(Nota sobre la FP: saben hacer las cosas, son personas prácticas, dinámicas, que resuelven las situaciones). Y, no, no debemos ser solo eso. Pero llegaré a eso tras un par de párrafos introductorios:

GettyImages-1401954728Hace unas semanas, mis compañeros del Hospital La Paz y yo impartimos la edición 25 de nuestro curso de microcirugía y colgajos microvasculares en rata. Se trata de un curso intensivo, de una semana de duración, para iniciar a los residentes y especialistas de cirugía en los entresijos de la microcirugía vascular (hacer anastomosis -empalmes- vasculares en vasos de muy pequeño calibre, para lo cual hace falta un microscopio quirúrgico, el pulso templado, calma y unas nociones que damos nosotros). Son técnicas muy importantes para nosotros, porque son la base de la cirugía reconstructiva, en la que tejidos de otra parte del cuerpo son trasplantados al área del defecto quirúrgico, y deben mantener tanto su irrigación arterial como su drenaje venoso. Es fantástico ver cómo, en solo una semana, los alumnos pasan de no saber usar el microscopio quirúrgico a poder hacer cirugías muy elaboradas. Por desgracia, siguen haciendo falta animales de experimentación para estas técnicas, porque aún no se han logrado materiales no vivos que respondan como un tejido vivo, y permitan una simulación quirúrgica de alto nivel, apta para luego dar el salto a trabajar en humanos con seguridad. Pero no es eso lo que quería traer aquí. Es otra cosa:

Resulta que además de las prácticas, que suponen el 90% del curso, también impartimos unos seminarios sobre aspectos más teóricos de la cirugía reconstructiva. Uno de ellos trata sobre la fisiología de las anastomosis vasculares, y más específicamente, sobre los fármacos que evitar la trombosis de esos minúsculos vasos que empalmamos. A partir de ahí, se decide qué medicación debe protocolizarse para evitar el fracaso de nuestros injertos de cirugía reconstructiva.

Pues bien, resulta que no hay un protocolo único y válido de fármacos para evitar las trombosis. Ni dos ni tres. De hecho, lo que parece evidente es que lo más importante es una técnica impecable, y que ningún protocolo farmacológico va a suplir un fallo técnico.

Eso no significa que no hay que dar medicaciones. Significa que cada paciente, en función de sus características personales (edad, patologías asociadas, localización del defecto, historia personal de otras enfermedades en el pasado), va a necesitar una medicación u otra, a diferentes dosis.

Pero, claro, eso no está protocolizado. No puede estarlo. Son demasiadas variables. Necesita el juicio clínico, médico. Y aquí retomo el título de este texto: después del curso del que hablaba al principio, damos al alumno una encuesta para que evalúe nuestras clases y seminarios. Pues bien, para este seminario hubo una diferencia radical de opiniones: para unos, fue la peor clase de todo el curso…. Para algunos otros, la mejor.

Asumiendo que quizá no soy el mejor profesor del mundo (aunque no tuve quejas por otras clases que impartí en el mismo curso), creo que en parte la explicación puede deberse a que cada cirujano tiene un concepto diferente sobre su tarea: quizá algunos cirujanos creen que deben centrarse en la parte manual de la profesión: la técnica quirúrgica. Para lo demás, unos buenos protocolos que indiquen qué hacer y cuándo hacer serán lo necesario para un buen tratamiento del paciente. Sin embargo, yo le dediqué una buena parte de mi seminario a explicar los conceptos modernos de la fisiología de las plaquetas y de la coagulación sanguínea. Apenas dediqué unos escasos minutos al final, para contar los diferentes protocolos farmacológicos. Y probablemente, para esos cirujanos tanta fisiología pudo resultar "cosa muy teórico". Son los "médicos de Formación profesional". Y seguramente esos cirujanos son los que me pusieron mala nota. Nunca lo sabré, las encuestas eran anónimas.

Otros alumnos del curso me pusieron buena nota en esa clase. Creo que apreciaron que, en nuestra profesión como cirujanos, debemos ser unos excelentes médicos de Formación profesional, que sepamos "hacer" cosas. Pero, además, necesitamos "saber" cosas, que vayan más allá de la técnica. Aunque no las veamos ni con microscopio, tenemos que saber qué hacen las plaquetas. Y cuanto más sepamos, mejor.

Las cosas nunca son blancas o negras, pero creo que los cirujanos, de un modo implícito o explícito, diferenciamos cuándo debemos "saber", y cuando debemos "hacer". Como en una receta culinaria, lo importante no son los ingredientes, sino las proporciones. Cada cirujano tiene su receta, y por eso la cirugía tiene tanta parte de "arte" como de "ciencia".

La radiología no es sólo recomendable para la planificación y colocación de implantes dentales. Es imprescindible. Los implantes dentales se anclan en el hueso, y su éxito a largo plazo depende en buena medida de que el anclaje sea firme y estable. El hueso de los maxilares se debe valorar radiológicamente en todos los casos de implantes dentales. Sobre eso no hay discusión. No hay ninguna duda.

En lo que sí hay duda es en la elección de la técnica radiológica. En la consulta dental y maxilofacial hay varias opciones a nuestro alcance. Tenemos la radiología simple y la radiología computerizada. En la radiología simple se obtiene una imagen que es la sombra atenuada de los diferentes componentes corporales por los que han pasado los rayos X. Las imágenes se presentan habitualmente como una escala de grises, y como cualquier sombra, resulta difícil si no imposible determinar la forma tridimensional de la imagen. La radiología intraoral es un tipo de radiografía simple en la que el receptor de rayos X (película radiográfica antes, sensor electrónico actualmente) se introduce en la boca del paciente. Se trata de una técnica con escasa radiación, que da mucha información de detalle de piezas dentales individuales. Resulta, también actualmente, imprescindible para el diagnóstico de las caries dentales y la enfermedad periodontal. Sin embargo, la angulación entre la placa receptora, la estructura corporal y el emisor de rayos es variable, lo que hace que la medida de las distancias y los tamaños sea siempre engañosa.

La ortopantomografía es la técnica radiográfica simple más importante. Es una radiografía "simple" en la que tanto el emisor de rayos como la placa radiográfica van rodeando la cabeza del paciente. El resultado es una imagen plana de una estructura curva (la mandíbula y el maxilar superior), análoga al mapamundi, que es la representación plana de la superficie del globo terráqueo. La calidad de la imagen es algo menor que la radiografía intraoral, pero suficiente para la mayoría de las necesidades de diagnóstico. Da una excelente imagen general de los maxilares. Aunque las medidas de distancia no son exactas, sí son una aceptable aproximación si no se requiere una precisión milimétrica. También orienta en los diagnósticos de sinusitis, cálculos (litiasis) en las glándulas salivales, e incluso en algunos casos puede orientar en el diagnóstico de placas de arterioesclerosis calcificada en las carótidas (que son la principal causa de los infartos cerebrales, cuando alguna de esas placas suelta un fragmento hacia la circulación cerebral).

Eso, en cuanto a radiología simple. La radiología computerizada es otra historia.

Helicoidal (el TC médico de los hospitales), o de panel plano (el CBCT, el habitual en las consultas dentales), da la imagen en tres dimensiones. O como cortes en todas las direcciones del espacio. En los últimos años los equipos se han abaratado y se ha generalizado su uso, no solo en los centros radiológicos, sino en las propias consultas dentales. Son, sin duda, el medio radiológico de diagnóstico más potente para el hueso de los maxilares.

Ahora bien, como cualquier medio diagnóstico, debe utilizarse cuando es necesario. Sin duda la principal preocupación respecto a su uso es la radiación absorbida por el cuerpo del paciente durante el estudio radiológico. Los equipos radiológicos modernos utilizan una menor cantidad de radiación que equipos que se utilizaban hace años. Dentro de los aparatos modernos, el TC helicoidal emite (y el cuerpo absorbe) una mayor cantidad de radiación que los CBCT, los aparatos de la consulta dental y maxilofacial.

Sin embargo, la cantidad de radiación sigue siendo significativa. Un CBCT puede suponer para un paciente entre 5 y más de 50 veces la radiación producida por una ortopantomografía. Las cantidades de irradiación son variables, porque dependen entre otras cosas de la amplitud del campo que se estudia (maxilar, mandíbla o ambos) y de la nitidez que el profesional requiere para cada estudio. Cuanta más nitidez y resolución queremos en las imágenes, más radiación necesitamos utilizar.

Hay muchas ocasiones en las que el profesional requiere imágenes radiológicas con una gran definición. En casos en los que se planean cirugías complejas, cuando se sospecha o se está seguro de que la cantidad de hueso disponible no es la adecuada, o cuando se sospecha la existencia de alguna patología para cuyo diagnóstico no es suficiente la radiología convencional, entonces, sin duda, hay que utilizar la radiología computerizada.

En casos más sencillos, con la radiología convencional es suficiente. Y en esos casos, no deben hacerse estudios computerizados en tres dimensiones. No se deben hacer. Punto.

Sin embargo, en algunos "centros dentales" la radiología en tres dimensiones se ha convertido en una herramienta de venta como otra cualquiera. Se publicita incluso, como una oferta más. No sólo eso: yo he llegado a presenciar, en congresos médicos y dentales, cómo algunos profesionales describían el flujo de pacientes de su clínica de modo que el paciente pasaba por la recepción, por el gabinete fotográfico y por una radiología CBCT antes de ser visto por el médico o el dentista. A poder ser, el resultado del estudio radiológico se veía inmediatamente en un ipad, con lo que el paciente quedaba, además de irradiado, deslumbrado por el despliegue tecnológico. También hay clínicas que se anuncian en folletos con packs de precio cerrado de CBCT+implante. No quiero ponerle un nombre (feo) a esa forma de actuar, porque no me gustaría crear polémica al final del post, pero no dejo de darle vueltas a que aquí hay un error de concepto.

Cuando una persona acude al gastroenterólogo, es el gastroenterólogo el que decide, en función de su experiencia y la evidencia médica aplicada al caso particular, si le prescribe un método de diagnóstico como la endoscopia oral o la colonoscopia. Parecería absurdo que fuera de otra manera. ¿Y podría imaginarse un hospital que ofreciera a los pacientes algún pack de "endoscopia oral+apendicectomía" o "colonoscopia con spa"?. O incluso, en un alarde de medicina holística: "artroscopia de rodilla con audiometría y electromiograma para túnel del carpo de regalo". Y luego, pase con el médico a ver los resultados. Las posibilidades son infinitas.