Cirugía General y del Aparato Digestivo

Procedimientos mínimamente invasivos en proctología

Hemorroides

Las hemorroides son la patología anal más frecuente en nuestro medio, siendo el motivo de consulta principal en las consultas de proctología.

Los síntomas principales que producen son el sangrado y/o la sensación de cuerpo extraño a nivel anal con el esfuerzo defecatorio. Los pacientes también pueden experimentar dolor anal, picor o manchado ocasional de la ropa interior.

El tratamiento principal varía en función del tipo de hemorroides y el tamaño de las mismas, siendo fundamental la valoración previa por un especialista.

A grandes rasgos, en los casos más avanzados, es la cirugía convencional el tratamiento de elección. Consiste en una extirpación completa del pedículo hemorroidal, dejando una herida abierta amplia tras la intervención. Esto asocia elevado dolor postoperatorio y riesgos importantes como el desarrollo de incontinencia anal por lesión esfinteriana o estenosis anal, entre otros. Por ello, se han desarrollado técnicas alternativas mínimamente invasivas como el láser (Figura 1) o la radiofrecuencia hemorroidal (Figura 2).

Estas técnicas se basan en la destrucción de la hemorroide patológica mediante aplicación de energía a través de sondas especiales. A diferencia de la cirugía convencional, son procedimientos mínimamente invasivos, realizados con anestesia local y sedación y que no precisan ingreso hospitalario. Otras de sus principales ventajas son la ausencia de herida mucosa amplia (por lo que no se precisarán curas posteriores) y la ausencia de peligro de lesión esfinteriana; conllevando mucho menor dolor postoperatorio con mejor calidad de vida de forma más inmediata y nulo riesgo de incontinencia anal o estenosis anal postquirúrgicas.

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Fístula anal

Se describe como la comunicación anómala del canal anal con el exterior, generalmente a través de un trayecto que finaliza en un orificio en la piel perianal (en los alrededores del ano).

Es una patología muy frecuente en la población general, afectando sobre todo a varones entre los 30 y 40 años.

Pueden manifestarse de distintas formas, siendo lo más frecuente la aparición de abscesos perianales de repetición (suelen presentarse en la misma zona, pueden requerir o no drenaje quirúrgico) o la supuración espontánea continuada / intermitente a través del orificio cutáneo perianal.

En el proceso diagnóstico es fundamental la valoración por un especialista (proctólogo), quien, tras una entrevista detallada y una exploración física dirigida, determinará si son necesarias o no más pruebas complementarias y cuál o cuáles son las más indicadas en cada caso individual.

La enfermedad fistulosa perianal es una patología benigna pero muy compleja, ya que la mayoría afectan en mayor o menor grado a los esfínteres anales. Existen múltiples tipos de fístulas, con distintos grados de complejidad, únicas e incomparables entre un paciente y otro.

El tratamiento se basa en la cirugía, cuyo objetivo es anular el trayecto anómalo de carácter inflamatorio que permite el paso patológico de material desde el canal anal hacia la piel favoreciendo la aparición de infecciones.

Existen numerosas técnicas dentro de la cirugía convencional, con distintos grados de eficacia y cuyo principal riesgo es la lesión del aparato esfinteriano, con aparición de incontinencia anal posterior.

El tratamiento completo de la fístula anal suele requerir varias intervenciones quirúrgicas, con probabilidades no desdeñables de recidiva (reaparición) con la mayor parte de las técnicas, lo que va elevando de forma progresiva el riesgo de daño a los esfínteres implicados y por tanto el riesgo de incontinencia. Por ello, a lo largo de los años y con el avance de la tecnología, se van desarrollando técnicas menos invasivas como el láser, que favorecen el tratamiento de las fístulas evitando el riesgo de lesión esfinteriana.

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El tratamiento mediante láser consiste en la obliteración / cierre del trayecto fistuloso tras la aplicación de energía circunferencial (Figura 3) que produce fulguración/ quemadura del trayecto e inflamación tisular posterior, guiando hacia el proceso final de cicatrización y cierre del mismo. Al aplicarse la energía solamente sobre el trayecto fistuloso se anula el riesgo de lesión esfinteriana e incontinencia postoperatoria inherente a cualquiera de las técnicas de cirugía convencional.

Es un procedimiento rápido que se realiza en quirófano, bajo anestesia local y sedación y que no requiere ingreso hospitalario. De forma general no se precisan curas especiales y el dolor postoperatorio es mínimo, con elevada calidad de vida desde un principio y rápida vuelta a las actividades diarias tras la intervención.

Las indicaciones del láser para el tratamiento de la fístula anal son muy amplias, por lo que gran cantidad de pacientes podrán beneficiarse de ella. Sin embargo, hay que evaluar de forma individual cada caso para una correcta indicación de la técnica y así aumentar las probabilidades de éxito.

Sinus pilonidal/Fístula sacrococcígea

Se trata de un proceso inflamatorio crónico, generalmente a nivel de la línea media interglútea.

Es la segunda patología más frecuente en las consultas de proctología, afectando en nuestro país a 1 de cada 1.000 habitantes, siendo más habitual en población joven (principalmente varones entre 15 y 40 años) con abundante vello corporal.

La forma de presentación clínica es variable. Lo más frecuente es la aparición a nivel de la línea media interglútea de abscesos de repetición o supuración espontánea crónica continua o intermitente, asociado a uno o varios orificios cutáneos en la región descrita. Existen casos complejos que pueden asociar trayectos y orificios laterales (Figura 4).

El diagnóstico se basa en la exploración física, por lo que la valoración en consulta por un especialista es fundamental.

El tratamiento se basa en la cirugía resectiva, es decir, la extirpación quirúrgica de todo el tejido inflamatorio en bloque, incluyendo todos los orificios (tanto los de línea media como los laterales) y trayectos fistulosos identificados.

En casos complejos, con múltiples orificios y trayectos laterales, esto se traduce en grandes defectos / heridas profundas (Figura 5) que generan importante alteración en la calidad de vida posterior del paciente, ya que precisan largos periodos (varias semanas / meses) de curas diarias en la consulta de enfermería. Esto supone convalecencias prolongadas en pacientes jóvenes, además de grandes cicatrices y alteraciones cutáneas secundarias en la zona.

El desarrollo del tratamiento mediante láser, permite el cierre de los trayectos y orificios fistulosos presentes sin necesidad de resección amplia de tejidos y, por tanto, evitando las consecuencias de la misma descritas anteriormente.

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La fulguración de los orificios y trayectos a través de la aplicación de energía láser circunferencial estimula la aparición de inflamación local y cicatrización posterior, favoreciendo el colapso/cierre de los mismos conduciendo a la resolución del problema con mínimas consecuencias a nivel cutáneo (Figura 6).

Es un procedimiento que se realiza en quirófano, con anestesia local y sedación, en régimen ambulatorio (sin ingreso hospitalario). Los defectos cutáneos son mínimos y generalmente no precisan curas especiales, minimizando el dolor postoperatorio y el periodo de convalecencia, con rápida recuperación y vuelta a las actividades diarias, lo que genera elevada satisfacción en nuestros pacientes.

La aplicación de esta técnica es posible en prácticamente todos los casos de sinus pilonidal / fístula sacrococcígea. Sin embargo, es imprescindible la valoración previa por un especialista para confirmar su correcta indicación y maximizar las probabilidades de éxito del procedimiento.