Dr. Javier Arias Gallo

La cirugía ortognática se lleva a cabo por numerosos motivos: entre otras cosas, para mejorar el aspecto físico, para el tratamiento de las asimetrías de la cara, para tratar la apnea del sueño, y para resolver las alteraciones de la oclusión dental que no se pueden resolver sólo con ortodoncia.

Con las técnicas de cirugía ortognática se pueden recolocar los huesos del maxilar y la mandíbula de tal manera que resulten más estéticos, más funcionales, y que mejoren en paso de aire durante la respiración. Se trata de técnicas muy seguras, que requieren un escaso tiempo de hospitalización, uno o dos días como norma general. Incluso algunas intervenciones se realizan en régimen de hospital de día.

Esa seguridad viene dada por la experiencia acumulada durante años en miles de pacientes, y por las nuevas técnicas diagnósticas de estudios radiológicos de alta resolución en 3D y cirugía virtual. Gracias a estos avances diagnósticos, podemos determinar la posición óptima en la que debe estar situado el maxilar y la mandíbula después de la cirugía. Y podemos determinar si esa posición final de los huesos es compatible con la posición final de los dientes, o si es necesario hacer ajustes dentales. Estos ajustes dentales, que se llevan a cabo mediante ortodoncia, pueden hacerse antes, después de la cirugía o en ambos momentos.

Cuando el paciente acude a la consulta se hacen fotografías, se toman modelos dentales y se hacen estudios radiológicos para hacer el diagnóstico exacto de la deformidad. El ortodoncista y el cirujano deben estar perfectamente coordinados ya desde ese primer momento. Sin ese diagnóstico, como es lógico, no podría llevarse a cabo un plan de tratamiento. Es ahí cuando puede determinarse si se pueden hacer movimientos de los huesos sin ortodoncia previa, o con una mínima ortodoncia, o con una ortodoncia completa.

Hay dos situaciones extremas en las que el planteamiento ortodóncico cambia completamente:

El paciente con apiñamiento dental, arcadas dentales descoordinadas (el maxilar superior o la mandíbula no "encajan", porque uno de ellos está retrasado o excesivamente por delante del otro), incluso con desviación de la mandíbula o el maxilar hacia un lado, o con inclinación lateral del plano de los dientes (el plano oclusal, lo llamamos). Además, la anchura del maxilar y de la mandíbula no coinciden. El paciente lleva toda su vida "malmordiendo", y los dientes, mejor o peor, se han adaptado a esa situación funcionalmente inadecuada. En esos casos, es conveniente hacer un tratamiento ortodóncico completo antes de la intervención. Con ese tratamiento se eliminan las compensaciones dentarias (los dientes se colocan en la mejor posición y angulación respecto a su propio hueso), los dientes de cada arcada se alinean con los dientes adyacentes, y la anchura de ambas arcadas se coordina para que no haya discrepancias. Este tratamiento ortodóncico requiere de un ortodoncista con experiencia en ortodoncia quirúrgica, para evitar complicaciones y para que la planificación coincida con el resultado. La intervención quirúrgica viene después, y con ella se logra que los dientes del maxilar y la mandíbula "casen" correctamente, y que la estética facial mejore de acuerdo con la planificación y las expectativas del paciente. Después de la cirugía suele ser necesario un corto periodo de ajuste ortodóncico final para que el caso quede perfecto.

Sin embargo, hay personas que no presentan apiñamiento dental, que tienen una mordida normal, y que sin embargo requieren una intervención quirúrgica de cirugía ortognática. Se trata de pacientes que tienen tanto la mandíbula como el maxilar superior en una posición anómala, pero que aún así tienen una mordida adecuada. Con mucha frecuencia son pacientes con maxilares con una posición muy hacia atrás, lo que provoca una reducción del espacio destinado al paso de aire detrás de la nariz y detrás del paladar y de la lengua (en la faringe). Es una causa frecuente de apnea del sueño, que es una enfermedad grave que puede llevar al paciente a la muerte si no se diagnostica y se trata a tiempo. En estos pacientes ambos maxilares deben movilizarse al unísono en la misma dirección, lo que hace que no sea necesario el tratamiento ortodóncico, o éste sea mínimo.

Entre estos casos extremos hay muchas situaciones intermedias. En esos casos, siempre habrá que combinar la ortodoncia con la cirugía ortognática. A partir del estudio detallado de los maxilares, los dientes, la estética de la cara y la situación personal de cada paciente, se puede decidir si en primer lugar se lleva a cabo la cirugía y luego la ortodoncia; o si se comienza con una corta preparación ortodóncica, luego la cirugía y luego el grueso del tratamiento ortodóncico; o si se hace una ortodoncia completa antes de la intervención.

La principal ventaja de adelantar el momento de la intervención es que tanto la estética como la función de la cara y de los maxilares va a mejorar más rápido, y el paciente va a estar mucho más animado a la hora de soportar las lógicas molestias del tratamiento ortodóncico que venga después. Pero no es esa la única ventaja. Tras la cirugía ortognática se produce un proceso denominado fenómeno de aceleración regional (RAP en sus siglas en inglés), que consiste en un aumento del metabolismo del hueso de las zonas operadas. Este fenómeno puede ser aprovechado por el ortodoncista para acelerar el tratamiento ortodóncico, reduciendo el tiempo necesario para un resultado estético, saludable y estable a largo plazo.

Dr. Javier Arias Gallo.

Servicio Cirugía Oral y Maxilofacial & Unidad de Odontología y Periodoncia Hospitalaria. Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo.

Lo confieso. Ya no entro en la definición de "joven" ni con embudo. Y si el espejo no me informara de esta circunstancia (y vaya si me informa), las efemérides se encargan de mantenerme informado: este año mi promoción celebra que hace 25 años que terminó la carrera de medicina. Terminamos en junio de 1992, lo cual significa que mi promoción pasó por sus propias Olimpiadas de Barcelona, estudiando el MIR mientras Fermín Cacho ganaba la prueba de 1500. Nuestra promoción es una cohorte, un término utilizado en tiempos de los romanos para designar a una unidad táctica del ejército romano, y que los médicos utilizamos mucho en nuestros estudios. Epidemiológicamente una cohorte es un grupo de personas que comparten un mismo suceso en un periodo concreto, así que claramente, nuestra promoción entra en la definición. Queda la duda de si somos aún una unidad táctica del ejército contra la enfermedad, o una horda de bárbaros descontrolados. Eso lo dejo para otra entrada en el blog.

Pero no me quiero ir por las ramas: a principios de febrero arrancó el proceso de organización de la ceremonia de celebración de nuestras bodas de plata con la profesión. Todo comenzó como comienzan ahora las cosas: con un grupo de whatsapp. Una buena idea, para volver a poner en común a más de 200 personas, la mayoría de los cuales llevábamos un cuarto de siglo sin vernos. Hacía falta ponernos en común para decidir: a) día y hora del evento; b) tipo de evento; c) precio. En unos días los organizadores habían recogido todos los datos y se llegó a un acuerdo para que la celebración fuera a gusto de la mayoría. Cualquier persona cartesiana pensaría que a partir de aquí el grupo de whatsapp desaparecería por falta de participación (por lisis, decimos los médicos repelentes). Al fin y al cabo, la tarea que tenía encomendada estaba cumplida. La. siguiente cita: la gran celebración. Dentro de 3 meses.

Cuando se programa un paciente para el quirófano el proceso es similar. El paciente con sus síntomas, en vez de hacer un grupo de whatsap va a la consulta del médico. El médico hace la entrevista, la exploración clínica, y manda unas pruebas para confirmar el diagnóstico y para descartar otras posibles causas de los síntomas del paciente. Si el paciente requiere una intervención quirúrgica, se fija una fecha para la cirugía (una "celebración", en algún incierto sentido). El paciente se marcha a su casa, a la espera de la cirugía. Como nuestra promoción, a la espera de la fiesta dentro de tres meses.

Pues no, los seres humanos no somos entradas en una tabla de Excel ni eventos en un calendario. Así que ese whatsapp, que estaba llamado a desaparecer, por el momento lleva una media de 700 mensajes, ¡cada día! Ahí se discute de todo. La filosofía, la ética, el deporte, las aficiones, las dietas, los problemas personales, los chistes virales; todo tiene cabida en este chat. ¡Incluso la medicina! Los médicos estamos en contacto con las situaciones más amargas, dolorosas e incapacitantes de la existencia humana, aunque también con algunas de las más felices. Así que no es de extrañar que tengamos opiniones bastante elaboradas sobre las cosas de la vida y de la muerte. Y las ponemos en el chat.

Algunos compañeros participan más y otros participan menos. Aún existiendo la opción de silenciar el chat si molesta, ha habido algunas bajas ("fulano de tal salió"). Otros, quizá no leen más que algún mensaje esporádico. Las "alondras" escriben durante las horas de sol; los "búhos", por la noche. Unos cuantos escriben decenas de mensajes diarios. Otros, sólo breves apuntes de vez en cuando. Algunos chistes virales (pocos), muchas fotos de ahora y de antes (algún compañero debe estar todo el día haciendo tratamientos "antiaging" o cursos avanzados de photoshop. Si no, no se explica).

Pero la razón de ser del chat no es volcar nuestra sabiduría filosófica y leer la de los demás. No es dar nuestra opinión sobre un electrocardiograma o contar que hemos ido a un congreso. Quizá, en parte, la que la mayoría de los miembros de nuestra cohorte seguimos enganchados a este chat es sencillamente para prepararnos para el gran acontecimiento de dentro de tres meses. Para que no nos pillen desprevenidos los michelines, las calvas, las canas, las gafas de cerca… las de los demás, y también las nuestras. Porque son 25 años. Un cuarto de siglo. No vamos a ser los mismos. Nos tenemos que "reconocer", nos tenemos que conocer de nuevo.

Podría ser que los pacientes se queden un poco faltos de apoyo por nuestra parte desde que les programamos la intervención quirúrgica hasta el día de la cirugía. Aunque las listas de espera son un concepto más vivido en la medicina pública, incluso en un entorno como nuestro hospital los pacientes esperan unos días a ser intervenidos. Y cuando la intervención es compleja, a veces dos o tres semanas (coordinar equipos humanos, preparar material específico para el paciente, fabricar prótesis a medida). En esos casos, yo siempre animo al paciente a que venga a la consulta si tiene la más mínima duda. Para que no lo fie todo al día de la intervención. Para que no queden preguntas sin contestar. Puede que el paciente también necesite conocer al médico, conocer su intervención, darle a conocer sus miedos, sus expectativas y en cierto modo conocerse más a sí mismo, antes de la cirugía. Quite de la frase "intervención", ponga "Celebración de los 25 años", y verá qué pasa.

Pero la cirugía muchas veces no es el final de la actuación médica. Los pacientes con cáncer son revisados durante años. Y también hay que revisar a los pacientes que son intervenidos de enfermedades benignas. La duda que me queda es: una vez se lleve a cabo la celebración de los 25 años, ¿habrá seguimiento? ¿la celebración habrá sido un éxito, como casi siempre la cirugía? Y la gran pregunta: ¿cuándo tendremos la recaída que necesite de una nueva celebración? Espero que esta cirugía no tenga un éxito rotundo, de manera que sean necesarias más operaciones, si no en un quirófano, al menos si en una barra de bar, con unas cervezas (los que aún puedan), o con agua sin gas (la mayoría).