Més de la meitat de les dones que recorren a la reproducció assistida supera els 40 anys
El retard de la maternitat és una tendència en alça a Espanya i, a diferència d'altres països d'Europa, on la legislació és més restrictiva, la llei espanyola actual de 14/2006 en matèria de reproducció assistida permet accedir a aquestes tècniques a dones sense parella, matrimonis heterosexuals i homosexuals (femenins) i parelles de fet heterosexuals, i no només per problemes de fertilitat, sinó com a mètode de planificació familiar, ja que a Espanya és possible recórrer a la donació d'òvuls i esperma, així com congelar òvuls amb antelació per ajornar la maternitat. Aquest fet ha augmentat la demanda de tractaments de reproducció assistida al nostre país –el 2014 es van portar a terme 116.000 cicles de fecundació in vitro (FIV), la xifra més alta de tractaments publicada fins ara a Europa, segons la Societat Espanyola de Fertilitat (SEF)–, i ha provocat «un canvi radical en el perfil de les pacients que recorren a aquestes tècniques a Espanya, així com en els motius que les porten a fer-ho», explica el Dr. Pedro N Barri, director del centre Salut de la Dona Dexeus, Departament d'Obstetrícia, Ginecologia i Medicina de la Reproducció de l'Hospital Universitari Dexeus.
Per aquest motiu, el Dr. Pedro N. Barri i la Dra. Anna Veiga, directora d'R+D del Servei de Medicina de la Reproducció de Salut de la Dona Dexeus, membres de l'equip mèdic pioner que va fer possible el naixement del primer nadó proveta espanyol, Victòria Anna, i la introducció de la FIV a Espanya, han presentat avui un informe basat en les dades del registre històric del centre, que mostra com ha evolucionat el perfil de les pacients que recorren a la reproducció assistida al nostre país i la pràctica d'aquestes tècniques en els últims vint anys, de 1995 a 2016. I ho han fet acompanyats de dos testimonis excepcionals: Louise Brown, el primer ésser humà concebut per fecundació in vitro al món, i Victòria Anna, primer a Espanya, el naixement de la qual va suposar l'impuls definitiu d'aquestes tècniques a Espanya. Ambdues rebran aquesta tarda el XIII Premi Fundació Salut de la Dona que la Fundació Dexeus entrega anualment per retre homenatge a personalitats que hagin contribuït de manera decisiva a millorar la salut de la dona.
Durant l'acte, també es donaran a conèixer els guanyadors de les beques dirigides a investigadors que cada any entrega la Fundació per impulsar projectes innovadors en els camps següents: Ginecologia General, Medicina Maternofetal, Ginecologia Oncològica, Medicina de la Reproducció i Investigació Bàsica en l'àmbit de l'Obstetrícia i la Ginecologia.
Més infertilitat per maternitat tardana
Segons explica el Dr. Pedro N. Barri, «A l'inici d'aquestes tècniques, la pacient que acudia al nostre centre era una dona d'uns 30 anys d'edat, amb parella, que recorria a la reproducció assistida per solucionar un problema de fertilitat provocat, principalment, per una obstrucció de les trompes de Fal·lopi». Aquesta n'era la causa en més d'un 50% dels casos. Tanmateix, de 1995 a 2016, l'edat mitjana de les pacients que sol·liciten tractaments de reproducció assistida a Salut de la Dona Dexeus ha passat de 35 a 39 anys, i mentre que el 1995 les pacients més grans de 40 anys eren un 11% del total, el 2016 ja són més de la meitat (50,6%). El perfil de la pacient actual de reproducció assistida al nostre centre, per tant, és el d'una dona de 39 anys de mitjana, que, en un elevat percentatge de casos, pateix una esterilitat per problemes associats a la seva edat avançada.
La tendència al retard de la maternitat és un fenomen generalitzat a Europa, però al nostre país encara més. A Espanya, l'edat mitjana en què les dones tenen el primer fill s'ha incrementat gairebé tres anys des de 1980, en passar de 28 a 31,7 anys el 2015. Segons un informe d'Eurostat, Espanya és entre els països d'Europa que presenten una proporció més alta de dones que tenen el primer fill amb 40 anys o més (5,1% del total), només la supera Itàlia (6,1%). Al nostre país un 59% de les dones tenen el primer fill entre els 30 i els 39 anys, una xifra molt per sobre de la mitjana europea, que és d'un 40,6%.
Creix el DGP, l'ovodonació i la preservació de la fertilitat
La FIV continua sent la principal tècnica d'elecció: dels prop de 40.500 tractaments de reproducció assistida que s'han fet a Salut de la Dona Dexeus en els últims vint anys, un 68% corresponen a aquesta tècnica.
Una edat materna avançada també augmenta el risc que sorgeixin complicacions durant la gestació i el part (com ara preeclàmpsia, diabetis gestacional, part prematur, etc.), així com que hi hagi avortaments o alteracions cromosòmiques durant la formació de l'embrió. En general, la probabilitat que hi hagi un avortament espontani és d'entre un 15 i un 20%. Però a partir dels 35 anys, el risc d'avortament i d'anomalies cromosòmiques augmenta de manera progressiva: als 40 anys, el risc d'avortament és d'un 40%, i a partir dels 42 anys un 85% dels embrions presenten síndrome de Down o alguna anomalia cromosòmica que acostuma a ser incompatible amb la vida.
Per aquest motiu, i atès el perfil actual de la pacient de reproducció assistida, cada vegada és més habitual la indicació del diagnòstic genètic preimplantacional (DGP) en FIV, una tècnica que permet examinar el material genètic per descartar l'existència de mutacions genètiques que poden provocar malformacions o malalties hereditàries, i seleccionar només els embrions que presenten característiques òptimes per poder facilitar-ne la transferència intrauterina. A Salut de la Dona Dexeus, aquesta pràctica s'ha multiplicat per sis en pocs anys, ja que mentre que el 2010 només es feia en un 4,7% de les FIV, actualment més del 30% de les FIV inclouen la indicació de DGP. Les dades de la Societat Espanyola de Fertilitat (SEF) confirmen aquesta tendència: l'últim registre nacional de la SEF indica que un 40,2% dels cicles iniciats van incloure la indicació de DGP a causa de l'edat materna avançada.
Les causes més freqüents d'infertilitat són problemes associats a una edat materna avançada, com ara una baixa qualitat o producció insuficient d'oòcits, avortaments de repetició, errors d'implantació o risc de patir alteracions cromosòmiques. Per aquest motiu, cada vegada és més habitual recórrer a l'ovodonació. Aquesta opció ha anat guanyant terreny al nostre país, ja que a Europa no està permesa en alguns països. A Espanya, es pot portar a terme en clíniques privades i públiques, però a les públiques les tècniques de reproducció assistida només s'ofereixen fins als 40 anys i la llista d'espera és molt llarga. Però es tracta d'una tendència en alça, atès el perfil de les pacients de reproducció assistida. De fet, un 40% dels tractaments de fecundació in vitro que es fan actualment a Salut de la Dona Dexeus requereixen l'ús d'òvuls d'una donant, mentre que fa quinze anys l'ovodonació només s'aplicava en un 4% de les FIV.
En l'àmbit europeu, i segons l'últim informe publicat per la Societat Europea de Reproducció Humana i Embriologia (ESHRE), Espanya és el país que porta a terme més tractaments d'ovodonació: 16.710 cicles el 2012, pràcticament el 50% dels que es fan a Europa (33.605 aquell any), una xifra quatre vegades més alta que la de la República Txeca, que ocupa la segona posició, amb 3.875 cicles.
Així mateix, i tot i que encara no és una pràctica gaire estesa, també ha augmentat la preservació de la fertilitat, una tècnica que permet congelar els oòcits amb antelació per ajornar la maternitat. Es recomana fer-ho abans dels 35 anys per optimitzar-ne la qualitat. Des del 2009 aquesta pràctica s'ha multiplicat per deu a Salut de la Dona Dexeus. Però actualment l'edat mitjana de les dones que decideixen preservar-ho al nostre centre és de 36 anys, un any per sobre del límit recomanat.
També augmenta el nombre de dones que recorren a la reproducció assistida per emprendre la maternitat en solitari, o perquè la seva parella és una altra dona. A Salut de la Dona Dexeus només disposem de registres específics d'aquests casos a partir de l'any 2009. Però, des d'aquesta data, el percentatge ha anat creixent de manera significativa.
Falta informació i conscienciació
Les dades analitzades mostren de quina manera el retard de la maternitat i els canvis de model familiar han influït en la fertilitat de les dones i en l'augment de la demanda de tractaments de reproducció assistida. Es tracta d'una nova realitat social, que al nostre país té un impacte directe sobre la fecunditat i la natalitat, ja que el nombre de fills per dona és cada vegada més baix (1,32 fills/dona), tal com constata l'Informe sobre l'evolució de la família a Espanya 2016 elaborat per l'Institut de Política Familiar.
Des del punt de vista mèdic preocupa que la decisió de ser mare es prengui sense ser conscient dels límits de la fertilitat humana. Moltes dones desconeixen encara que la fertilitat cau de manera dràstica a partir dels 35 anys, ja que la qualitat dels òvuls es va deteriorant, i tot i que actualment una dona d'entre 35 i 40 anys es consideri jove, les seves probabilitats d'aconseguir un embaràs no són les mateixes que les d'una dona d'entre 20 i 30 anys (que és l'edat que es considera òptima per a la reproducció, des del punt de vista biològic).
«El retard de la maternitat és un problema social, però els ginecòlegs hem d'informar les dones dels límits de la fertilitat perquè puguin decidir la seva maternitat segons dades reals sobre les seves possibilitats d'aconseguir un embaràs», explica el Dr. Pedro N. Barri. «Per aquest motiu, al nostre centre hem incorporat a les revisions periòdiques la possibilitat de fer la prova de l'hormona antimülleriana (AMH), que a través d'una simple anàlisi de sang permet conèixer la reserva ovàrica de què disposa una dona i la seva qualitat», afegeix.
Perspectives de futur
«Actualment hi ha diverses línies d'investigació i avenços mèdics que podrien tenir un impacte en l'àmbit de la medicina reproductiva del futur. N'hi ha un que ja és una realitat: el trasplantament d'úter», explica la Dra. Anna Veiga. D'altres, com ara el desenvolupament de gàmetes a partir de cèl·lules mare embrionàries «n'han demostrat la viabilitat en animals de laboratori i poden ajudar a ampliar el coneixement actual sobre el desenvolupament d'oòcits i espermatozoides, tot que la utilització clínica no és una opció actual», afegeix. Una altra tècnica actualment en desenvolupament és la de transferència de mitocondris. Es tracta d'una tècnica la finalitat de la qual és evitar el naixement de descendència amb malalties mitocondrials, mitjançant la utilització de mitocondris d'una donant. L'aplicació d'aquest procediment s'ha aprovat al Regne Unit amb un ampli debat previ, tant en l'àmbit científic com en les implicacions ètiques que té. Finalment, les eines actuals d'edició genòmica com ara el sistema CRISPR/Cas permetran modificar el genoma de l'embrió i de les cèl·lules germinals per evitar la transmissió de gens responsables de malalties en determinats casos.
Les implicacions ètiques de qualsevol tipus d'innovació en medicina de la reproducció han de ser avaluades, debatudes i consensuades en l'àmbit social abans de plantejar-ne la possible aplicació clínica.
Tot i aquests avenços, la ciència encara no pot lluitar contra el rellotge biològic. No obstant això, i gràcies al diagnòstic genètic preimplantacional i l'ovodonació, les possibilitats d'aconseguir un embaràs que actualment tenen les dones al final de la seva vida reproductiva que recorren a la reproducció assistida han augmentat respecte a fa uns quants anys: «quan es va començar a aplicar la FIV, als anys vuitanta, la taxa d'èxit era d'un 14% i ara, gràcies al diagnòstic genètic, els tractaments que permeten l'acumulació d'oòcits, la vitrificació i l'ovodonació, actualment és d'un 60-70%», explica el Dr. Pedro N. Barri. «Tot i que tractem pacients amb edat cada vegada més avançada, i que Salut de la Dona Dexeus és un centre de referència en problemes greus de fertilitat i fracassos previs de FIV -de fet, un 25% de les nostres pacients venen de tractaments fallits en altres centres-, les eines de què disposem al nostre programa de FIV ens permeten obtenir bons resultats amb aquest tipus de pacients, cada vegada més freqüents al nostre centre», conclou el Dr. Pedro N. Barri.
