Anamnesis
La anamnesis es el primer contacto del paciente con un especialista médico. En este proceso se reconstruye su historia clínica para tener información general sobre el estilo de vida, el estado de salud y los antecedentes de enfermedad que ayuden a emitir un diagnóstico adecuado.
Descripción General
La anamnesis o historia clínica forma parte de la exploración del paciente cuando acude a una consulta. Se trata de la primera toma de contacto, un proceso basado en la entrevista para obtener información relevante:
- Datos personales.
- Enfermedad actual: motivo por el que se acude a la consulta, síntomas, inquietudes, dudas.
- Antecedentes clínicos personales: episodios relacionados, enfermedades relevantes, cirugías, medicación actual.
- Antecedentes familiares: enfermedades de carácter genético o que favorezcan el desarrollo de patologías en los descendientes.
- Factores psicosociales: estilo de vida, ocupación laboral, interacciones sociales, hábitos tóxicos.
La base para conseguir información detallada y fiable es establecer un ambiente de confianza en el que la comunicación entre el especialista y el paciente sea fluida. Posteriormente, el médico debe centrarse en encontrar los datos relevantes para el proceso presente y determinar cuáles no son relevantes en el momento.
En algunos casos, como los procedimientos de urgencia, no se tiene tiempo para elaborar una historia clínica detallada, por lo que el facultativo se centra en los datos relevantes para los síntomas actuales y permanece atento para detectar aspectos no tratados en los que sea preciso indagar a fondo.
Para que una historia clínica sea útil, debe ser objetiva y estar organizada. De este modo, se evitan reiteraciones, datos confusos o falta de información.
¿Cuándo está indicada?
La anamnesis es el primer paso en cualquier visita médica cuyo objetivo sea diagnosticar o descartar una enfermedad. Con diferentes niveles de profundidad, se lleva a cabo tanto en medicina familiar como en la consulta de un especialista.
¿Cómo se realiza?
La historia clínica se consigue a través de una conversación en la que el médico hace preguntas al paciente sobre datos relevantes para emitir un diagnóstico o determinar qué pruebas son necesarias. Se precisa una escucha activa para detectar los aspectos más relevantes a pesar de que el paciente pueda no darles importancia.
Riesgos
La anamnesis no supone ningún riesgo para la salud.
Qué esperar de una anamnesis
Durante el proceso de creación de la historia clínica, algunos pacientes se sienten intimidados por las preguntas personales. Conviene recordar que el fin del especialista no es cuestionar las respuestas, sino encontrar la causa que produce el malestar. Cuanto más sincero es el paciente, más acertado suele ser el diagnóstico.
Especialidades en las que se solicita la anamnesis
Todas las especialidades llevan a cabo una historia clínica del paciente tanto en el primer contacto como cada vez que se presentan unos nuevos síntomas.
Cómo prepararse
Como en ocasiones la inquietud impide expresar todo lo que queremos, es conveniente llevar anotados todos los datos que se crean relevantes para la consulta. Principalmente, los síntomas percibidos, desde cuándo se han manifestado y en qué contexto, así como aquellos antecedentes familiares o personales que puedan estar relacionados.
