Artículo de Montse Lierta. Embrióloga de la Unidad de Reproducción Asistida de Quirónsalud Zaragoza

¿Cuántos embriones me transfiero? Es la pregunta que se realizan todas las parejas en la consulta de reproducción cuando llega el momento de decidir el número de embriones a transferir.

Muchas veces, las parejas deciden transferir el máximo número de embriones, ya sea por el ansia de conseguir embarazo, o porque ven el embarazo múltiple como una situación deseada, con el desconocimiento de los riesgos que esto conlleva para la madre y para los recién nacidos (parto prematuro, preclamsia, malformaciones congénitas…)

En España, la ley 14/2006 sobre Reproducción Asistida permite transferir hasta un máximo de tres embriones, no por ello, es lo más aconsejable un todos los casos. La transferencia de 2 ó 3 embriones está relacionada con una mayor probabilidad de implantación, pero también aumenta la probabilidad de que se produzca un embarazo múltiple. Sólo como dato, decir que, la gestación múltiple en embarazos espontáneos se da en 1-2% de los casos, mientras que en tratamientos de reproducción asistida se eleva hasta un 30-35%. (Datos de la Sociedad Española de Fertilidad.)

La necesidad de disminuir estos porcentajes nos hace buscar nuevas estrategias para seleccionar embriones de alta calidad. La incorporación de los sistemas time–lapse a la rutina de los laboratorios de reproducción está permitiendo seleccionar aquel embrión con mayor potencial de implantación y así reducir el número de embriones transferidos en cada ciclo, sin disminuir las tasas de gestación.

La decisión del número de embriones a transferir es valorada y consensuada de forma individualizada en cada caso entre los pacientes y los profesionales, teniendo en cuenta las características de cada pareja (desarrollo del proceso, edad, hijos previos…) Si bien la tendencia en los últimos años es alcanzar la transferencia de un sólo embrión de elevada tasa de implantación.

Artículo de Antonio Urries, Biólogo y Director de la Unidad de Reproducción Asistida de Quirónsalud Zaragoza

A menudo considero si no estaremos equivocándonos cuando, desde las Unidades de Reproducción Asistida, lanzamos el mensaje de que es posible controlar la maternidad a nuestra voluntad, pudiendo retrasarla hasta edades avanzadas gracias la vitrificación de óvulos.

Nadie puede cuestionar las indudables ventajas de esta técnica cuando se aplica en mujeres con riesgo de perder su fertilidad por causas médicas. Mujeres que por tratamientos oncológicos, cirugía, etc pueden perder totalmente su reserva ovárica, en las que guardar unos cuantos óvulos antes del tratamiento puede darles una esperanza para el futuro. Algo realmente importante cuando te estás enfrentando a una situación tan angustiosa como, por ejemplo, un cáncer. Por muchos motivos.

Otro tema muy distinto es cuando lanzamos este mensaje a la sociedad en general, animando a las mujeres a "controlar su maternidad" vitrificando unos pocos óvulos y "garantizando" (dichosa palabra) que gracias a ellos podrá conseguir un embarazo a la edad que más le convenga.

Lo que en un caso es una esperanza, en el otro es casi una garantía…y eso no es cierto.

Y lo podemos comprobar de una forma objetiva simplemente viendo el último registro de la Sociedad Española de Fertilidad. Son cifras del año 2014, pero dudo que hayan cambiado actualmente de una forma significativa.

Para quien no lo sepa, este registro engloba los datos de (casi) todas las Unidades de Reproducción Asistida españolas. Lo podéis consultar en la propia página web de la SEF.

En una de sus tablas vemos como, efectivamente, la tasa de supervivencia del óvulo tras su congelación es muy alta (83.9 %), al igual que la tasa de fecundación. Fecundan el 66.3% de los óvulos descongelados. Datos muy similares a los de los óvulos sin congelar.

Pero allí acaba todo parecido. Si estáis viendo la tabla, justo en la línea de abajo se muestra el número de óvulos necesarios para conseguir una gestación: 29 óvulos. ¿Otro dato?. Se necesitan transferir una media de 15.9 embriones (procedentes de óvulos desvitrificados) para el mismo fin.

Quizá en este momento sea bueno remarcar que en un ciclo de Fecundación In Vitro (FIV) "en fresco" únicamente se necesita una media de 8 óvulos y 4.9 embriones por embarazo. Tres veces menos.

Llegado a este punto se podría pensar que si se vitrificaran óvulos a edades más tempranas (por debajo de los 30 años) los resultados cambiarían. Pero no es así. Cuando se han vitrificado óvulos de donantes (con edades que generalmente no sobrepasan los 25 años) los datos son de 21.6 óvulos desvitrificados y de 14.2 embriones transferidos por gestación conseguida.

¡Ah!. Se me olvidaba. La media de óvulos que se obtienen tras un ciclo de FIV es de 8.

En base a eso se necesitaría realizar a una mujer entre 3-4 ciclos de estimulación ovárica para alcanzar la cifra de 29. Y eso tampoco "garantizaría" un embarazo.

Y esa es nuestra realidad actual, que seguramente con el tiempo consigamos mejorar. Pero mientras tanto creo que el mensaje que deberíamos trasmitir a la sociedad es la recomendación de "accede al embarazo antes de los 35 años" y no el de "vitrifica tus óvulos que no pasa nada y quédate embarazada cuando quieras", ya que con ello podemos estar trasmitiendo falsas esperanzas y futuras frustraciones.

No quiero que como conclusión quede un mensaje negativo hacía la Preservación de la Fertilidad mediante la vitrificación de óvulos. Actualmente es una estupenda opción en mujeres con problemas médicos importantes, con riesgo de perdida total de su fertilidad, y que se vean obligadas a retrasar su maternidad a edades más avanzadas. O sea …cuando no hay otra opción.

Mientras tanto nuestra obligación es seguir trabajando para mejorar estos resultados y ser objetivos con la información que trasmitimos.

El doctor Antonio Urries, director de la Unidad de Reproducción Asistida participa en un encuentro digital en heraldo.es y responde a los lectores sobre preservación de la fertilidad por causas sociales y oncológicas.

Ver encuentro

• Andrés: ¿Qué coste puede tener este tipo de tratamiento de congelación de espermatozoides? ¿Durante cuánto tiempo se puede guardar el esperma para luego ser utilizado en los tratamientos de fertilidad?

Respuesta del doctor: El coste de criopreservar espermatozoides oscila entre 300 y 500 euros. Posteriormente lo habitual es pagar una cuota anual por el almacenaje de aproximadamente otros 300 euros.

Los espermatozoides, una vez criopreservados, se pueden mantener por tiempo indefinido en recipientes criogénicos. La única recomendación para su uso es que la mujer tenga menos de 50 años.

• Lucía: Tengo 33 años y estoy planteándome un tratamiento para preservar mi fertilidad ¿Hasta qué edad es recomendable someterse a esta técnica?

Respuesta del doctor: Cada situación requiere un análisis distinto, pero hay que partir de la base de que cuanto antes se realice el proceso mayores van a ser las posibilidades de embarazo futuras. Como criterio inicial se recomienda que sea antes de los 35 años, así que si es a los 33 mejor.

• Marina: ¿Cómo influye la edad en la posibilidad de conseguir el embarazo (tengo 42 años y mi temor es que el tratamiento no funcione)?

Respuesta del doctor: El problema de la edad es que con ella disminuye la reserva ovárica y la calidad de los óvulos. Como consecuencia se reduce la posibilidad de embarazo y se incrementa el riesgo de aborto. Mi recomendación es que te realices un estudio de fertilidad para conocer con mayor exactitud la funcionalidad de tus ovarios. Es un estudio sencillo que no implica más que una analítica hormonal y una ecografía vaginal.

• Ainhoa: ¿Es dolorosa la extracción de óvulos? ¿Cuáles son las principales complicaciones de este proceso y del de fecundación?

Respuesta del doctor: La extracción de los óvulos se realiza mediante una sonda ecográfica vaginal y bajo sedación. Es una técnica sencilla que no dura más allá de 15-20 minutos. La probabilidad de complicaciones fruto de este proceso es realmente baja.

• Marta: ¿Hasta qué edad podré utilizar mis óvulos congelados para ser madre? ¿Qué posibilidades tienen de sobrevivir a la congelación-descongelación?

Respuesta del doctor: Técnicamente no hay un límite de tiempo para mantener criopreservados los óvulos, pero si que existe una recomendación por parte de las sociedades científicas de hacer uso de ellos antes de los 50 años. Respecto a las posibilidades de supervivencia son altas, pero lo importante es que luego sean capaces de generar un embarazo. Por ello es tan importante criopreservar los óvulos en la etapa más fértil de la mujer.

• Virginia: ¿Siempre se considera necesario un tratamiento hormonal antes de realizarse cualquier proceso de extracción de óvulos o fecundación?

Respuesta del doctor: Hay que tener en cuenta que, aunque una mujer tiene capacidad para formar varios óvulos en un ciclo ovárico, de forma natural sólo va a producir uno. El tratamiento hormonal se realiza para poder optimizar el proceso y obtener varios óvulos en un mismo ciclo. De esta forma, aumentan las opciones de embarazo.

• Marcos: Mi pareja y yo llevamos más de seis meses intentando el embarazo sin éxito. Por lo que nos estamos planteando un tratamiento de fecundación ¿cuánto tiempo debe pasar para comenzar un tratamiento como este? ¿cuánto tiempo dura todo el proceso?

Respuesta del doctor: Depende de la edad. Con menos de 38 años se recomienda esperar hasta un año de relaciones continuadas antes de comenzar un proceso de reproducción asistida. Con más de 38 años no sería aconsejable esperar más de seis meses para empezar a realizar, por lo menos, el estudio de fertilidad.

Respecto a la duración de un tratamiento de fecundación 'in vitro', habitualmente, se realiza una estimulación ovárica que dura 15 días, seguida del proceso de fecundación de los óvulos y transferencia de embriones que tiene lugar entre tres y cinco días después. Es decir, en 20 días el tratamiento FIV debería estar finalizado.

• Pablo: ¿Cuáles son las garantías de este tipo de tratamientos de fertilidad?

Respuesta del doctor: Debemos de partir de la base de que la tasa de fertilidad natural que tenemos como especie es baja. No pasa del 16%. Las técnicas de reproducción asistida pueden darnos unos porcentajes de embarazo que oscilan entre el 15 y el 60% dependiendo de cada caso y de la técnica aplicada. Es clave tener en cuenta la importancia de un buen estudio de fertilidad. Cuánto más claro sea el diagnóstico, más ajustada será la técnica a utilizar y antes se conseguirá el embarazo.

• Cristina: Tengo 38 años, me acaban de diagnosticar un cáncer de mama y todavía no soy madre. Me han dicho que después de la radioterapia me puedo quedar estéril. ¿Esta podría ser también una opción para mi, a pesar de mi edad? ¿Este tratamiento podría empeorar mi enfermedad?

Respuesta del doctor: La preservación de óvulos también estaría indicada en tu caso. Existen protocolos de estimulación adecuados que no tendrían ningún efecto negativo sobre tu enfermedad. Lo ideal sería que tu oncólogo te remitiera a una unidad de fertilidad. Como ya hemos explicado antes, el proceso de preservación de óvulos no dura más de quince días, lo cual evitaría tener que retrasar el comienzo del tratamiento oncológico y te daría la opción de ser madre una vez superada la enfermedad. Debes tener en cuenta que el 90% de los casos de cáncer de mama se superan con éxito y, preservando tu fertilidad, puedes cumplir tu deseo de ser madre.

Artículo del Dr. Antonio Urries, director de la Unidad de Reproducción Asistida

No se si soléis relacionaros con responsables de comunicación en vuestro trabajo. Yo si y tiene lo suyo. Tengo en mi centro una estupenda Directora de Comunicación, Cristina Goicoechea, y buena amiga, que me persigue continuamente para que escriba artículos en este blog.

Hasta allí todo bien (o no ¡-)). Pero el problema ha surgido cuando a raíz del último blog le gustó tanto que se empeñó en que escribiera otro similar, pero describiendo como ha cambiado el mundo de la Reproducción Asistida a lo largo de estos años.

No es que me parezca complicado. Como decía en el anterior blog 30 años no es nada y los buenos recuerdos no se borran fácilmente, pero lo curioso fue comprobar como cada hito tecnológico que iba recordando llevaba vinculada directamente la imagen de un amigo/a, por lo que la revisión de la evolución de la reproducción asistida se estaba convirtiendo en un recuerdo de personas.

A cualquiera que tenga actualmente más de 50 años y siga en este mundillo no le sonará extraño. Estamos hablando de una época en la que lo que hacíamos no se aprendía en los libros, sino que, como en otras épocas, nos lo transmitíamos de unos a otros con la alegría e inocencia de quien continuamente está descubriendo cosas nuevas. Aprendiendo de unos y enseñando a otros.

¡Como no voy a presumir de que el primer embrión me lo enseñara Anna Veiga! O de los ratos en que Gloria Calderón me explicaba el tema de su tesis doctoral sin que yo entendiera prácticamente nada. O de cómo dos becarías llamadas Montse Boada y Bego Aran me intentaban contar delante de un café la emoción de ver como un óvulo fecundado se transformaba pocos días después en una prueba de embarazo positiva y con que alegría marcaban en rojo la fecha en el calendario.

Luego vinieron los primeros años de actividad profesional en mi Hospital. Solo. Con la fórmula 24/7/365 que muchos de vosotros conocéis. Pero con el consuelo de saber y tener el número de teléfono (fijo) de otra docena de colgados/as igual que tú.

Recuerdo a Mark Grossmann enseñándome a "fabricar" micro pipetas de ICSI y Holding al principio de los 90 partiendo de un capilar, pasándonos toda una mañana para poder disponer de media docena de holding’s y un par de ICSI’s. ¡Como se rompían las puñeteras! Y justo al final, cuando ya sólo te faltaba afilar la punta.

Recuerdo a Joan Sarquella haciendo una parada en Zaragoza en su camino hacia Pamplona para poder ver los vídeos (VHS) que habíamos grabado para intentar explicarnos porqué el puñetero óvulo no había fecundado tras una ICSI. Y como gritábamos insultando al espermatozoide al ver como una vez introducido iba saliéndose otra vez hasta el espacio perivitelino.

Hasta las empresas farmacéuticas eran distintas. Érase una vez un biologo reconvertido en "viajante" , alter ego de Groucho Marx con una cartera que ponía "Serono", nuestro querido Julio Morales, que entraba en el laboratorio preguntando si notábamos diferencia en los embriones según se hubiesen utilizado hormonas urinarias o recombinantes en el estímulo. No le importaba tanto si utilizábamos su producto como que contribuyera al embarazo de esa pareja.

¿Y nuestras peleas con los urólogos/andrólogos cuando aseguraban que en el testículo no había espermatozoides capaces de fecundar un óvulo? Poco nos costó convencerles de lo contrario.

Más tarde llegaron las técnicas de Diagnóstico Genético Preimplantacional. Y las llamadas de Carles Gimenez a las 12 de la noche para contarme cuantos embriones habíamos tenidos sanos. Ese era nuestro horario laboral.

Y entre tanto congresos y más congresos, reuniones y más reuniones, con mis amigas de siempre Esther Fernández y Maria Bonada discutiendo sorprendidos como alguien podía decir que no pasaba nada por fumar en un laboratorio.

En fin. Siempre de un lado para otro intentando aprender de los que más sabían y encantados de compartirlo con los que te preguntaban. No había competidores. Había compañeros.

Luego han llegado otras técnicas y, lo que para mí es peor, otra forma de ver nuestro mundo. Pero que nos quiten lo "bailao"

Sirvan estas líneas como homenaje a todos aquellos que estábamos cuando se creó nuestra Asociación para el Estudio de la Biología de la Reproducción (ASEBIR, 1993)

Y dejo una idea. Me encantaría crear un grupo de embriólogos que, a título de consejo de "ancianos" (jejeje, perdonar los aludidos por la palabra) podamos seguir reuniéndonos para continuar aprendiendo (esa voluntad nunca nos ha faltado), pero, sobre todo, para recordar esos 30 años pasados que, sin ser nada, son mucho.