SIALODENITIS POR RADIOIODO

Introducción

Las glándulas salivales se encargan de segregar la saliva a la boca. Existen tres glándulas salivales mayores, dobles, una por lado: parótida (por delante y debajo de la oreja), submaxilares (por debajo de la mandíbula) y sublinguales (debajo de la lengua). Además, existen numerosas glándulas salivales menores, repartidas por toda la mucosa de la boca.

El iodo radioactivo (¹³¹I) es un tratamiento utilizado en la patología tiroidea benigna y maligna, de manera única o acompañando a la cirugía. El ¹³¹I es captado por las células de la glándula tiroides pero también por otros tejidos como las glándulas salivales, pudiendo provocar daño a este nivel en forma de pérdida de función glandular (disminuyendo la producción de saliva y provocando sequedad de boca, denominada xerostomía) como obstruyendo el flujo de la saliva provocando inflamaciones recurrentes de las glándulas salivales (denominado sialoadenitis obstructiva crónica, concretamente sialoadenitis por radioyodo). Ambos daños afectan directamente la calidad de vida de los pacientes.

Fundamento del daño en la glándula salival

Las glándulas salivales son predominantemente afectadas por el ¹³¹I debido a que poseen el transportador NIS. El paso del radioyodo a través de este transportador induce la inflamación de los conductos, la cicatrización y el daño consecuente en la glándula. El resultado final es la cicatrización de los conductos y la disminución de su calibre, denominado estenosis ductal. Dicha estenosis provoca que la saliva se quede retenida y acabe aumentando el tamaño de la glándula, como una manguera retorcida conectada a un grifo abierto. La retención de la saliva favorece la acumulación de proteínas en la saliva, formando además tapones de moco y, en ocasiones, pueden llegar a formarse piedras (sialolitiasis).

Vision quirófano

Incidencia y factores de riesgo

No está establecida la incidencia real de sialoadenitis por radioyodo, aunque recientes estudios en población española revelan una incidencia de 3,4-6,3 casos/100 pacientes/año. Es considerada como la complicación más frecuente secundaria al tratamiento con ¹³¹I.

Entre los factores epidemiológicos estudiados, la dosis acumulada es el factor de riesgo principal para su desarrollo, de tal manera que los pacientes que son tratados múltiples veces tienen mayor riesgo de padecerla(1). La edad mayor de 45 años o las alteraciones salivales antes del tratamiento, son factores que pueden favorecer su aparición.

Sintomatología y diagnóstico

La obstrucción al flujo de saliva conlleva que el paciente sufra inflamaciones de las glándulas salivales, uni o bilateralmente, cuando come, piensa en comida o sueña con comida. Esas inflamaciones son muy dolorosas y, dado lo frecuente de las mismas, acaban por afectar la calidad de vida, de manera muy notable(6,7), obligando al paciente a modificar las costumbres para intentar evitar las inflamaciones (evitar determinados alimentos, disminuyendo la vida social para no tener que dar explicaciones del proceso, etc.).

Las glándulas más habitualmente afectadas son las parótidas, aunque puede afectar también a las glándulas submaxilares o sublinguales.

El cuadro puede darse de forma temprana o aguda (en las primeras 48 horas tras el tratamiento con ¹³¹I) con una tendencia a resolverse espontáneamente tras unas semanas; o de forma crónica, entre los 3 y 6 meses después del tratamiento, con clínica principalmente obstructiva, con formación de saliva espesa y salada, y episodios recurrentes de dolor y aumento de volumen glandular.

El diagnóstico de la sialoadenitis por radioyodo es principalmente clínico, basado en los síntomas contados por el paciente. Generalmente suele complementarse con pruebas de imagen como la ecografía o la resonancia con protocolo de sialografía.

Tratamiento

En un esfuerzo por reducir el daño glandular durante la administración del ¹³¹I, una estrategia clínica frecuente es la de estimular el flujo salival con sialogogos (caramelos ácidos, soluciones cítricas, etc.). Adicionalmente se recomienda masajear frecuente de las glándulas afectadas para favorecer la salida de saliva y mantener una adecuada hidratación, para disponer de una saliva lo más fluida posible(2,7).

Durante los episodios inflamatorios agudos se suelen recomendar utilizar antiinflamatorios habituales, así como corticoides orales.

Para los cuadros recurrentes, clásicamente, se valoraba extirpar la glándula. Esta posibilidad, en la actualidad, nunca debe considerada la primera opción, dado sus importantes riesgos quirúrgicos entre los que se encuentra la parálisis del nervio facial (en el caso de la glándula parótida) o la lesión del nervio lingual (en el caso de la glándula submaxilar). Como primera opción, en la actualidad, en los casos recurrentes se recomienda la sialoendoscopia.

Sialoendoscopia: endoscopia mínimamente invasiva

La sialoendoscopia es una técnica novedosa que permite el diagnóstico y el tratamiento de la patología obstructiva salivar, de manera específica y mínimamente invasiva. Consiste en la introducción de una cámara (endoscopio) a través del agujero natural del conducto salival afectado. Todo el procedimiento se realiza a través de la boca, dado que los conductos salivares mayores drenan a la misma. Puede hacerse con anestesia local o general, aunque habitualmente se prefiere lo segundo por ser más tolerable por el paciente; llevándose a cabo en la mayoría de los casos en régimen de cirugía sin ingreso. El tratamiento postoperatorio suele incluir analgésicos habituales y, en ocasiones, se complementa con corticoides orales durante la primera semana.

A pesar de ser descrita en la década de los 90 y sus evidentes beneficios frente a su mínima tasa de complicaciones, su implantación en todas las unidades de Otorrinolaringología es lenta.

Sialoendoscopia y el radioyodo

El paciente con una sialoadenitis por radioyodo crónica es un reto, dado que debemos de aplicar el tratamiento con la mayor presteza. El retraso en el mismo lleva a casos mucho más complicados y con tasas de éxito notablemente menores. Por ello, en el caso de síntomas precoces y recurrentes, la sialoendoscopia será el tratamiento más recomendable.

El abordaje endoscópico revela unos conductos salivales fibróticos y pálidos, múltiples estenosis y acumulación de tapones de moco. La sialoendoscopia consistirá en la dilatación de cada una de dichas estenosis, el lavado con suero fisiológico de los tapones de moco y la instilación de corticoides para disminuir la inflamación. En ocasiones puede ser recomendable la colocación de stents o tutores, de manera temporal, para asegurar una adecuada dilatación tras la intervención.

Los resultados publicados, hasta la fecha, son muy buenos, aunque depende del grado de severidad del caso intervenido. De hecho, la severidad de las estenosis y la afectación global del conducto es menor cuanto más precoz sea la clínica y, por tanto, las posibilidades de mejoras tras las sialoendoscopia son potencialmente mayores. Por ello, Cung et al. revelan tasas de recurrencia entre un 0 a 40%. De este modo, la sialoendoscopia se recomienda formalmente como tratamiento de la sialoadenitis por radioyodo. Actualmente, existen solamente algunas unidades con experiencia suficiente y práctica habitual. Por ello se recomienda que los pacientes sean remitidos a centros de referencia.