El Hospital Universitario Rey Juan Carlos cierra con éxito el programa MAIC Continuum para optimizar la transición al alta hospitalaria y el manejo de los pacientes con insuficiencia cardiaca

• El hospital mostoleño se unió en abril de 2024 al programa, diseñado por expertos sanitarios en esta patología para favorecer la continuidad asistencial y minimizar el riesgo de reingreso hospitalario

• MAIC Continuum ha ayudado a detectar y mejorar los aspectos con mayor impacto potencial sobre la salud y calidad de vida de los pacientes, y ha ofrecido herramientas para facilitar la implementación del proceso óptimo de transición al alta hospitalaria, basándose en el trabajo multidisciplinar de los diferentes profesionales sanitarios que intervienen en el proceso, que abarcan Cardiología, Medicina Interna, Geriatría, Medicina de Familia, Urgencias y Enfermería

En abril de 2024, y con el objetivo de optimizar el proceso de transición al alta hospitalaria y mejorar el manejo de los pacientes con insuficiencia cardiaca -enfermedad crónica que impide que el corazón tenga capacidad suficiente para bombear sangre-, el Hospital Universitario Rey Juan Carlos -hospital público de la Comunidad de Madrid- implantó el programa MAIC Continuum, diseñado por expertos sanitarios en esta patología, para mejorar la atención de los pacientes afectados por ella y minimizar el riesgo de reingresos hospitalarios. 20 meses después, el hospital mostoleño cierra con éxito el proyecto registrando mejoras en todos los indicadores objetivo del mismo gracias a las acciones realizadas en el marco de su desarrollo.

MAIC Continuum forma parte del programa MAIC (Modelos Asistenciales de Atención al Paciente con Insuficiencia Cardiaca), liderado por Boehringer Ingelheim con el aval de las sociedades españolas de Cardiología (SEC), Medicina Interna (SEMI), Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), Directivos de la Salud (SEDISA) y Farmacia Hospitalaria (SEFH), y que busca mejorar la salud de las personas con insuficiencia cardiaca y contribuir a un modelo de gestión más sostenible para el sistema sanitario.

Un reto ambicioso pero necesario, teniendo en cuenta que cada año se producen en España más de 107.000 ingresos hospitalarios por esta enfermedad crónica, que actualmente es la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años, suponiendo entre el 3 y el 5 por ciento de los ingresos hospitalarios en nuestro país; y las previsiones apuntan un crecimiento del 50 por ciento de la tasa de ingresos durante los próximos 25 años. Por todo ello, la insuficiencia cardiaca es un reto para el sistema sanitario español.

"En el abordaje de esta patología, uno de los momentos críticos es el de la transición entre el alta hospitalaria y el inicio del seguimiento ambulatorio, cuando el paciente presenta mayor fragilidad y se debe conseguir, entre otros aspectos, la adherencia al tratamiento, un seguimiento continuado y multidisciplinar y facilitar la educación del afectado y su cuidador", afirma la Dra. Carmen Plaza, directora de Continuidad Asistencial del Hospital Universitario Rey Juan Carlos. Así, "optimizar este proceso minimiza el riesgo de reingresos hospitalarios y mejora la calidad de vida del paciente", añade.

Reducir reingresos hospitalarios y mejorar la calidad de vida del paciente

En su opinión, "para garantizar el correcto seguimiento y continuidad de cuidados de un paciente con insuficiencia cardiaca tras su alta hospitalaria, es muy importante que este momento haya estado planificado con el propio paciente, habiéndose explicado y consensuado, con él y sus cuidadores, cómo va a ser ese proceso, y que el hospital cuente con recursos asistenciales para facilitar esta transición, como los que tenemos en el Rey Juan Carlos: una unidad de Continuidad Asistencial, cuya enfermera contacta y se coordina con la enfermera que seguirá el proceso de ese paciente en el centro de salud, ya desde antes del alta hospitalaria".

Asimismo, recuerda que, "durante la hospitalización de un paciente con insuficiencia cardiaca, se persiguen tres objetivos: identificar y corregir el factor desencadenante, descongestionar al paciente con tratamiento diurético; e identificar todas sus comorbilidades para optimizar al máximo su tratamiento de base y evitar nuevas descompensaciones".

Una estrategia a la que MAIC Continuum ha contribuido positivamente, al haber ayudado a detectar y mejorar los aspectos con mayor impacto potencial sobre la salud y calidad de vida de los pacientes con esta patología, y ofrecido herramientas para facilitar la implementación del proceso óptimo de transición al alta hospitalaria, basándose en el trabajo multidisciplinar de los diferentes profesionales sanitarios que intervienen en el proceso que, en el Rey Juan Carlos, abarcan Cardiología, Medicina Interna, Geriatría, Medicina de Familia, Urgencias y Enfermería.

"La relación entre Atención Primaria y el hospital es fluida, y cuenta con procedimientos y circuitos que garantizan que el tránsito asistencial del paciente entre los dos ámbitos sea seguro", apunta la directora de Continuidad Asistencial del hospital mostoleño, añadiendo que el programa ha fortalecido dicha relación, "facilitando el seguimiento precoz del paciente tras su alta hospitalaria". Además, "ya tenemos evidencia de que el seguimiento al alta organizado reduce el número de ingresos de los pacientes, así como su mortalidad, mejora la satisfacción del paciente y de su familia, y optimiza la adherencia terapéutica y de cuidados", adelanta.

Realización de los planes de acción establecidos y mejoras en todos los indicadores

Y es que, a lo largo de los 20 meses del programa en el Rey Juan Carlos, este ha avanzado en el camino hacia los objetivos planteados al inicio del mismo, que incluían mejorar la continuidad asistencial en el paciente al alta hospitalaria, implementando y actualizando dicha planificación; definir y formar referentes en Atención Primaria y apoyar a los profesionales en ese reto; implementar la comunicación entre Atención Primaria y Atención Hospitalaria y optimizar el abordaje integral y multidisciplinar en el tiempo; y consensuar actuaciones terapéuticas entre los dos niveles asistenciales, especialmente en lo referente al manejo de diuréticos.

Concretamente, como detalló la Dra. Plaza, gracias a la implementación del programa, se ha mejorado el procedimiento de planificación al alta, y optimizado tanto la comunicación entre Atención Primaria y Hospitalaria, con una guía de manejo de la insuficiencia cardiaca, como el procedimiento de continuidad de los cuidados de esta patología entre ambos niveles asistenciales. Asimismo, entre las acciones llevadas a cabo, se incluye la actualización de la educación y formación del personal de Enfermería, y de la información al paciente.

Gracias a todo ello, el resultado ha sido la realización de la totalidad de los planes de acción establecidos y una mejora en todos los indicadores objetivo del programa. Así, el porcentaje de pacientes que ha recibido un contacto precoz a las 48-72h del alta hospitalaria​ por insuficiencia cardiaca ha pasado del 45 al 56,5 por ciento; el de pacientes que han tenido una consulta con el equipo de Atención Primaria a los 7-10 días de recibir el alta ha aumentado de forma similar, del 40 al 50,3 por ciento; y el de los que la han tenido con un médico especialista en insuficiencia cardiaca a las 2-3 semanas del alta se ha incrementado del 59,5 al 68,7 por ciento.

Con respecto a las tasas más significativas tras el alta, la de pacientes que han reingresado a 30 días por diagnóstico principal de insuficiencia cardiaca se ha reducido del 6,5 al 4,8 por ciento; la de pacientes que han visitado Urgencias por este mismo diagnóstico a 30 días después del alta ha bajado en 27,6 puntos porcentuales hasta situarse en un 12,9 por ciento; y la tasa de mortalidad a un mes se ha reducido hasta el 3,4 por ciento, un 11,6 por ciento menos.

Abordaje multidisciplinar del alta hospitalaria

MAIC Continuum ayuda a definir cómo debe ser el proceso óptimo de transición al alta hospitalaria de los pacientes con insuficiencia cardiaca y ofrece herramientas que facilitan su implementación. La metodología se basa en el trabajo multidisciplinar de los diferentes profesionales sanitarios que intervienen en el alta hospitalaria del paciente y su seguimiento ambulatorio. Así, en el Hospital Universitario Rey Juan Carlos participan profesionales de distintas especialidades para garantizar un abordaje multidisciplinar del proyecto y disponer de todas las visiones en este proceso, donde hay tantos actores involucrados.

El plan es un modelo flexible y se ajusta al contexto real de cada hospital que, en una primera instancia, realiza un autodiagnóstico de la situación, es decir, cómo realizan el alta hospitalaria del paciente con insuficiencia cardiaca y qué factores consideran que se pueden mejorar desde las diferentes áreas médicas. A partir de esa autoevaluación, el centro concreta un plan de actuación evaluable en base a los indicadores comentados.