La púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) es un trastorno de la sangre que se caracteriza por anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia, junto con otros hallazgos clínicos y de laboratorio que se comentarán más adelante. La anemia "hemolítica microangiopática" se llama así porque los glóbulos rojos se fragmentan y se destruyen en su tránsito por la sangre, debido a que sufren un traumatismo mecánico en los pequeños vasos sanguíneos. Es el caso de la anemia hemolítica en los corredores de maratón, en la que los glóbulos rojos sufren del impacto del pie en el suelo y los glóbulos rojos pueden fragmentarse. En la PTT el traumatismo lo produce la formación de coágulos de sangre en los pequeños vasos sanguíneos que hace que el flujo sanguíneo sea más turbulento.

Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2023 09 13 Púrpura trombótica trombocitopénica (1)

La PTT una enfermedad rara, en España se diagnostican alrededor de 200 episodios al año, siendo más frecuente en mujeres con una edad media de diagnóstico en torno a los 40 años. El 95% de los casos son adquiridos o espontáneos y solo un 5% se producen por alteraciones congénitas. Además, al menos un 40% de los pacientes que sufren un episodio de PTT presentan una recaída.

La PTT es una enfermedad hematológica que se encuadra dentro de los síndromes denominados microangiopatías trombóticas (MAT). Las MAT se caracterizan por la presencia de unos anticuerpos que atacan una proteína llamada ADAMTS 13. Esta proteína la tenemos todos en nuestra sangre y es fundamental para regular el proceso de la coagulación sanguínea. Como se ha hablado en otro blog, cuando tiene lugar un daño vascular juega un papel muy importante el factor von Willebrand. Para poder ejercer su función hemostática debe producirse un cambio en su estructura gracias a la proteína ADAMTS 13.

La ausencia de ADAMTS 13 en el plasma produce un "factor von Willebrand alterado" que tiene más capacidad de unirse a las plaquetas, con el consiguiente aumento de la formación de trombos en los vasos pequeños del organismo. Esto trae como consecuencia que la sangre no llega a irrigar órganos importantes como son el cerebro, el riñón o el corazón. En los microtrombos se van acumulando plaquetas y todo ello ocasiona un flujo turbulento de la circulación sanguínea, provocando la rotura de los glóbulos rojos. Todas estas alteraciones producen la triada característica de esta enfermedad: anemia (descenso del número de glóbulos rojos funcionales y por tanto de la hemoglobina que éstos transportan), presencia de esquistocitos (fragmentos de glóbulos rojos en la circulación; viene de la palabra "esquisto" que significa "dividir") y trombocitopenia (descenso de plaquetas).

Clínicamente los pacientes presentan síntomas por la oclusión de los vasos, como son: cefalea, alteraciones visuales, en ocasiones obnubilación o cambios en el comportamiento, convulsiones o ictus. Pueden presentar molestias urinarias, con una orina de color rojizo. En ocasiones presentan náuseas o vómitos con dolor abdominal. La anemia suele provocar una sensación de cansancio, que suele aparecer de forma más o menos brusca. La trombocitopenia se asocia con lesiones cutáneas conocidas como "petequias" o "equímosis" (pequeños hematomas o manchitas rojizas localizadas por todo el cuerpo), acompañado de sangrados a distintos niveles, la nariz, el tubo digestivo, sangrados ginecológicos o incluso sangrados intracraneales.

Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2023 09 13 Púrpura trombótica trombocitopénica (2)

Todos estos síntomas pueden aparecer en otros cuadros, ya que no son específicos de esta enfermedad, por eso es importante la sospecha clínica y el estudio de laboratorio.

En la analítica de un paciente con PTT solemos encontrar un descenso de la hemoglobina y de las plaquetas. La rotura de los hematíes en el interior de los vasos hace que aumente la bilirrubina y una enzima llamada lactato deshidrogenasa (LDH). Los tiempos de coagulación suelen ser normales. Además, al mirar al microscopio la extensión de sangre, se observan hematíes fragmentados y disminución de plaquetas. En la orina se ven restos de hematíes y en algunas ocasiones se detecta fallo del riñón e insuficiencia renal.

El diagnóstico definitivo se hace descartando otras causas que puedan cursar con los datos de laboratorio y clínicos con los que debuta la PTT. Sin embargo, para confirmar el diagnóstico es necesaria la determinación de la enzima ADAMTS 13, que resulta ser inferior al 10%.

Se debe iniciar el tratamiento sólo con la sospecha clínica y de laboratorio de este cuadro, ya que el inicio precoz mejora mucho la supervivencia. El tratamiento tiene dos objetivos: el primero de ellos, es eliminar los anticuerpos ya formados presentes en el plasma; y el segundo es disminuir o frenar la producción de dichos anticuerpos.

Para la eliminación de los anticuerpos ya formados se realiza un procedimiento que se denomina "recambio plasmático", en el que, a través de un procedimiento de aféresis, se elimina plasma del paciente que contiene los anticuerpos que están haciendo daño y se sustituye por plasma de un donante sano, que contiene la enzima ADAMTS 13, deficitaria en el paciente. Para frenar la producción de los anticuerpos, se administran tratamientos inmunosupresores. En 2021 se aprobó en España el uso de caplacizumab. Es un anticuerpo que actúa evitando la unión del factor von Willebrand a las plaquetas, disminuyendo su agregación y el riesgo de desarrollar microtrombosis. Este fármaco ha mejorado la supervivencia y evolución de los pacientes. Se utiliza de forma combinada con el recambio plasmático y con inmunosupresores.

En resumen, la púrpura trombótica trombocitopénica es una enfermedad hematológica rara, englobada dentro de los síndromes micorangiopáticos, que cursa con anemia, esquistocitos y trombocitopenia. Es una enfermedad grave y de curso fatal si no se inicia el tratamiento de forma urgente.

Dra. Begoña Pérez de Camino.

Servicio de Hematología y Hemoterapia

Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz

Antes de sumergirnos en un nuevo tema, debemos repasar dos conceptos básicos, uno de ellos ya se mencionó en nuestra primera entrada:

1. ¿Qué es una vena? Es un vaso sanguíneo de pared más delgada y de mayor diámetro que las arterias, debido a que presentan una capa muscular de menor espesor lo que le confiere una pared más distensible, es decir, las venas son capaces de manejar mayor volumen de sangre, pero tienen poca capacidad para manejar presiones por lo que, en las piernas, para poder retornar la sangre al corazón, precisan de válvulas para vencer la gravedad y evitar el reflujo sanguíneo.
2. ¿Qué es la trombosis venosa profunda (TVP)? La TVP es la formación de un coágulo de sangre (trombo) en una vena profunda del cuerpo, principalmente en las venas de los miembros inferiores, aunque pueden producirse en cualquier vena del cuerpo.

El síndrome post-trombótico (SPT) es una forma de insuficiencia venosa crónica (IVC), que se desarrolla como consecuencia de una TVP. Es una complicación crónica, frecuente e incapacitante que puede presentarse en el 20 al 50 por ciento de los pacientes con TVP, asociándose con más frecuencia a trombosis venosas que afectan a las venas proximales de las piernas y de los brazos. Se pone de manifiesto habitualmente dentro de los dos años posteriores al diagnóstico y pueden ser grave hasta en un 5 por ciento de los casos.

Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2022 10 31 Síndrome post-trombótico

En la TVP se reduce el flujo venoso anterógrado, aumentando la presión venosa (hipertensión venosa) y disminuyendo con ello la perfusión del músculo de la pantorrilla. Los mecanismos que contribuyen a la hipertensión venosa son la obstrucción venosa persistente (provocada por la presencia de un trombo agudo o residual) y el reflujo valvular causado por la pérdida de la capacidad de las válvulas venosas para cerrarse completamente y prevenir el reflujo sanguíneo. Por otra parte, la inflamación local secundaria a la trombosis retrasa la resolución del trombo e induce la fibrosis de la pared de la vena, lo que incrementa la incompetencia valvular. Estos mecanismos conllevan al desarrollo de SPT (Ver imagen).

Las manifestaciones clínicas del SPT son similares a las de la insuficiencia venosa primaria e incluyen una constelación de síntomas y signos, que varían de un paciente a otro. Los síntomas típicos incluyen dolor en las piernas, pesadez y fatiga, muchas veces con hinchazón de las mismas. Pueden ser persistentes o intermitentes, generalmente se agravan al ponerse de pie o caminar durante periodos prolongados y tienden a mejorar con el descanso y la elevación de la pierna. Por otra parte, los signos más frecuentes incluyen edema de la pierna, enrojecimiento o coloración violácea de la piel, arañas vasculares o telangiectasias, aparición de venas varicosas nuevas, alteración de la pigmentación o engrosamiento de la piel, y en casos severos, úlceras en las piernas, que pueden ser precipitadas por mínimos traumatismos. Típicamente, estas manifestaciones clínicas se agravan, en verano con las temperaturas elevadas, que inducen mayor vasodilatación venosa y durante el embarazo.

El diagnóstico se realiza a través de la clínica, es decir, en función de la presencia de síntomas y signos típicos en un paciente que ha presentado una TVP previa.

Existen diferentes factores de riesgo que se han asociado al desarrollo de SPT:

• Factores relacionados con el diagnóstico de la TVP:

1. Localización de la trombosis, existiendo mayor riesgo en las TVP proximales (venas de mayor calibre más próximas a la región inguinal).
2. Antecedente de TVP previa en la misma extremidad.
3. Varices preexistentes.
4. Obesidad.
5. Edad avanzada.

• Factores relacionados con la evolución de la TVP:

1. Intensidad de la anticoagulación durante los 3 primeros meses.
2. Tipo de anticoagulante.
3. Recurrencia de un evento trombótico en la misma extremidad.
4. Persistencia de trombosis residual en las ecografías de control a pesar de la anticoagulación.

La mejor manera de prevenir el SPT es prevenir la trombosis. Para ello es importante el control de los factores de riesgo cardiovascular (no fumar, buen control de la tensión arterial, colesterol y evitar el sobrepeso) y llevar una vida saludable con dieta baja en grasas y ejercicio físico regular.

Si ya se ha desarrollado una TVP, la prevención del SPT se debe realizar asegurando la intensidad, duración y control óptimo de la anticoagulación, con el fin de evitar la trombosis residual o recurrencia trombótica. El uso de medias de compresión en la prevención del SPT es controvertido. No obstante, han demostrado ser beneficiosas en el control y alivio de la sintomatología secundaria a la insuficiencia venosa. Además, es recomendable la realización de ejercicio físico para fortalecer la musculatura de las piernas.

Con respecto al tratamiento, tiene un enfoque sintomático. Se basa principalmente en la terapia compresiva (uso de medias de compresión). Aunque no se ha probado su eficacia, los tratamientos tópicos con cremas o geles fríos producen un efecto calmante ayudando a mejorar los síntomas de pesadez, especialmente aconsejables en la época de más calor.

Por otra parte, existe una amplia gama de fármacos venoactivos que, según su mecanismo de acción, pueden ayudar a mantener el tono venoso, proteger la pared vascular y mejorar la microcirculación. Estos pueden resultar de utilidad como complemento a la terapia compresiva y deben ser prescritos por un especialista. En casos muy seleccionados de SPT se puede valorar procedimientos quirúrgicos o endovasculares y los cuadros de mayor gravedad (úlceras venosas), deben manejarse por un equipo multidisciplinar.

Dra. Inés Martínez Alfonzo

Médico Adjunto del Servicio de Hematología

Miembro de la Unidad de Trombosis y Hemostasia

Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz