Quirónsalud
Blog de la Unidad de la Mujer del Hospital Quirónsalud Zaragoza
- 202519feb
Gestion de la incontinencia urinaria. Causas y tratamientos disponibles
Artículo por la Dra. Elena Bescós, ginecóloga en la Unidad de la Mujer. Quirónsalud Zaragoza.
La incontinencia urinaria se caracteriza por su elevada prevalencia. Aunque no es una enfermedad grave, repercute de forma significativa en la persona afectada, hasta tal punto que modifica su estilo de vida y condiciona sus relaciones sociales.
La continencia urinaria depende básicamente de la integridad de la vejiga, el suelo pélvico y la uretra; la inervación de estas estructuras y el control a nivel superior son igualmente importantes para el correcto desarrollo de esta función. Una valoración completa, incluidos los antecedentes, es la clave para determinar el tipo de incontinencia urinaria y establecer el plan de tratamiento.
Se entendía como incontinencia cualquier pérdida involuntaria de orina. Se trata de un problema más frecuente en la mujer que en el varón, y que la incidencia de esta disfunción aumenta con la edad. El carácter vergonzante que tiene este trastorno para las mujeres afectadas hace que aproximadamente sólo el 35% de las pacientes con incontinencia urinaria grave busque ayuda médica.
Según sus síntomas, los tipos de incontinencia urinaria más frecuentes en la mujer son: incontinencia de esfuerzo, incontinencia de urgencia, incontinencia mixta e incontinencia por rebosamiento.
Diagnóstico
El proceso diagnóstico debe iniciarse con una historia clínica exhaustiva, que ayudará a realizar una presunción diagnóstica bastante certera. Es necesario realizar también una exploración física que debe incluir: examen general, exploración abdominal focalizada a nivel del hipogastrio, valoración de la sensibilidad perianal y de los reflejos lumbosacros y exploración ginecológica.
Puede que sea preciso realizar pruebas complementarias para ayudar al diagnóstico. Estas pruebas deben incluir: urocultivo, laboratorio (glucemia, función renal e iones), ecografía, evaluación de la orina residual, flujometría, estudio urodinámico y cistoscopia.
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Es la pérdida involuntaria de orina asociada a un esfuerzo físico que provoca un aumento de la presión intraabdominal (toser, reír, correr e incluso andar), teniendo poca relación con la actividad del detrusor.
Este tipo de incontinencia puede deberse a uno de los siguientes mecanismos, o a una combinación de ambos:
• Debilidad de las estructuras que conforman el suelo de la pelvis y que sostienen la uretra, lo que condiciona una hipermovilidad uretral.
• Disfunción intrínseca del esfínter, producida por la debilidad del músculo uretral, lo que determina una insuficiente coaptación de las paredes de la uretra.
Es el tipo de incontinencia urinaria más frecuente en las mujeres, y su prevalencia se sitúa en el 40-50%, según los estudios.
La etiología de este tipo de incontinencia es multifactorial, aunque destacan los siguientes factores:
• Procesos respiratorios crónicos: tos crónica, rinitis alérgica (estornudos).
• Obesidad, que supone una agresión por la sobrecarga de la masa muscular del periné y puede originar hipotonía del suelo pélvico; también resultan perjudiciales los cambios bruscos de peso, ya que debilitan los tejidos colágenos pélvicos limitando la capacidad de recuperación.
• Estreñimiento
• Histerectomía previa
• Lesiones adquiridas del cuello vesical y/o uretra proximal secundaria a iatrogenia, traumatismos vaginales, etc.
• Embarazo y paridad, admitiéndose en la actualidad que el embarazo, el parto vaginal y la multiparidad desempeñan un papel negativo sobre el suelo pélvico y que el daño obstétrico puede conducir a este tipo de incontinencia; también se ha demostrado que la duración del período expulsivo del parto se relaciona directamente con la incontinencia urinaria de esfuerzo.
• Alteraciones de la estática vertebral adquiridas o congénitas.
• Fármacos tales como los bloqueadores beta y los inhibidores del enzima conversor de la angiotensina (IECA), cuya relación con la etiología de la incontinencia urinaria de esfuerzo es debida a la producción de tos.
El papel de la menopausia en la etiología de la incontinencia urinaria de esfuerzo no está claro; se admite que no hay pruebas suficientes para afirmar que esta condición causa incontinencia.
Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo
Tratamiento conservador:
El tratamiento conservador comprende intervenciones en el estilo de vida de la paciente y terapias físicas.
El tratamiento conservador ha de constituir la principal forma de manejo inicial de la IUE.
1. Cambios en el estilo de vida
Evitar la obesidad
Evitar determinados tipos de esfuerzos físicos (deporte, trabajo).
Evitar el tabaco
Evitar el estreñimiento
2. Terapias físicas
Los ejercicios de contracción de los músculos del suelo pélvico son la primera opción de tratamiento en la IUE, sobre todo en los casos leves y moderados.
Dentro de ellas se incluye la rehabilitación del suelo pélvico (RSP), entendiendo como tal la práctica regular de ejercicios de contracción activa de los músculos del suelo pelviano, con o sin ayuda de técnicas de biofeedback.
La electroestimulación se considera otro método de RSP que se puede utilizar sola o en combinación con los ejercicios de contracción activa.
3. Tratamiento quirúrgico
Irá dirigido a estabilizar la uretra en casos de hipermovilidad o bien a conseguir su coaptación, en las pacientes con disfunción uretral intrínseca.
- Bandas suburetrales libres de tensión transobturadoras o retropúbicas
- Bandas retropúbicas regulables
- Inyecciones periuretrales (agente coaptante de la pared uretral)
- Esfínter artificial
Incontinencia urinaria de urgencia
Es la pérdida involuntaria de orina asociada a un fuerte deseo de orinar, que se denomina «urgencia» o «micción imperiosa». Se debe a una contractilidad aumentada de la vejiga urinaria, que en condiciones normales sólo se contrae cuando el sujeto decide orinar voluntariamente.
Este tipo de incontinencia viene precedida por una sensación de urgencia, imposible de controlar. Suele asociarse a síntomas que afectan a la fase de llenado (micción frecuente, superior a ocho veces al día), nicturia y, ocasionalmente, micción incontrolada.
La prevalencia se incrementa a partir de los 40 años, con un pico a partir de los 75; de hecho, es la forma más frecuente de incontinencia en ancianas con más de 75 años.
La etiología de este tipo de incontinencia incluye:
• Origen desconocido o idiopático, en cuyo caso no hay una causa subyacente; suele deberse a patrones de evacuación alterados.
• Trastornos neurológicos (esclerosis múltiple, enfermedad de Alzheimer, accidente cerebral, enfermedad de Parkinson, diabetes y alteraciones medulares que dificulten la inhibición motora del reflejo miccional).
• Secundaria a alteraciones del urotelio vesical: patologías inflamatorias o irritativas vesicales (infección urinaria, carcinoma urotelial in situ, litiasis, etc.)
• Secundaria a fármacos y otros compuestos: diuréticos, sedantes, hipnóticos, alcohol, cafeína,...
Tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia
Tiene como objetivo aliviar los síntomas de aumento de frecuencia miccional, urgencia y de incontinencia de urgencia
Tratamiento conservador
Comprende cualquier forma de terapia, que no sea quirúrgica ni farmacológica: cambios del estilo de vida, fisioterapia y reeducación vesical.
1. Cambio del estilo de vida
2. Pérdida de peso
3. Cambios en la dieta
Cambios como la reducción de la ingesta excesiva de líquidos y excitantes (grado de recomendación).
Reeducación vesical
Incluye todas las pautas de control de la micción que tienen por objeto la educación de los hábitos miccionales y la recuperación del control.
Fisioterapia
Existe evidencia de la eficacia que aporta la reeducación de los músculos del suelo pélvico mediante la realización de ejercicios de contracción activa, tanto para la IUU, como para la IUM
Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico se considera indicado para mujeres con diagnóstico clínico de IUU/VH, en las que se ha descartado la infección urinaria y la enfermedad orgánica como causa de sus síntomas urinarios. Actualmente hay 2 grupos de fármacos con indicación para tratar a estas pacientes:
- Antagonistas de los receptores muscarínicos. Anticolinérgicos
- Agonistas de los receptores adrenérgicos
Tratamientos de segunda línea
Los tratamientos de segunda línea incluyen: la inyección de toxina botulínica y la neuromodulación sacra. La ICI recomienda estos 2 tipos de tratamiento para las mujeres con VH idiopática que no han respondido al tratamiento inicial y en los que se ha descartado cualquier enfermedad orgánica.
Incontinencia urinaria mixta
Es la que se presenta con urgencia y también al realizar ejercicios, esfuerzos, estornudos o toser. La pérdida se produce por un doble mecanismo: hiperactividad del detrusor e incompetencia esfinteriana.
Es el tipo más frecuente en la mujer después de la incontinencia de esfuerzo, siendo su prevalencia del 35%. Su etiología es la misma que ha sido descrita para los dos tipos anteriores de incontinencia.
Incontinencia urinaria por rebosamiento
Es la pérdida involuntaria de orina producida cuando el volumen de ésta en la vejiga supera su capacidad. La incontinencia se produce por goteo, gota a gota, o en chorro fino sin fuerza.
Clínicamente puede manifestarse por síntomas irritativos, obstructivos, dificultad al orinar, goteo postmiccional, o con pérdida de orina más o menos continuada por goteo o en pequeños chorritos; no es raro que asemeje una incontinencia de esfuerzo, por lo que es fundamental establecer un diagnóstico diferencial.
- 20249oct
El impacto de la telemedicina en el cuidado de la salud de las mujeres
(Artículo por el Dr. Fernando Colmenarejo, Director de la Unidad de la Mujer en Quirónsalud Zaragoza)
La telemedicina representa un reto necesario que supone una nueva forma de relación médico-paciente, con el objetivo de mejorar el cuidado de los mismos.
Me considero un médico analógico, que estudió en libros y publicaciones en papel y que, a lo largo de mi desarrollo profesional, he ido digitalizándome -al igual que especializándome- en ámbitos muy específicos de mi asistencia. El hecho de que un médico deba ocupar parte de su tiempo diario en su formación y ampliación de conocimientos para el ejercicio de su profesión, garantiza que esté acostumbrado al cambio y tenga inquietud permanente por la mejora de su actuación profesional y atención a sus pacientes.
Definir la telemedicina puede parecer una tarea sencilla; sin embargo, son muchos los matices. Telemedicina significa medicina a distancia, e incluye el uso de cualquier recurso tecnológico para optimizar la atención a nuestros pacientes. Recordemos que optimizar no es necesariamente mejorar, sino atender en orden prioritario de eficiencia, es decir, conseguir la mejor asistencia incluyendo en la ecuación otras variables, como ahorro de tiempo, costes y aumento de la accesibilidad.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2010 define telemedicina como «aportar servicios de salud, donde la distancia es un factor crítico, por cualquier profesional de la salud, usando las nuevas tecnologías de la comunicación para el intercambio válido de información en el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de enfermedades o lesiones, investigación y evaluación, y educación continuada de los proveedores de salud, todo con el interés de mejorar la salud de los individuos y sus comunidades». Parece que la OMS centra la telemedicina en la accesibilidad del servicio de Salud especialmente para garantizar al paciente (siempre prefiero este concepto al de usuario) su accesibilidad cuando la dispersión geográfica es un problema, como ocurre precisamente en Aragón.
Sin embargo, da la sensación que no solo intentamos mejorar la asistencia respecto de la dispersión geográfica, sino también resolver problemas laborales, conciliación familiar, agenda social e incluso horarios del gimnasio. A veces se tiene la sensación que la facilidad de acceso al servicio de salud no lo universaliza, sino que lo banaliza. El termino usuario y su comodidad pasa a ser más importantes para la organización que el paciente y la necesidad de ocupar tiempo y esfuerzo en mejorar y comprender la salud o la enfermedad. En esta época de rapidez e instantaneidad, de comprender de forma superficial y no profundizar en el conocimiento de verdad, parece que le ha llegado el turno a la medicina.
Y la pregunta es: ¿Es una forma de menospreciarla, o de mejorarla? Esto es sobre lo que debemos reflexionar para darnos cuenta que, probablemente, la contestación a esta pregunta sea compleja y contenga aspectos de clara mejora para nuestras pacientes y otros no deseables para ellos.
Es correcto pensar que la telemedicina incluye desde el hecho tan simple de compartir una historia clínica de pacientes dentro de un mismo hospital o red de hospitales (ya sea ésta de orden público o privado, e incluso la integración final entre estas redes) como compartir pruebas diagnósticas, incluso de alta resolución como imágenes de resonancias magnéticas o escáner para su consulta en varios hospitales, pasando por la disponibilidad de todo el historial médico de forma online para el paciente. La digitalización de la historia clínica, la instantaneidad de consultar pruebas diagnósticas e incluso la interconsulta entre especialistas vía online (en nuestro medio los comités de tumores se realizan online) supone una revolución para el día a día de los médicos y sanitarios. Ello supone, por cierto, un tiempo laboral no constatado por ninguna institución pública o privada, puesto que al igual que la investigación, no "ocupa tiempo del médico" ni es remumerada económicamente ni considerada, lo que lleva en ocasiones a realizarla desde casa, fuera del horario laboral y ser considerada como "conciliación laboral" de forma ciertamente dolorosa para nosotros.
Así pues, no puedo ni debo minusvalorar la telemedicina, pero si puedo posicionarla en el lugar que creo debe ocupar en la actualidad. La parte de la telemedicina que se ocupa de mejorar la información disponible para el médico en la toma de decisiones y minimizar errores y tiempos de actuación ya se aplica de hace años de forma exitosa. Lo que me pregunto es si la consulta en si puede mejorar la calidad de asistencia al paciente cuando se realiza de forma digital o telefónica.
El acceso a la sanidad universal en igualdad d condiciones es un derecho inalienable de las personas y, solo en el supuesto que físicamente no puedan acceder, es cuando la telemedicina tiene su gran lugar de éxito
La dispersión geográfica, la incapacidad de movilización, la imposibilidad de desplazamiento, la necesidad de prontitud en la atención inmediata, la consulta de resultados de normalidad, las visitas periódicas para saber la evolución, son posibles y mejoran la atención con la telemedicina.
El contacto ocular directo, el guiño del ojo, el "no te preocupes, no estás solo", el apretón de manos, el mirar a los ojos, el calor del consuelo, la percepción de que el médico se preocupa por tí, no son percibidos por el teléfono ni por imágenes 2D en alta resolución, y menos ralentizadas por un wifi que falla en el momento menos oportuno.
No soy un romántico de la medicina, más bien al contrario veo las posibilidades que la tecnología ofrece para mejorar la atención a nuestras pacientes. Pero hay algo que falla: nadie ha preguntado a las pacientes si quieren telemedicina. Respetar el deseo y la pluralidad de las pacientes y no obligarlas a la digitalización forma parte de los derechos de las mismas.
Muchas cosas pueden mejorar con telemedicina y de hecho ya las estamos haciendo. Pero debemos pensar que si la telemedicina triunfa es que el acceso personal fracasa. No quiero ponerme crítico porque hace ya muchos años que uso la telemedicina para resultados y evolución de las pruebas diagnósticas y tratamientos prescritos, pero si perdemos la relación médico paciente es posible que perdamos las estrellas de la noche y solo quede oscuridad.
Es posible que la mayoría solo vea críticas a la telemedicina en lo que escribo, pero quien lea más allá, verá las inmensas posibilidades que la telemedicina nos ofrece. Se trata de usar y no abusar de la misma. Si ocupa su lugar traerá comodidad y rapidez a la atención médica y por ese camino mejorará la praxis médica global.
El trabajo en salud no es solo un empleo, es una vocación. Desarrollar soluciones para transformar las vidas de los pacientes y ayudar a los profesionales de la salud a brindar la mejor atención posible.
Sea pues bienvenida la telemedicina, si nos ayuda en este objetivo.
Sobre este blog
Un blog del servicio de ginecología de Quirónsalud Zaragoza en el que se abordan las patologías más habituales de las diferentes etapas de la vida de una mujer.
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Unidad de la MujerHospital Quirónsalud Zaragoza
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