El Hospital Universitario Infanta Elena pone en valor la Continuidad Asistencial y su relación con Atención Primaria, centros sociosanitarios y sociedad civil para mejorar la continuidad de los cuidados

• Esta área favorece que los pacientes reciban una atención médica de calidad, coordinada, completa y continuada en todos los ámbitos asistenciales e instituciones implicadas en su proceso de salud

• El hospital ha establecido un sistema de trabajo con Atención Primaria y los centros sociosanitarios, reforzando la red de apoyo para los pacientes, y ahondando en ámbitos como el uso racional del medicamento, la seguridad del paciente, la atención a la cronicidad, la accesibilidad a la asistencia sanitaria con criterios de calidad, la transformación digital, la salud poblacional, y la mejora de la experiencia de paciente y de la atención al paciente institucionalizado

• El centro tiene también un Plan de Apertura a la Sociedad Civil para la prevención en salud y educación sanitaria y mejorar la calidad de vida y bienestar de la comunidad en la que actúan colaborando con entidades externas

El área de Continuidad Asistencial es un pilar clave en el Hospital Universitario Infanta Elena -hospital público de la Comunidad de Madrid-, que añade valor a la asistencia sanitaria, favoreciendo que los pacientes reciban una atención médica de calidad, coordinada, completa y continuada en todos los ámbitos asistenciales e instituciones implicadas en su proceso de salud, y a lo largo de todas sus fases.

En el centro valdemoreño, pionero en la creación de esta área y la figura de su responsable hace más de una década, esta estrategia busca que los pacientes siempre cuenten con el acompañamiento necesario, tendiendo puentes y reforzando el vínculo, relación y compromiso entre la Atención hospitalaria, la Atención Primaria, los centros sociosanitarios y el entorno social, que incluye asociaciones de pacientes, colegios, ayuntamientos y otros entornos comunitarios.

Más concretamente, esta área nació para trabajar en la resolución coordinada de los procesos asistenciales del paciente entre los dos ámbitos asistenciales, promoviendo la continuidad de cuidados como medio para favorecer la seguridad y calidad en la atención del paciente, la eficiencia del sistema y la satisfacción de los usuarios y profesionales. Para ello, además de un profesional médico, director de la unidad, esta cuenta con profesionales de Enfermería de Continuidad Asistencial, claves para coordinar los cuidados del paciente a lo largo de todas las trayectorias asistenciales, especialmente tras el alta hospitalaria. Su labor garantiza cuidados continuos, personalizados y de calidad, sobre todo en paciente crónicos o de alta complejidad.

"Queremos garantizar una atención centrada en la persona, humana, segura, coordinada y equitativa, acompañar al paciente en su tránsito por el sistema de salud y que este funcione como un todo, evitando la fragmentación de los cuidados y que el paciente se pierda o perciba saltos entre los diferentes niveles de atención, sobre todo en los casos más complejos y que requieren un seguimiento continuado, como los pacientes crónicos o frágiles", explica la Dra. Albina Melo, directora de Continuidad Asistencial del Infanta Elena. "Para lograrlo, promovemos que los profesionales trabajen juntos, estén informados, alineados, se comuniquen y compartan objetivos", añade.

Líneas de trabajo conjunto con la red de apoyo

A fin de lograr esta integración, el hospital ha establecido un sistema de trabajo conjunto con los centros de Atención Primaria y los centros sociosanitarios, reforzando la red de apoyo para los pacientes, y ahondando en ámbitos como el fomento del uso racional del medicamento; la seguridad del paciente a través de sistemas de vigilancia y control de alertas; o la citada atención a la cronicidad a través de programas de atención a pacientes con telemedicina, consultas monográficas, enfermeras gestoras de casos en el desarrollo de los procesos asistenciales integrados o planes de mejora de seguimiento al alta hospitalaria.

Por otra parte, la Continuidad Asistencial trabaja para garantizar la accesibilidad del paciente a la asistencia sanitaria con criterios de calidad y seguridad desarrollando protocolos con pruebas complementarias en patologías prevalentes de derivación desde Atención Primaria y usando las TIC, inteligencia artificial o Big Data para fomentar la alta resolución en consulta.

"Uno de nuestros objetivos -continua la Dra. Melo- es crear valor en la población implementado nuevas tecnologías que han contribuido a mejorar la transformación digital en la continuidad asistencial, facilitar una mejor coordinación entre los equipos médicos, y garantizar que la información sobre el estado de salud del paciente se comparta de manera efectiva y accesible para todas las partes implicadas en su cuidado. "La historia clínica electrónica y otras mejoras y herramientas digitales nos han permitido avanzar en la detección precoz de enfermedades y de posibles complicaciones, así como optimizar la seguridad y la eficiencia en el seguimiento de los pacientes, evitando que haya disrupciones o incoherencias en la atención entre los diferentes niveles asistenciales", añade.

En este marco, también se han implementado y ampliado iniciativas de salud poblacional promovidas por la Comunidad de Madrid, como los programas de detección precoz del cáncer de mama y de colon (DepreCam y PreveColon), y otros centrados en la prevención temprana del cáncer de pulmón (DepreCap), la enfermedad renal crónica (PreveRenal), el riesgo cardiovascular o la osteoporosis posmenopáusica.

Otro de los retos de esta área es la mejora de la experiencia del paciente en el itinerario o trayectoria clínica el hospital. En este punto, se trabaja para que sea integral y personalizada, y para ello se utilizan herramientas como los Resultados en Salud y en Experiencia del Paciente (PROMs y PREMs), que permiten recoger la percepción del paciente no solo sobre sus resultados en salud, sino también sobre su experiencia, haciéndoles partícipes del diseño y mejora de los procesos asistenciales a través del Consejo Asesor de Pacientes y Ciudadanos

Asimismo, el hospital cuenta también con un plan de mejora de la atención al paciente institucionalizado en centros sociosanitarios mediante el uso de la videoconsulta con sus profesionales a través del Portal sociosanitario, los circuitos diferenciales o la atención multidisciplinar, entre otras acciones.

La salud dentro y fuera del hospital

Además de la atención integral y continuada a los pacientes, el Hospital Universitario Infanta Elena ha implementado un Plan de Apertura a la Sociedad Civil orientado a la promoción de la salud, información y educación sanitaria, para mejorar la calidad de vida y, por ende, el bienestar general de la comunidad en la que actúan a través de la colaboración con entidades externas como ONGs, asociaciones de pacientes, centros educativos y medios de comunicación, entre otros actores sociales, además de Atención Primaria, centros sociosanitarios y residencias.

"La salud no acaba -ni empieza- en el hospital. Por eso, nos aseguramos de estar presentes en actividades, cursos, talleres, escuelas y otras iniciativas de sensibilización sobre autocuidado y promoción de hábitos saludables, en colaboración con asociaciones de pacientes, colegios y administraciones locales", afirma la directora de Continuidad Asistencial del centro valdemoreño.

Esta labor preventiva se extiende al ámbito comunitario y educativo, con actividades dirigidas a abordar cuestiones clave para la salud de la población, como educación en salud mental, formación en primeros auxilios (RCP) o prevención de infecciones de transmisión sexual, el uso responsable de anticonceptivos y la promoción de hábitos de vida saludables, poniendo el foco en factores de riesgo como el consumo de tabaco, otras conductas adictivas o hábitos tóxicos.

Se trata de "conseguir una mayor vinculación con la sociedad civil mediante acciones de soporte a las actuaciones de las asociaciones vecinales, asociaciones de pacientes y administraciones locales; contribuir a una adecuada educación sanitaria de la ciudadanía mediante el fomento de la formación; y hacer que los profesionales sanitarios de nuestra institución sean protagonistas y referentes sociales del buen hacer en el ejercicio de su profesión", resume la Dra. Melo.

El área de Continuidad Asistencial del Hospital Universitario Infanta Elena seguirá avanzando en un modelo que refuerza la coordinación entre profesionales y se anticipa a las necesidades de los pacientes. "La estrategia pasa por consolidar un sistema integrado, capaz de responder de forma eficaz a la complejidad clínica y social, y garantizando una atención de calidad, coordinada, completa y continuada", concluye.