Artículo por la Dra. Elena Bescós, ginecóloga en la Unidad de la Mujer. Quirónsalud Zaragoza.

La incontinencia urinaria se caracteriza por su elevada prevalencia. Aunque no es una enfermedad grave, repercute de forma significativa en la persona afectada, hasta tal punto que modifica su estilo de vida y condiciona sus relaciones sociales.

La continencia urinaria depende básicamente de la integridad de la vejiga, el suelo pélvico y la uretra; la inervación de estas estructuras y el control a nivel superior son igualmente importantes para el correcto desarrollo de esta función. Una valoración completa, incluidos los antecedentes, es la clave para determinar el tipo de incontinencia urinaria y establecer el plan de tratamiento.

Se entendía como incontinencia cualquier pérdida involuntaria de orina. Se trata de un problema más frecuente en la mujer que en el varón, y que la incidencia de esta disfunción aumenta con la edad. El carácter vergonzante que tiene este trastorno para las mujeres afectadas hace que aproximadamente sólo el 35% de las pacientes con incontinencia urinaria grave busque ayuda médica.

Según sus síntomas, los tipos de incontinencia urinaria más frecuentes en la mujer son: incontinencia de esfuerzo, incontinencia de urgencia, incontinencia mixta e incontinencia por rebosamiento.

Diagnóstico

El proceso diagnóstico debe iniciarse con una historia clínica exhaustiva, que ayudará a realizar una presunción diagnóstica bastante certera. Es necesario realizar también una exploración física que debe incluir: examen general, exploración abdominal focalizada a nivel del hipogastrio, valoración de la sensibilidad perianal y de los reflejos lumbosacros y exploración ginecológica.

Puede que sea preciso realizar pruebas complementarias para ayudar al diagnóstico. Estas pruebas deben incluir: urocultivo, laboratorio (glucemia, función renal e iones), ecografía, evaluación de la orina residual, flujometría, estudio urodinámico y cistoscopia.

Incontinencia urinaria de esfuerzo

Es la pérdida involuntaria de orina asociada a un esfuerzo físico que provoca un aumento de la presión intraabdominal (toser, reír, correr e incluso andar), teniendo poca relación con la actividad del detrusor.

Este tipo de incontinencia puede deberse a uno de los siguientes mecanismos, o a una combinación de ambos:

• Debilidad de las estructuras que conforman el suelo de la pelvis y que sostienen la uretra, lo que condiciona una hipermovilidad uretral.

• Disfunción intrínseca del esfínter, producida por la debilidad del músculo uretral, lo que determina una insuficiente coaptación de las paredes de la uretra.

Es el tipo de incontinencia urinaria más frecuente en las mujeres, y su prevalencia se sitúa en el 40-50%, según los estudios.

La etiología de este tipo de incontinencia es multifactorial, aunque destacan los siguientes factores:

• Procesos respiratorios crónicos: tos crónica, rinitis alérgica (estornudos).

• Obesidad, que supone una agresión por la sobrecarga de la masa muscular del periné y puede originar hipotonía del suelo pélvico; también resultan perjudiciales los cambios bruscos de peso, ya que debilitan los tejidos colágenos pélvicos limitando la capacidad de recuperación.

• Estreñimiento

• Histerectomía previa

• Lesiones adquiridas del cuello vesical y/o uretra proximal secundaria a iatrogenia, traumatismos vaginales, etc.

• Embarazo y paridad, admitiéndose en la actualidad que el embarazo, el parto vaginal y la multiparidad desempeñan un papel negativo sobre el suelo pélvico y que el daño obstétrico puede conducir a este tipo de incontinencia; también se ha demostrado que la duración del período expulsivo del parto se relaciona directamente con la incontinencia urinaria de esfuerzo.

• Alteraciones de la estática vertebral adquiridas o congénitas.

• Fármacos tales como los bloqueadores beta y los inhibidores del enzima conversor de la angiotensina (IECA), cuya relación con la etiología de la incontinencia urinaria de esfuerzo es debida a la producción de tos.

El papel de la menopausia en la etiología de la incontinencia urinaria de esfuerzo no está claro; se admite que no hay pruebas suficientes para afirmar que esta condición causa incontinencia.

Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo

Tratamiento conservador:

El tratamiento conservador comprende intervenciones en el estilo de vida de la paciente y terapias físicas.

El tratamiento conservador ha de constituir la principal forma de manejo inicial de la IUE.

1. Cambios en el estilo de vida

Evitar la obesidad

Evitar determinados tipos de esfuerzos físicos (deporte, trabajo).

Evitar el tabaco

Evitar el estreñimiento

2. Terapias físicas

Los ejercicios de contracción de los músculos del suelo pélvico son la primera opción de tratamiento en la IUE, sobre todo en los casos leves y moderados.

Dentro de ellas se incluye la rehabilitación del suelo pélvico (RSP), entendiendo como tal la práctica regular de ejercicios de contracción activa de los músculos del suelo pelviano, con o sin ayuda de técnicas de biofeedback.

La electroestimulación se considera otro método de RSP que se puede utilizar sola o en combinación con los ejercicios de contracción activa.

3. Tratamiento quirúrgico

Irá dirigido a estabilizar la uretra en casos de hipermovilidad o bien a conseguir su coaptación, en las pacientes con disfunción uretral intrínseca.

1. Bandas suburetrales libres de tensión transobturadoras o retropúbicas
2. Bandas retropúbicas regulables
3. Inyecciones periuretrales (agente coaptante de la pared uretral)
4. Esfínter artificial

Incontinencia urinaria de urgencia

Es la pérdida involuntaria de orina asociada a un fuerte deseo de orinar, que se denomina «urgencia» o «micción imperiosa». Se debe a una contractilidad aumentada de la vejiga urinaria, que en condiciones normales sólo se contrae cuando el sujeto decide orinar voluntariamente.

Este tipo de incontinencia viene precedida por una sensación de urgencia, imposible de controlar. Suele asociarse a síntomas que afectan a la fase de llenado (micción frecuente, superior a ocho veces al día), nicturia y, ocasionalmente, micción incontrolada.

La prevalencia se incrementa a partir de los 40 años, con un pico a partir de los 75; de hecho, es la forma más frecuente de incontinencia en ancianas con más de 75 años.

La etiología de este tipo de incontinencia incluye:

• Origen desconocido o idiopático, en cuyo caso no hay una causa subyacente; suele deberse a patrones de evacuación alterados.

• Trastornos neurológicos (esclerosis múltiple, enfermedad de Alzheimer, accidente cerebral, enfermedad de Parkinson, diabetes y alteraciones medulares que dificulten la inhibición motora del reflejo miccional).

• Secundaria a alteraciones del urotelio vesical: patologías inflamatorias o irritativas vesicales (infección urinaria, carcinoma urotelial in situ, litiasis, etc.)

• Secundaria a fármacos y otros compuestos: diuréticos, sedantes, hipnóticos, alcohol, cafeína,...

Tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia

Tiene como objetivo aliviar los síntomas de aumento de frecuencia miccional, urgencia y de incontinencia de urgencia

Tratamiento conservador

Comprende cualquier forma de terapia, que no sea quirúrgica ni farmacológica: cambios del estilo de vida, fisioterapia y reeducación vesical.

1. Cambio del estilo de vida

2. Pérdida de peso

3. Cambios en la dieta

Cambios como la reducción de la ingesta excesiva de líquidos y excitantes (grado de recomendación).

Reeducación vesical

Incluye todas las pautas de control de la micción que tienen por objeto la educación de los hábitos miccionales y la recuperación del control.

Fisioterapia

Existe evidencia de la eficacia que aporta la reeducación de los músculos del suelo pélvico mediante la realización de ejercicios de contracción activa, tanto para la IUU, como para la IUM

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico se considera indicado para mujeres con diagnóstico clínico de IUU/VH, en las que se ha descartado la infección urinaria y la enfermedad orgánica como causa de sus síntomas urinarios. Actualmente hay 2 grupos de fármacos con indicación para tratar a estas pacientes:

1. Antagonistas de los receptores muscarínicos. Anticolinérgicos
2. Agonistas de los receptores adrenérgicos

Tratamientos de segunda línea

Los tratamientos de segunda línea incluyen: la inyección de toxina botulínica y la neuromodulación sacra. La ICI recomienda estos 2 tipos de tratamiento para las mujeres con VH idiopática que no han respondido al tratamiento inicial y en los que se ha descartado cualquier enfermedad orgánica.

Incontinencia urinaria mixta

Es la que se presenta con urgencia y también al realizar ejercicios, esfuerzos, estornudos o toser. La pérdida se produce por un doble mecanismo: hiperactividad del detrusor e incompetencia esfinteriana.

Es el tipo más frecuente en la mujer después de la incontinencia de esfuerzo, siendo su prevalencia del 35%. Su etiología es la misma que ha sido descrita para los dos tipos anteriores de incontinencia.

Incontinencia urinaria por rebosamiento

Es la pérdida involuntaria de orina producida cuando el volumen de ésta en la vejiga supera su capacidad. La incontinencia se produce por goteo, gota a gota, o en chorro fino sin fuerza.

Clínicamente puede manifestarse por síntomas irritativos, obstructivos, dificultad al orinar, goteo postmiccional, o con pérdida de orina más o menos continuada por goteo o en pequeños chorritos; no es raro que asemeje una incontinencia de esfuerzo, por lo que es fundamental establecer un diagnóstico diferencial.