posibilidad de tratamiento. Si llega ese caso es importante acompañar como en otro tipo de tumores, apoyados en nuestros compañeros de cuidados paliativos. Pero en muchas ocasiones estar en un estadio más avanzado no significa que "no haya nada que hacer". Se pueden emplear en estos pacientes nuevos tratamientos con radioyodo, radioterapia y fármacos quimioterápicos como terapias dirigidas con cada vez mejores resultados.

Antes de continuar debemos tener en cuenta que la ventaja principal de estos nuevos abordajes es la estética, y deben demostrar, y muchos de ellos lo están haciendo, un perfil de seguridad comparable a la tiroidectomía convencional.

Otro punto importante es que la cirugía a realizar en estos pacientes no debe quedar condicionada por el tipo de abordaje, aspecto particularmente importante en la cirugía oncológica, por lo que el cirujano debe estar completamente familiarizado con la técnica y tener la curva de aprendizaje adecuada.

En el momento actual los abordajes más utilizados como alternativa a la cirugía abierta son:

• Abordaje transaxilar: consiste en la insuflación de CO2 y colocación de instrumentos de trabajo a nivel axilar, aunque algunos autores han incorporado la colocación de uno a nivel periareolar para facilitar la cirugía.
• Abordaje biaxilo-biareolar: Permite la cirugía bilateral. Tiene cuatro puntos de acceso, habitualmente dos incisiones de 10 mm en ambas areolas y dos de 5 mm en ambas axilas. Desde dichos puntos se realizan sendos trayectos subcutáneos que confluyen a nivel cervical.
• Abordaje transoral: La tiroidectomía transoral es uno de los últimos abordajes endoscópicos en incorporarse a esta patología, pero está teniendo una gran aceptación, entre otros motivos porque es la única técnica sin cicatriz real, ya que las anteriores técnicas cuentan con incisiones aunque "escondidas".

En general, en estas técnicas el tiempo quirúrgico y el coste asociado, sobre todo si se realiza cirugía robótica, son mayores respecto a la técnica convencional. La ventaja fundamental es la estética con un número de complicaciones en principio comparable con la tiroidectomía por vía abierta, si bien es cierto que existen algunas complicaciones "nuevas" como adormecimiento de la zona, o posibilidad de lesión de algunos nervios que anteriormente no estaban en riesgo, como el nervio mentoniano.

Se acepta que en el caso del cáncer de tiroides, estas técnicas se pueden realizar en aquellos tumores de bajo riesgo y siempre por cirujanos muy experimentados con la técnica. Las tasas de complicaciones descritas en la literatura científica de las grandes series son similares a las de la cirugía convencional, pero hasta ahora la mayor experiencia proviene de países asiáticos, por lo que hay que ser cauto y honesto hasta igualar dicha experiencia.

A modo de resumen podemos concluir que la cirugía endoscópica cervical es una realidad hoy en día, que si bien es cierto es difícil que sustituya de modo completo a la cirugía abierta, sí que debe ser conocida y practicada por cirujanos endocrinos en centros de referencia y en pacientes seleccionados. Aporta una ventaja clara e importante para un porcentaje de pacientes como es la estética, sin un aumento claro de morbilidad en centros de referencia.

El embarazo es una etapa de incertidumbres para la mujer y añadir a todo esto el diagnóstico de cáncer de tiroides puede ser muy estresante para las pacientes y sus familiares. En este post queremos hablaros del abordaje que se suele llevar a cabo en el caso de que se presente un nuevo diagnóstico de cáncer de tiroides en una mujer embarazada. Aun así, siempre hay que remarcar que cada caso es diferente y requiere una valoración individualizada y preferiblemente multidisciplinar (endocrinólogo, cirujano y obstetra).

Lo primero, es importante destacar que la mayoría de los estudios muestran que el diagnóstico de cáncer de tiroides durante el embrazo no supone un empeoramiento significativo del pronóstico a largo plazo. Lo más determinante en estos casos es decidir si es preciso o no llevar a cabo la cirugía durante la gestación y en tal caso, en qué momento se ha de realizar.

En la mayoría de las pacientes, si se trata de cáncer diferenciado de tiroides, dado el carácter generalmente indolente de este tipo de cáncer y por supuesto, si las características lo permiten, la cirugía se suele diferir a después del parto para evitar complicaciones maternas y fetales. Según los estudios parece que este retraso en la cirugía tampoco tendría un impacto significativo en el pronóstico.

La cirugía durante el embarazo está indicada en algunas pacientes con tumores de mayor tamaño, tipos celulares más agresivos, crecimiento rápido o presencia de metástasis ganglionares o a distancia. El momento más indicado para ella es el segundo trimestre del embarazo. En caso de que se decida que la paciente debe ser intervenida es importante que la cirugía se haga en manos de cirujanos expertos para reducir la probabilidad de complicaciones.

En caso de que se decida no intervenir, la paciente debe ser monitorizada ecográficamente todos los trimestres. Si en la semana 24 ha habido un incremento de tamaño significativo o bien han aparecido adenopatías, es probable que se decida intervenir durante el segundo trimestre. Por el contrario, si la lesión se mantiene estable o crece mínimamente o si el cáncer se ha diagnosticado en la segunda mitad del embarazo la cirugía por lo general se diferirá a después de haber dado a luz. En las pacientes en las que se retrasa la cirugía al post parto se debe valorar tratamiento con levotiroxina para obtener una TSH entre 0.3 y 2.0 mU/L.

En caso de que ésta sea tu situación, asegúrate de consultar en centros especializados antes de cualquier toma de decisión.