fragilidad_geriatríaLa fragilidad es un término que cada vez se utiliza más en Medicina, pero ¿sabemos de qué hablamos cuando nos referimos a fragilidad? Y sobretodo y mas importante: ¿Para qué nos sirve conocer el grado de fragilidad en el adulto mayor? En muchas ocasiones, los mayores tienen una respuesta no esperada a determinadas intervenciones quirúrgicas o tratamientos, presentando complicaciones que merman el éxito que buscábamos al realizarlos. Medir la fragilidad nos va permitir, de manera objetiva, conocer cuanto de "robusto" es esa persona mayor, no sólo para soportar correctamente esa cirugía o tratamiento, sino también para alcanzar los objetivos que se buscaban, tanto en aumento de supervivencia como en mejora de calidad de vida.

Varios conceptos iniciales que son importantes
La fragilidad , por lo tanto, podríamos definirla como el "aumento del riesgo individual de cada paciente, en según que situación, de presentar resultados clínicos adversos". Se caracteriza por la disminución de fuerza, de resistencia y de reserva fisiológica, que aumenta esta vulnerabilidad individual de desarrollar dependencia, discapacidad e incluso muerte.

En España, nos encontramos a la cabeza de Europa en investigación en fragilidad, y no es para menos, ya que la prevalencia actual se estima en aproximadamente 800.000 mayores frágiles y más de 3 millones de prefrágiles. La prevalencia de fragilidad establecida en mayores de 80 años varía según los estudios entre un 20 y un 50%. Es muy importante detectarla precozmente, ya que es potencialmente reversible en muchas ocasiones.

Se recomienda valorar la fragilidad en todos los mayores de 70 años y/o en los que tengan perdida de peso mayor del 5% en el contexto de enfermedades crónicas, especialmente en aquellos adultos mayores que todavía no presentan discapacidad establecida. Debe realizarse aplicando recursos validados y por un clínico ampliamente experimentado en ello.

Si medimos y analizamos previamente la fragilidad de un paciente mayor, seremos capaces de:

• Adaptar tratamientos y predecir supervivencia
• No caer en el ageísmo (y que sólo la edad marque una determinada actuación medica) ni en el encarnizamiento terapeútico (sólo se busque la supervivencia a toda costa, aunque sea sin calidad de vida).
• Colaborar en la toma de decisiones con otros especialistas y en el seguimiento compartido con ellos, para que el paciente se beneficie de esta mutua colaboración.
• Detectar precozmente y tratar síndromes geriátricos: síndrome confusional, inmovilidad, incontinencia, caídas…
• Minimizar el impacto de la enfermedad en la situación funcional del paciente, en su capacidad de hacer sus actividades básicas del día a día (andar, vestirse, comer, bañarse…)
• Prehabilitar al paciente, es decir, prepararlo de la mejor manera posible para afrontar una determinada intervención, con las mayores garantías de éxito.
• Mantener al anciano lo mejor posible el mayor tiempo posible

¿Cómo valoramos la fragilidad en geriatría?

Realizando una valoración geriátrica integral individualizada del paciente. Es importante que, si queremos medir la fragilidad de un paciente, de cara a un intervencionismo programado (la colocación de una válvula cardiaca, una intervención de columna…por ejemplo), lo hagamos en su situación basal y no durante un periodo de hospitalización aguda, ya que esa valoración puede estar francamente desfavorecida y condicionarnos una toma de decisión errónea.

Esta valoración geriátrica integral va a evaluar aspectos funcionales, cognitivos, anímicos, clínicos, nutricionales y sociales del paciente, para tener una visión global del mismo. Aplicamos varias escalas (en dependencia de cada situación valoraremos cual /cuales aplicar), que nos permiten "medir" de manera objetiva este grado fragilidad del paciente. Tras esta valoración, detectaremos también el riesgo de aparición de síndromes geriátricos, y qué supervivencia esperable tiene esa persona, en base a su comorbilidad y su fragilidad, independientemente de su edad. Con todo ello, explicamos al paciente y familiar estos riesgos/beneficios y planteamos la actuación mas recomendada para ellos en cada caso.

El confinamiento ha supuesto, en miles de hogares de pacientes con demencia, una dificultad añadida a su día a día muy importante. Es importante visibilizar esta situación, ya que ocasiona una disrupción, per sé, muy importante en las dinámicas familiares, que en éste contexto, puede llegar a hacerse muy complicada.

En los pacientes con demencia, los cambio en sus rutinas diarias, como dejar de salir a dar un paseo, hacer la compra, ser visitados por sus seres queridos o cambiar sus ritmo sueño-vigilia, puede repercutir muy negativamente en otros muchos factores. Entre las alteraciones que con más frecuencia aparecen encontramos:

1. Dificultades en la orientación en el domicilio.
2. Problemas con la toma correcta de medicación: si se levantan más tarde, los horarios de toma de medicación se modifican y las tomas no siguen el horario recomendado.
3. Falta de higiene: como no van a salir, no la asocian a otra actividad y no la integran como algo necesario, se resisten a ella… o pueden aparecer apraxias como lavarse con agua pero no con jabón, o no recordar como aclararse, por ejemplo...
4. Aumento de ansiedad, irritabilidad o pensamientos rumiativos. Pueden tener asociadas alteraciones en el sueño o, incluso, episodios de desorientación o agitación durante la noche.
5. Cambios en el apetito con hiporexia o hiperfagia.
6. Puede iniciarse o empeorar cuadros alucinatorios, con delirios de perjuicio, de ruina, robo o delirios celotípicos . En estos contextos, pueden pensar que sus familiares no los quieren, y por eso los han visitado menos, y mostrarles rechazo ante la visita.

Como ya recomendamos en anteriores entradas de nuestro blog (" Recomendaciones para adultos mayores durante el confinamiento"), reorientar las rutinas y adaptarlas, pero respetando los ritmos circadianos, es fundamental para mantener un "orden" en nuestras vidas y no favorecer la descompensación de patologías crónicas. Lamentablemente la demencia es una enfermedad crónica degenerativa, sin cura, pero, en la medida que sea posible, intentaremos ralentizar la evolución de la misma.

¿Que podemos hacer si hemos notado este empeoramiento en nuestros mayores con demencia?

1. Ahora que la situación entraña un riesgo más asumible, es bueno potenciar los paseos, tomando las medidas de protección adecuadas. Hay que tener en cuenta, que es posible que los encontremos mas débiles y "torpes" al caminar, simplemente por la inmovilidad vivida. No obstante vigilaremos que esta dificultad al caminar sea homogénea y no sea sólo de un lado del cuerpo, ya que, si es así, se debería consultar con el especialista.
2. Es importante realizar ejercicios de estimulación cognitiva y reminiscencia, como por ejemplo: realizar con ellos un menú semanal, leer las noticias principales de la prensa, recordar con ellos a través de fotos los nombres de los familiares mas cercanos, o dejarles notas tipo "post-it" para marcar detalles o cosas importantes, que ayuden en el recuerdo.
3. Recomendamos actividades que les ayuden a expresar sentimientos vividos en esta fase (como puede ser que hablen de ello o lo escriban). Es importante ofrecer conversación que resuelva sus dudas e inquietudes, de manera sencilla, tranquila y adaptada, para intentar disminuir la ansiedad asociada a esta situación. También es recomendable, si no podemos visitarlos, realizar video-llamadas.
4. Debemos intentar crear un ambiente tranquilo donde residan, no tener la televisión o radio muy alta, procurando no abusar de usar la TV como "medio de entretenimiento".
5. Cuando se enfrenten a nosotros, la tendencia natural es a gritar mas fuerte que ellos o utilizar la fuerza. Nunca es lo recomendable, ya que conseguimos el efecto contrario, con conductas de rechazo posteriores hacia esa rutina (acostar, duchar, salir a la calle…). Debemos utilizar un tono de voz suave, pero firme. La experiencia nos dice, que intentar reconducir la conversación hacia otro tema, no forzar la situación y cambiar a otra actividad/conversación mas relajante, puede ser de gran ayuda.
6. Es crucial vigilar y tener en cuenta la sobrecarga del cuidador principal, especialmente en el caso de que sea el cónyuge, que también será mayor. Además, con el confinamiento, en muchas ocasiones, se ha tenido que prescindir temporalmente de cuidadores habituales o de atención en centros de día especializados , que antes proporcionaban un respiro.

Si a pesar de estas medidas, tenemos dudas sobre el manejo y recomendaciones, el paciente no mejora, o si aparecen alucinaciones, cuadros de heteroagresividad, mayor apatía (falta de ganas de hacer cosas) o tristeza, es conveniente contactar cuanto antes con el especialista, para que podamos valorar al paciente y determinar si esta alteración está englobada dentro de la evolución esperable de la enfermedad o puede haber alguna causa concomitante y reversible que se pueda tratar.