Anemias hemolíticas: cuando los glóbulos rojos son destruidos antes de tiempo

Los "hematíes","eritrocitos" o "glóbulos rojos" (en este texto emplearemos los tres términos de manera sinónima) son células con una importancia vital para nuestro organismo, dado que a través de la hemoglobina (una proteína que se encuentra en su interior) son las encargadas de realizar el transporte de los gases en la sangre, llevando así el oxígeno desde los pulmones al resto de tejidos y el dióxido de carbono en el sentido inverso, para su eliminación.

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De forma habitual, en un ser humano adulto los glóbulos rojos se producen en la médula ósea (que actúa como "fábrica" de la mayor parte de células de la sangre) y se destruyen tras unos 120 días de vida en el bazo o el hígado, órganos encargados de su eliminación, así como de reciclar algunos de sus componentes. Sin embargo, hay situaciones en las cuales la vida de los glóbulos rojos se ve reducida. La más destacable a nivel clínico, y de la que vamos a hablar hoy, es la hemólisis.

¿Qué es la "hemólisis"? ¿Qué tipos de "hemólisis" existen?
Empleamos el término "hemólisis" para referirnos al proceso por el cual los hematíes son destruidos de forma prematura. El origen de esta palabra proviene del griego, de la unión de las raíces haima- (sangre) y -lisis (disolución, ruptura). En estas circunstancias, la médula ósea intenta compensar el déficit de eritrocitos con una producción incrementada y acelerada de los mismos, pero cuando esta respuesta es insuficiente para reponer los hematíes destruidos aparece la anemia.
Se acompaña de síntomas clásicos, como astenia, palidez o aparición de palpitaciones o taquicardia, mareo o sensación de falta de aire. Un hallazgo característico de las anemias hemolíticas es la aparición súbita de "ictericia" (coloración amarillenta de las mucosas y de la piel) debida al aumento de la bilirrubina en sangre, por la destrucción de los glóbulos rojos. En casos leves se limita a las conjuntivas mientras que en los más intensos se extiende a la piel, lo que suele alarmar al paciente y esto les lleva a consultar con rapidez.
La hemólisis a su vez puede tener lugar en el interior de los vasos sanguíneos (en cuyo caso la denominaremos "intravascular") o fuera de los mismos en órganos como el bazo (siendo entonces denominada "extravascular").

• Si la hemólisis es intravascular la intensidad suele ser mayor y típicamente observaremos hemoglobinuria (es decir, que parte de la hemoglobina se va a filtrar en los riñones a la orina) y la prueba de Coombs directo (que a grandes rasgos mide la presencia de anticuerpos adheridos a la membrana del hematíe) suele ser positiva.
• Si es extravascular, la intensidad suele ser algo menor y la destrucción de los glóbulos rojos suele tener lugar en el hígado o en el bazo. En estos casos es frecuente encontrar un bazo incrementado en tamaño (por una mayor actividad en él), no suele haber hemoglobinuria y el Coombs directo suele ser negativo.

De forma general podemos establecer dos grupos de anemias hemolíticas en función del mecanismo de responsable de la hemólisis, intracorpusculares (la causa de la ruptura de los hematíes se debe a un defecto estructural del propio hematíe, que lo hace vulnerable y degradable) o extracorpusculares (la causa es ajena al hematíe, destacando en este grupo la presencia de anticuerpos que se adhieren a su membrana).

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¿Cuál es el origen de las anemias hemolíticas?
Como hemos descrito en el apartado previo, el origen de las anemias hemolíticas puede ser diverso. Algunos pacientes presentan de forma congénita (y habitualmente heredada) alteraciones en la membrana de los glóbulos rojos o en la hemoglobina que contienen. Dichas alteraciones, debidas a mutaciones diferentes, pueden dar lugar a cambios en la forma de los hematíes, haciéndolos esféricos (esferocitosis), ovalados (eliptocitosis) o en forma de hoz (anemia falciforme -si tenéis curiosidad existe un post monográfico dedicado a esta condición en este blog-), ocasionando que por estos cambios en su estructura encuentren problemas al atravesar el bazo y por tanto sean destruidos en él. También se observa una mayor susceptibilidad para romperse en situaciones en las que aumenta el estrés oxidativo celular, como en las infecciones.
En otras ocasiones los pacientes presentan autoanticuerpos que se adhieren a la membrana de los glóbulos rojos y esto facilita que sean eliminados por otras células o su destrucción de forma directa. Podemos encontrar este escenario en pacientes que presentan otras enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso sistémico, u enfermedades hematológicas con elevada presencia de fenómenos inmunes asociados como la leucemia linfática crónica. Igualmente, también pueden aparecer de forma primaria, sin otras enfermedades asociadas.
Finalmente, existen pacientes con anemias hemolíticas desencadenadas por fármacos o infecciones o por procesos de "microangiopatía trombótica" (en los que las plaquetas se adhieren a los vasos sanguíneos y generan trombos que reducen su calibre y ocasionan que los hematíes se rompan al pasar a través de ellos).
El estudio pormenorizado de cada uno de los diferentes subtipos de anemias hemolíticas podría ser objeto de diferentes posts de nuestro blog, pero como diría Michael Ende "esa es otra historia y deberá ser contada en otro momento".

¿Qué parámetros de laboratorio se ven alterados? ¿Cómo se diagnostican las anemias hemolíticas?
De forma general, todos los pacientes con anemia hemolítica van a presentar reducción de sus cifras de hemoglobina y elevación paralela de los reticulocitos (glóbulos rojos inmaduros) en el intento de la médula ósea por compensar esta pérdida. También es frecuente observar elevación de la bilirrubina indirecta o no conjugada (como resultado de la degradación de la hemoglobina liberada a la sangre en la ruptura de los glóbulos rojos) y de los niveles de LDH (una enzima que se encuentra en el interior de los eritrocitos y que es necesaria para la realización de algunas rutas metabólicas). Por su parte, la haptoglobina se verá reducida (y frecuentemente indetectable) puesto que es una proteína que se une a la fracción proteica de la hemoglobina cuando esta se encuentra libre en el plasma, por lo que la ruptura de múltiples hematíes ocasionará su consumo y posterior aclaramiento.
En cuanto a identificar la causa de la anemia hemolítica, dependiendo de nuestra sospecha realizaremos diferentes estudios de manera dirigida. El frotis de sangre periférica (en el que se examinan las características de las células de la sangre al microscopio) suele revelar la presencia de eritrocitos inmaduros y nos puede permitir identificar alteraciones en la forma de los glóbulos rojos que orienten a algunas causas (glóbulos rojos con forma de esfera, rotos...). Es especialmente útil también el estudio de Coombs directo (ya explicado previamente) pues orienta a un origen inmune de la hemólisis.

Podemos ayudarnos también de estudios más específicos de citometría de flujo y genética y biología molecular para identificar defectos enlas proteínas de la membrana del hematíe o en la hemoglobina.

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En caso de tener anemia, ¿tengo que preocuparme porque pueda ser hemolítica?
De forma breve, se podría responder que generalmente, no. La mayor parte de anemias que se diagnostica presenta otro origen, sea este carencial (por pérdida o malabsorción de nutrientes, siendo el hierro el principal responsable de las que encuadramos en este grupo), asociado a enfermedades crónicas o más raramente derivado de hemopatías malignas, como es el síndrome mielodisplásico en paciente de edad avanzada. Por tanto, si bien puede ser un diagnóstico a valorar en pacientes con antecedentes familiares, y asumiendo también que cualquier paciente puede presentar un brote de anemia hemolítica autoinmune a lo largo de su vida, las probabilidades de que esto ocurran son muy bajas y no debe constituir nuestra sospecha inicial salvo que el resto de los datos de laboratorio orienten a ello.
En caso de observar anemia en una analítica realizada de forma rutinaria, lo recomendable es consultar inicialmente al médico de familia, que realizará las pruebas pertinentes para identificar el origen de la anemia y, de ser necesario, valorará remitir al paciente a hematología para completar el estudio de forma más específica.

¿Cómo se tratan estas enfermedades?
El abordaje terapéutico de las anemias hemolíticas es complejo y debe ser individualizado dependiendo de cada entidad. La mayoría de estos pacientes realizan seguimiento a cargo de un servicio de hematología, puesto que son patologías precisan de manejo pormenorizado y en unidades especializadas.
De esta forma, si nos encontramos ante un brote de anemia hemolítica autoinmune, el tratamiento se realizará empleando inmunosupresores como son los glucocorticoides o los anticuerpos monoclonales anti CD20. En las anemias hemolíticas congénitas, el manejo puede implicar la realización de transfusiones de concentrados de hematíes, la esplenectomía, la abstención terapéutica (limitándonos a evitar factores precipitantes que puedan favorecer los episodios hemolíticos y administrar suplementos vitamínicos de ácido fólico) o incluso la realización de un trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos en función de la intensidad de la sintomatología o la gravedad de la anemia.
En los casos secundarios a infecciones se administrarán antibióticos si la causa es bacteriana, y las microangiopatías trombóticas precisan de manejo muy especializado, mediante recambio plasmático o administración de fármacos que inhiben al complemento y que van dirigidos a su control.
En los casos de origen congénito, además, los pacientes pueden beneficiarse de consejo genético en caso de presentar deseo gestacional, así como de seguimiento pediátrico especializado desde el nacimiento.

Dr. Gonzalo Castellanos Arias
Servicio de Hematología y Hemoterapia
Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz