Part vaginal després d’una cesària: resolem els teus dubtes més freqüents

La cesària és una intervenció quirúrgica segura i cada vegada més habitual, però no exempta de riscos. Per això, sempre que sigui possible, es recomana prioritzar el part vaginal. No obstant això, quan una dona ha tingut una cesària en un embaràs anterior, és normal que sorgeixin dubtes sobre si podrà o no intentar-ho en un nou part.

La por que la cicatriu es torni a obrir, que hi hagi complicacions o que acabi novament en una cesària després d’un llarg procés de dilatació, fa que moltes dones es plantegin directament una segona cesària. Però, és sempre la millor opció? Què diu l’evidència mèdica? Quins són els riscos reals? I quins avantatges té optar per un part vaginal després d’una cesària?

Per resoldre aquests dubtes, la Dra. Núria Elias, ginecòloga i coordinadora de la Sala de Parts de l’Hospital Universitari Dexeus, aclareix els principals conceptes i desmunta falsos mites.

Quant temps es recomana esperar entre un part que s’ha resolt per cesària i un nou embaràs?
Cal esperar un mínim de 18 mesos, ja que existeix un risc més gran de complicacions si no es respecta aquest període. Aquest temps d’interval es denomina període intergenèsic. Si és curt, suposa una contraindicació relativa per intentar un part vaginal, ja que incrementa el risc de ruptura uterina fins a l’1-1,5%.

Quins riscos afegits pot comportar un part vaginal després d’una cesària? Quina és la probabilitat que es torni a obrir la ferida o es produeixi una ruptura uterina durant el procés?
El risc de ruptura uterina després d’una cesària és baix, d’un 0,5% en cas d’inici espontani del part. Però, com hem indicat, aquest risc augmenta si el segon embaràs es produeix abans dels 18 mesos (període intergenèsic curt), si es tracta d’una cesària iterativa (és a dir, que s’ha de tornar a fer perquè es manté la indicació de la primera o n’apareix una de nova), o si s’indueix el part. A més, un part vaginal després de cesària pot augmentar el risc d’instrumentació.

Una edat materna avançada o el fet d’haver-se sotmès a un procés de FIV ho desaconsellen?
No. El fet que el nadó sigui el resultat d’una tècnica de reproducció assistida o que la mare no sigui jove no són contraindicacions per intentar un part vaginal. Tampoc hi ha dades que demostrin un augment de la taxa de cesàries per aquest motiu. Però, de vegades, són pacients amb altres patologies associades o amb edat materna avançada, en què s’indica una inducció abans de l’inici espontani del part i, per tant, tenen risc de cesària per fallada d’inducció.

I al contrari, quins avantatges afegits comporta un part vaginal després d’una cesària?
El part vaginal és el part fisiològic: el nadó es prepara per néixer i passa pel canal vaginal amb els efectes beneficiosos que això comporta (canvis en la microbiota, disminució de complicacions respiratòries…) i redueix el risc de complicacions maternes com l’hemorràgia o la infecció.

Hi ha alguna pràctica que s’hagi d’evitar en aquests casos, com per exemple la inducció farmacològica del part?
La inducció del part no està formalment contraindicada en cas d’haver tingut una cesària prèvia, però sí que incrementa el risc de ruptura uterina (fins al voltant del 2% després d’una cesària), per la qual cosa cal explicar bé a la pacient els avantatges i els inconvenients.

És cert que a les cases de naixements es potencia més aquesta opció que als centres hospitalaris?
Als centres hospitalaris treballem basant-nos en l’evidència científica i els protocols mèdics. Es valora cada cas particular, incloent-hi el desig de la pacient respecte al seu part, per assessorar-la, i se li expliquen sempre els riscos i beneficis de cada opció. A més, són centres que atenen un volum alt d’embarassos de risc, casos complexos i dones d’edat avançada per ser mares, i tenen capacitat per resoldre complicacions, com la ruptura uterina, que són emergències greus amb risc vital per a la mare i el nadó.

Quins protocols –si n’hi ha– es recomana seguir per afavorir un part vaginal després d’una cesària?
No hi ha cap protocol establert. Cal fer un bon seguiment de l’embaràs i mantenir una gestació saludable i, si el context ho permet, esperar un inici espontani del part.

Quina capacitat té la dona per triar una opció o l’altra d’entrada?
Absoluta. Sempre s’expliquen els pros i contres, i l’última paraula la té la pacient. Tot i així, si se li desaconsella una opció i, tot valorant el context, decideix optar per la menys recomanada, haurà de deixar constància per escrit.

En general, quantes dones aconsegueixen parir per via vaginal després d’una cesària prèvia i de què depèn que s’aconsegueixi?
No es pot donar un percentatge global sense conèixer el context. Cal valorar cada cas i les circumstàncies. Per exemple: si el part comença de forma espontània, si la cesària anterior es va fer per una posició fetal que ara no es repeteix i no per una altra indicació mèdica, si la dilatació és superior als 4 cm, si l’edat gestacional està entre les 37 i 41 setmanes… Són factors que afavoreixen el part vaginal. Però és possible que el procés s’estanqui o que en algun moment sorgeixi una complicació que ho desaconselli.

En quines circumstàncies es considera convenient practicar una nova cesària?
Es contraindica el part vaginal si ja s’ha patit una ruptura uterina, si la cesària anterior no es va fer a nivell segmentari (és a dir, al segment inferior de l’úter, on el dany és menor i la cicatrització més ràpida), si s’han fet tres cesàries prèvies o si s’ha realitzat alguna altra cirurgia uterina amb entrada a la cavitat uterina. Tampoc es recomana el part vaginal després de dues cesàries o en cas de període intergenèsic curt.

En qualsevol cas, com ja hem comentat, cal valorar cada situació. Així que l’important és respectar el curs de l’embaràs i veure’n l’evolució. A partir d’aquí, en funció de l’historial clínic de cada pacient i de com es desenvolupa el part, cal optar per l’opció que es consideri millor.

Consulta sempre amb el teu ginecòleg/ginecòloga per valorar l’opció més segura i adequada en el teu cas.