A menudo, en nuestras consultas, los pacientes y/o sus familiares, demandan valoración por el Geriatra por quejas sobre apetito y alimentación en el mayor. Estas quejas pueden ir, desde hiporexia (disminución del apetito) o hiperfagia (aumento de ingestas desproporcionado), a alimentación "desequilibrada", muchas veces referida como "caprichosa", abusando de alimentos precocinados , conservas y dulces. En otras ocasiones, se nos refieren alteraciones más relacionadas con la conducta alimenticia, que pueden ir desde la anorexia y la bulimia nerviosa, a trastornos conductuales en el deterioro cognitivo, con rechazo al alimento ("lo escupe", "no abre la boca") con o sin heteroagresividad verbal o física.

Todos estos trastornos pueden ir acompañados de aumento o disminución de peso, con o sin desnutrición (que en los ancianos, especialmente en los denominados frágiles y en los geriátricos, tiene una alta prevalencia no diagnosticada).

Sabemos que las personas mayores, van perdiendo peso con la edad, aproximadamente un 1% cada año; pérdidas superiores a éstas, o mayores del 5% en el contexto de enfermedades crónicas, deben alertarnos y obligan a una supervisión y seguimiento en éstos pacientes.

Hay que tener en cuenta que con la edad se producen cambios fisiológicos, psicológicos y socioeconómicos que favorecen la presencia de malnutrición y/o Trastorno de Conducta Alimentaria (TCA):

• Factores fisiológicos: se pierde músculo esquelético (sarcopenia), aumenta la masa grasa con redistribución de ésta (se reduce la grasa subcutánea y de las extremidades, aumentando la depositada en el tronco), disminuye la masa ósea y el agua corporal total (que favorece la osteoporosis), se altera el centro de la sed (lo que induce una baja ingesta de agua y una menor apetencia por alimentos con elevado contenido hídrico), disminuye el gasto metabólico basal (que hace que las necesidades calóricas disminuyan) y existen cambios digestivos que favorecen la disminución de la absorción de nutrientes.
• Factores psicológicos: los cambios fisiológicos del sistema nervioso central junto a los cambios en la condición social (estructura familiar, jubilación, etcétera) van a favorecer modificaciones del estado psicológico. Además, con la edad, a menudo, los hábitos alimenticios y de vida, cada vez pueden tornarse más rígidos, con resistencia a los cambios y a las adaptaciones a las nuevas necesidades.
• Factores socioeconómicos: menor capacidad económica tras la jubilación, viudedad, aislamiento social o pérdida de capacidad para la autonomía en las actividades de la vida diaria (como cocinar, desplazarse o realizar la compra).

Causas frecuentes de alteraciones en la alimentación de los pacientes mayores:

• Alteraciones de los órganos de los sentidos (olfato, gusto, vista..)
• Variaciones en la sensación de apetito y nivel de saciedad
• Presencia de muguet (candidiasis orofaríngea)
• Aversiones alimentarias o restricciones dietéticas, especialmente en pacientes institucionalizados.
• Trastornos del ánimo o adaptativos
• Enfermedades crónicas: alteraciones tiroideas, deterioro cognitivo, enfermedades cardiacas, digestivas, renales…
• Alergias e intolerancias alimentarias
• Medicación: por ejemplo diuréticos, digoxina, algunos antidepresivos, IACEs, memantina…
• Inmovilidad
• Disfagia: dificultades en la deglución.
• Alteraciones digestivas (estreñimiento..) y trastornos de la masticación (especial atención merecen las desadaptaciones de las prótesis dentales y las enfermedades periodontales).

Recomendaciones de tratamiento:

• DIETA: dieta mediterránea equilibrada, que contenga una restricción calórica moderada, con un aporte aumentado de proteínas de alto valor biológico, vitamina D (con especial atención a los grupos de riesgo), calcio , grasas omega 3 y fibra prebiótica.
• EJERCICIO FÍSICO: si el paciente puede realizarlo, recomendamos realizar 3-4 veces/ semana , ejercicio físico multicomponente que trabaje fuerza, potencia, cardiovascular, equilibrio, marcha y flexibilidad, que minimice la pérdida de masa muscular.
• PRESCRIPCION MÉDICA: una vez valorado el paciente, ajustaremos el tratamiento médico y valoraremos si es conveniente o no la prescripción temporal de suplementos nutricionales (no son inocuos y, si se utilizan sin supervisión, pueden seguir favoreciendo la baja ingesta del paciente). Los fármacos utilizados exclusivamente como orexígenos están desaconsejados en las personas mayores, por sus múltiples efectos anticolinérgicos, que pueden favorecer entre otros: caídas, rigidez, pérdidas de memoria y de capacidad de atención.

La polimedicación es un problema de salud pública, con una prevalencia alta (70%) en los pacientes mayores frágiles. Parece que el mayor consenso se establece en considerarla como "la toma de 5 o más fármacos de manera crónica". Un paciente con una enfermedad crónica puede estar polimedicado (por ejemplo: un paciente con hipertensión o diabetes), pero, es mas frecuente, en nuestros mayores, la coexistencia de varias patologías, cada una tratada con uno o varios fármacos. La polimedicación, evidentemente, puede ser adecuada, y necesaria, para poder controlar las distintas enfermedades que padecemos. Sin embargo, una vez que cruzamos esa barrera, y más en los pacientes frágiles y mayores, el riesgo de interacciones y de reacciones adversas a fármacos aumenta peligrosamente.

¿Cuáles son los factores de riesgo de polimedicación inadecuada en los mayores?

• Ser mayor de 75 años, y en especial sexo femenino.
• Insuficiencia renal crónica o trastornos digestivos: a menudo no se tiene en cuenta, que envejece también nuestra función renal y digestiva, por lo que la eliminación y absorción de los fármacos varía (así como su farmacocinética y farmacodinamia), y puede dar lugar a complicaciones que incluso ponen en riesgo su salud. El ejemplo típico es la toma de antiinflamatorios para el dolor ,que pueden provocan crisis hipertensivas o fracaso renal en estos pacientes.
• Necesidad de consumir fármacos analgésicos, ansiolíticos y/o antidepresivos, antiespasmódicos, o anticoagulantes/antiagregantes.
• Tener más de 3 enfermedades crónicas: hipertensión, diabetes, enfermedades cardiovasculares, neurológicas, respiratorias, digestivas, artrosis…
• Factores sociales: soledad, situación de dependencia…
• Haber contactado con servicios sanitarios en los últimos 3 meses
• Visitas a varios especialistas y ser atendido por diferentes prescriptores
• Acudir a múltiples farmacias, con cambios frecuentes en la nomenclatura o presentaciones del fármaco
• Por parte de los profesionales sanitarios, adoptar, sin individualizar en cada paciente, las guías clínicas de consenso basadas en evidencia, que en su mayor parte, no han incluido en sus estudios a los pacientes mayores y frágiles que padecen estas enfermedades, con lo que, no han demostrado realmente que, en los ancianos, los beneficios y la seguridad de uso sean los mismos.
• No dar instrucciones claras y por escrito al paciente sobre la prescripción de cada fármaco y no revisar periódicamente para desprescribir cuando sea necesario.

¿Cuáles son las consecuencias de la polimedicación y del uso de medicamentos inapropiados en nuestros mayores?

• Disminución de la adherencia terapéutica y/o errores en la toma de los mismos (olvidos de tomas, duplicidades de las mismas…) con aumento de morbilidad.
• Aumento de efectos adversos e interacciones: se sabe que un paciente que toma 10 fármacos o más, aunque estén correctamente prescritos, va a presentar reacciones adversas y/o interacciones en el 100% de los casos.
• Riesgo de hospitalización, de prolongación de la misma y de reingreso.
• Disminución de la funcionabilidad física, con riesgo de caídas y de lesiones provocadas por las mismas.
• Deterioro en la percepción de calidad de vida en relación con la salud
• Aumento de mortalidad.

Existen en la literatura, multitud de métodos para identificar medicamentos inapropiados en los ancianos ( criterios de Beers, STOPP..). Sin embargo, estos métodos no valoran las características particulares de cada paciente, por lo que no siempre son criterios útiles. Los Geriatras, a través de la valoración geriátrica integral, te ayudaremos a saber que medicaciones son estrictamente necesarias en tu situación, detectaremos cuales pueden retirarse, por innecesarias o porque pueden ser perjudiciales para tu salud, y valoraremos, además, tus preferencias y expectativas. Realizaremos el seguimiento estrecho, para que estos cambios se puedan realizar de manera gradual, segura y sin que empeore la enfermedad de base.