Empiema pulmonar
El empiema pulmonar es la presencia de material purulento en la cavidad pleural a consecuencia de la infección de ésta.
Síntomas y causas
La causa más frecuente de su formación es el antecedente de neumonía bacteriana (siendo el Staphylococcus aureus y el Streptococcus pneumoniae los más frecuentes), pero pueden encontrarse otras etiologías como patología mediastínica, rotura esofágica, cirugía torácica previa, procesos subdiafragmáticos, así como factores de riesgo relacionados como EPOC, bronquiectasias, episodios de broncoaspiración y depresión del sistema inmune.
El derrame pleural complicado como consecuencia de una infección suele ocurrir en tres fases:
- Fase exudativa: ocupa las primeras 72 horas y es debido al aumento de permeabilidad de los capilares pulmonares con un mayor paso de líquido al intersticio pulmonar. El líquido suele ser claro.
- Fase fibrinopurulenta: del tercer al quinto día se produce mayor producción de células inflamatorias con aumento de depósitos de fibrina en el espacio pleural, iniciando así la formación de colecciones, así como una membrana limitante alrededor del pulmón. El líquido pleural ya es turbio o purulento.
- Fase organizada: ocurre entre la segunda y sexta semana; los fibroblastos continúan formando membranas fibrosas hasta que se crea una gruesa coraza rígida alrededor del pulmón la cual limita los movimientos respiratorios.
El empiema suele estar asociado a las fases 2 y 3.
Síntomas
La clínica es similar a la de la neumonía, junto con la aparición de derrame pleural inespecífico. Los síntomas suelen ser:
- Tos, productiva o no.
- Fiebre persistente a pesar de correcto tratamiento antibiótico.
- Dolor torácico.
Los signos más frecuentes en la exploración física son la taquipnea, el silencio auscultatorio y la matidez en la percusión torácica.
Complicaciones
El empiema pleural puede causar daños severos en los pulmones, como engrosamiento de la pleura o reducción de la función pulmonar. En casos graves puede derivar en sepsis y shock séptico, factores que aumentan el riesgo de muerte.
Prevención
El empiema es una patología que se puede prevenir con un correcto tratamiento de las enfermedades pulmonares. En pacientes con factores de riesgo se recomienda la vacunación frente al estreptococo y la gripe B.
¿Qué médico trata el empiema pulmonar?
El empiema suele ser diagnosticado y tratado por especialistas en neumología y cirugía torácica.
Diagnóstico
Es necesaria una correcta anamnesis y una exploración física para dirigir el diagnóstico y las siguientes pruebas complementarias.
Los pilares del diagnóstico por imagen del empiema son la radiografía de tóraxRadiografía de tóraxRadiografía , la ecografía y la tomografía computarizada.
- Radiografía de tóraxRadiografía de tóraxRadiografía : revela derrames pleurales significativos pero muchas veces es difícil distinguir entre empiema o proceso neumónico.
- Ecografía: determina el volumen y es más sensible a la hora de caracterizar el tipo de fluido al observar septos (fibrina en el derrame) o loculaciones (colecciones de fluido que no comunican), propio de derrames pleurales complicados y empiemas. Puede diferenciar consolidación pulmonar de derrame pleural. También es una buena técnica para proporcionar el lugar óptimo para la colocación del drenaje.
- Tomografía computarizada: evalúa la extensión de la enfermedad. Se observa engrosamiento y realce pleural. Utilizado sobre todo en pacientes que no mejoran clínicamente pasadas 48 horas de la colocación del drenaje con la sospecha de complicaciones como formación de absceso, mala colocación del drenaje pleural y fístula broncopleural.
Análisis de laboratorio del líquido: Para obtener el diagnóstico definitivo y diferenciación de derrame pleural paraneumónico y empiema, se utilizan el estudio bioquímico y cultivo del líquido pleural. Este último es el gold standard a la hora de diagnosticar el empiema y dirigir el tratamiento antimicrobiano, pero debido a que requiere días para la obtención de resultados, y en el 40% puede ser negativo, se utiliza el estudio bioquímico para apoyar el diagnóstico. Los principales parámetros utilizados son: pH menor a 7.2, glucosa inferior a 20 mg/dl y una LDH > 1.000 UI/l.
La presencia de pus franco implica un diagnóstico de empiema y no se requieren pruebas bioquímicas para ello.
Tratamiento
El inicio rápido de antibioterapia es esencial para el tratamiento del empiema. Cuando se obtengan los resultados de cultivo está indicada la prescripción de antibiótico dirigido. Se recomienda tratamiento antimicrobiano durante mínimo 4 semanas.
Por otro lado, la inserción del drenaje pleural es uno de los pilares principales del tratamiento, ya que el retraso de este conlleva un aumento de la mortalidad.
El fracaso de la antibioterapia y el drenaje puede deberse a la presencia de septos de fibrina y el aumento de viscosidad del líquido. Por ello, tras la confirmación de colección pleural loculada, se recomienda el uso de terapia fibrinolítica intrapleural.
La cirugía proporciona la eliminación de la infección de la cavidad pleural y la decorticación de la pleura visceral para facilitar la reexpansión pulmonar. Puede realizarse mediante videotoracoscopia asistida por vídeo (VATS) o una toracotomía (vía abierta). Hoy en día la cirugía se reserva para los casos en los que fracasa el drenaje torácico, la antibioterapia y la terapia fibrinolítica.
Documentación relacionada:
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