Dr. Javier Arias

¿Cómo meter en un mismo post a los testigos de Jehová, las prótesis dentales, las matemáticas y a un amigo de mis hijos? (Spoiler: termino hablando de Raphael).

Qué sabe nadie

Empezamos por el final: mis hijos tienen un amigo, encantador por otro lado, que hace tiempo tenía por costumbre, como gracia, escupir hacia arriba bien alto para luego, en un alarde acrobático, volverse a meter en la boca su propia saliva. Mis hijos me lo contaban como algo asqueroso. Y esperaban una respuesta contundente por mi parte, quizá en relación a mi profesión como médico. Y claro, como médico me quedo sin armas y sin argumentos. Seguramente un antropólogo puede explicar mejor que yo por qué es asqueroso lo que hace el amiguito. También porqué es asqueroso escupir en un vaso con agua para luego tragarse el agua; si cambiamos el orden, finalmente en la boca va a haber, de igual manera, agua mezclada con saliva. Pero no es lo mismo, ¿verdad? Podríamos decir que la actividad de beber y por tanto mezclar agua con saliva no tiene la propiedad conmutativa. Bueno, entonces que venga un antropólogo que sepa algo de matemáticas.

Pensando un poco más, parece que para que nuestra propia saliva no resulte asquerosa debe mantenerse confinada a nuestra cavidad oral. Ya los labios son una frontera bastante clara, y cuando la saliva resbala por la cara, mejor no la volvamos a meter dentro, ¿no? Y si nuestra saliva se ha separado físicamente de nuestro cuerpo, entonces ya es directamente repulsiva. Así que la norma social y personal parece dictar que la saliva separada de su sitio se hace asquerosa.

Qué sabe nadie

Y eso me recuerda a los testigos de Jehová. En mi vida profesional he tratado en ocasiones pacientes que son testigos de Jehová, e indudablemente ha sido un reto terapéutico y moral. Es conocida su renuncia, por motivos religiosos, a las transfusiones sanguíneas. En esta religión, fundada en el siglo XIX en Estados Unidos, la lectura de la biblia se lleva a cabo con gran meticulosidad, y luego se interpreta de una manera a mi juicio sorprendente en lo concerniente a la sangre. El testigo de Jehová rechaza las transfusiones sanguíneas y el tratamiento con componentes de la sangre. Pero no sólo rechazan la sangre ajena. También rechazan la autotransfusión, un método habitual de transfusión sanguínea en cirugías programadas, en las que unos días antes de la cirugía se extrae y conserva sangre del paciente que va a ser intervenido, para que, si es necesario, se utilice en ese mismo paciente después. Menos conocida y probablemente con menos unanimidad entre los miembros de esta religión es su posición frente a la hemodiálisis. Y es que, al parecer, la clave está en que si la sangre no ha perdido el contacto con el cuerpo, sí puede volver al cuerpo. En la hemodiálisis la sangre pasa por un tubo y luego por una máquina, pero siempre hay una continuidad física (la sangre en el tubo) entre la sangre dentro del cuerpo del paciente y la sangre que hay en la máquina. Por eso, y seguramente porque la hemodiálisis evita directa, objetivamente y sin margen de interpretaciones más o menos fantasiosas, la muerte de un paciente sin función renal, este tratamiento suele estar aceptado por la generalidad de los testigos de Jehová. Aquí hago un inciso porque en mi (reconozco que breve) búsqueda por internet, no he encontrado nada definitivo en las webs de los propios testigos de Jehová. En todo caso, hay un cierto paralelismo entre la saliva y la sangre fuera del cuerpo, en el caso de la saliva por un "asco" cuya explicación dejo en suspenso (suspenso en matemáticas, podríamos decir), y en el caso de la sangre por una interpretación de la biblia más o menos cogida por los pelos.

Pero, cómo no, la cabra tira al monte, y a mí el asunto de la saliva y la sangre me ha recordado a algo a lo que francamente, resulta difícil acostumbrarse: a las prótesis dentales removibles. O si quieren, a las prótesis externas al organismo, en general (epítesis, por si sale como pregunta en el trivial).

Qué sabe nadie

En la rehabilitación oral tras la pérdida de piezas dentarias con cierta frecuencia se recurre al uso de prótesis removibles. Me refiero a las prótesis esas "del vaso de agua en la mesilla de noche", que se ponen y se quitan varias veces al día para limpiarlas, y que muchos pacientes prefieren quitarse para dormir. Pueden ser prótesis completas, de toda la arcada dentaria, o prótesis parciales, que sustituyen una o varias piezas. Hay pacientes tan acostumbrados a ellas que pueden comer filetes tan ricamente, pero lo más habitual, lo que más vemos en la clínica es que los pacientes están incómodos, descontentos, y cada vez más buscan alternativas. Las prótesis removibles se mueven dentro de la boca, dejan comida atrapada sobre la encía, producen roces en la mucosa, impiden una correcta masticación, se salen de la boca en el momento menos oportuno…. Los problemas son innumerables. Aunque los implantes dentales ha reducido mucho el uso de estas prótesis, aún hay pacientes que las llevan. Es cierto que en pacientes muy mayores, que toman ciertas medicaciones, o que tienen enfermedades crónicas graves, el uso de implantes dentales puede estar desaconsejado, así que las prótesis removibles van a seguir en nuestro "catálogo de servicios" aún mucho tiempo. Incluso en algunas ocasiones, aunque el paciente lleve implantes dentales, por diferentes motivos nosotros mismos recomendamos una prótesis removible. En este caso las prótesis tienen un anclaje rígido en los implantes, y no se mueven ni rozan. Pero incluso en este caso, seguimos teniendo el problema de la "removibilidad".

El problema de la "removibilidad" es, visto desde la fría perspectiva de la propiedad conmutativa, absurdo. Si crees que es lo mismo saliva con agua en el vaso y luego en la boca, que agua en el vaso y luego saliva y agua en la boca, entonces no hay problema con las prótesis dentales. Pero las personas somos complicadas, no seguimos normas racionales siempre. No aplicamos siempre la propiedad conmutativa. Tampoco la aplican los propios pacientes que utilizan prótesis dentales, que sienten muchas veces como algo vergonzoso el acto de retirarse la prótesis dental para que les podamos explorar (hasta un cirujano como yo se da cuenta de eso, menudo ojo tengo). Es una vergüenza de baja intensidad, digamos. Es algo tan sutil que no se habla de ello. Algunos pacientes incluso tienen vergüenza de consultar con nosotros para que busquemos una solución con prótesis fija. El coste, tanto en dinero como en citas médicas, esperas en la consulta, postoperatorios, es una variable a veces incontrolable. El "abuelo" está hasta el gorro de su prótesis de quita y pon, pero ¿cómo le va a decir a sus hijos que va tirar de sus ahorros para ponerse unos implantes? Así que voy a hacer, para terminar, un alegato.

Abuelos y abuelas del mundo: sus familias están encantadas con las prótesis de quita y pon que ustedes llevan. Ellos sólo ven la cara amable de las prótesis removibles. Ellos no suelen estar presentes en el momento en que se tienen ustedes que quitar y poner la prótesis. Ustedes les ahorran ese trance. Si ustedes están contentos con sus prótesis removibles, sigan con ellas. Pero si no lo están….. ya lo dice Raphael: ¿qué sabe nadie?

Dr. Manuel Chamorro Pons

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La alegría, la tristeza, el miedo, la atracción o el rechazo. Los sentimientos, desde los más primarios a los más elevados, se transmiten y muestran desde nuestro más profundo interior a través de la expresión de nuestro rostro.

La expresión facial; ¡qué función fisiológica tan elevada! Cuánto se ha escrito, por ejemplo, sobre la profunda belleza y delicadísima expresión del rostro de la Piedad de Miguel Ángel. El gran escultor supo tallar perfectamente la piedra y reflejar hasta el más mínimo detalle del profundo dolor y el desgarro emocional de la Virgen María al recoger en su seno al recién crucificado. Y ¿qué me dicen de la Gioconda de Leonardo da Vinci?. Ríos de tinta han sido escritos para tratar de dar respuesta a una pregunta colosal. ¿Se ríe o no se ríe la Gioconda?

En definitiva la expresión facial transmite fielmente el estado de ánimo, los sentimientos, el estado del alma.

¿Qué elementos integran la expresión facial? Trataremos de contestar esta tan pertinente y difícil pregunta.

Los sentimientos se generan en el cerebro. En su modulación interviene la corteza cerebral y diversos núcleos de la base que integran y participan en la generación de los mismos. Sin duda es una función superior. El nervio facial transmite los impulsos generados en el cerebro y los conduce hasta los músculos superficiales de la cara. 24 pares de pequeños músculos cuyas casi infinitas combinaciones de contracción y relajación dan como resultado la expresión facial.

Elevar las cejas, cerrar los ojos, contraer los labios… todos estos movimientos que configuran la expresión de una cara se transmiten de esta manera. Recibimos una sorpresa, nuestros órganos receptores de los sentidos vista, oído, tacto, gusto y olfato recogen los estímulos externos y los transmiten la cerebro. Allí se procesan y se nos hacen conscientes.

Pensemos que entramos en casa e inesperadamente está allí un amigo al que no veíamos hace años y al que echábamos sinceramente de menos. Nuestros ojos lo ven, nuestros oídos recogen su característica voz. Esta información llega al cerebro. Allí se procesa, se hace consciente. Efectivamente es nuestro querido amigo, sin duda ha venido inesperadamente a vernos. El cerebro, reacciona, genera una respuesta. ¡Qué sorpresa!. El nervio facial, a la velocidad del rayo, envía estímulos a unos determinados músculos de la cara. Nuestras cejas se elevan, nuestra boca se abre de par en par y nuestros ojos casi se salen de sus órbitas. La expresión de sorpresa. Una de las más reconocibles y universales que existen.

Se nos abren algunas preguntas sobre las expresiones faciales; ¿cuántas expresiones existen?. ¿Son las expresiones faciales universales?, es decir, ¿coinciden en cualquier cultura y en cualquier parte del mundo?

Paul Ekman, uno de los mayores expertos mundiales en comunicación no verbal, ha pasado más de 40 años investigando los gestos faciales y las emociones humanas, y ha logrado responder a algunas de esas preguntas.

Sus conclusiones son claras: las expresiones de ALEGRÍA, TRISTEZA, IRA, SORPRESA, ASCO, MIEDO y DESPRECIO, son universales, independientemente de la sociedad o cultura a la que se pertenezca. Un esquimal del polo norte o un guerrero masai africano exhibirían una facies similares si son súbitamente sorprendidos por ejemplo y respectivamente, por un oso polar o una leona hambrienta. Muy curioso

El resto de los gestos sí son aprendidos. Por ejemplo el movimiento que nosotros hacemos con la cabeza de arriba a abajo para indicar Sí, significa NO en países como Bulgaria. En la India existen varios movimientos de cabeza para indicar sí, no o puede ser. Y tampoco coinciden con los nuestros. Definitivamente son gestos aprendidos.

Sin embargo alguien que sienta asco en cualquier parte del mundo y pertenezca a cualquier cultura, haría el siguiente gesto:

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ASCO: Ligera contracción del músculo que frunce la nariz y estrecha los ojos. El gesto de la nariz arrugada es simultáneo al de la elevación del labio superior.

Lo mismo podrimos decir del miedo.

MIEDO: Sucede (sigue) a la sorpresa. Párpados superiores elevados al máximo e inferiores tensos. Las cejas levantadas se acercan. Los labios se alargan hacia atrás.

Y nos referirnos ahora a una expresión positiva, la alegría.

ALEGRÍA: Contracción del músculo cigomático (que va del pómulo al labio superior) y del orbicular que rodea al ojo. Las mejillas se elevan y surgen "patas de gallo".

Y así las 7 expresiones universales y comunes para todos los seres humanos.

Como podemos deducir de lo expuesto hasta ahora, el papel del nervio facial es clave en la expresión de la cara. Hemos dicho que este nervio es el encargado de transmitir los impulsos cerebrales que configuran cada una de las expresiones faciales conocidas, así como también el resto de gestos aprendidos, a los músculos de la cara. De su contracción o relajación dependen cada una de las expresiones y gestos. ¿Qué ocurre, por tanto, si este nervio se daña y deja de conducir los valiosos estímulos?. Pues que la contracción muscular no se produce y, por tanto, la expresión tampoco.

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La conocida como parálisis facial conlleva la paralización de un lado de la cara y por consiguiente la desaparición de cualquier gesto expresivo. Sin duda se trata de un gran problema de salud y una patología devastadora para el que la padece. Por si fuera poco, además de no poder mover un lado de la cara, si la parálisis facial se perpetúa en el tiempo, originará la pérdida del tono muscular, la atrofia de los músculos y la aparición de una severa asimetría de la cara incluso en estado de reposo.

La cara aparecerá como torcida, asimétrica porque unos de sus lados está afectado de esta severa patología

Y ¿Por qué puede producirse una parálisis facial?

La mayoría de parálisis faciales, hablando de forma porcentual, se corresponden con un cuadro llamado parálisis de Bell. Se trata de un proceso de aparición súbita, y de causa desconocida, que cursa con la parálisis más o menos completa de un lado de la cara y que afortunadamente se resuelve de forma espontánea en unas semanas sin dejar secuelas en la mayoría de los casos. Pero, desafortunadamnte, no todos los casos de parálisis facial tienen una resolución tan rápida y feliz. En ocasiones el nervio facial se daña en traumatismos. Como las heridas que interesan al tronco o a alguna de las ramas del nervio. Otras veces la parálisis es el resultado indeseable de una cirugía oncológica que ha tenido que extirpar el nervio para lograr la eliminación del tumor. Y también existen las parálisis faciales congénitas.

En estos casos la labor del cirujano maxilofacial es muy importante. Existen diversas técnicas quirúrgicas que pueden lograr la reconstrucción del nervio, la sustitución del nervio dañado por otro o los injertos neurales que aportarán los imprescindibles estímulos desde una zona alejada.

En parálisis faciales de más larga evolución habrá que aportar también nuevos músculos a la zona para que la contracción sea posible. El objetivo del tratamiento será siempre devolver al paciente una cara equilibrada, simétrica, y que permita la expresión. Cada caso debe ser estudiado individualmente, debe diagnosticarse específicamente y aplicar el tratamiento de elección más adecuado.

Desgraciadamente no todos los pacientes que padecen este problema saben que hay soluciones. Pero sí las hay. Volver a sonreír o mostrar un rostro simétrico y equilibrado siempre debe merecer la pena.

En los Servicios de Cirugía Maxilofacial modernos y de calidad, como el que existe en el complejo hospitalario Ruber Juan Bravo, se concede gran importancia y atención a esta patología. Incluso contamos con una unidad específica de parálisis facial donde se estudian en profundidad los casos y son tratados con las técnicas más modernas y específicas que comentábamos anteriormente. Pensamos que ningún caso de parálisis facial debería quedar sin tratamiento. Siempre hay una oportunidad de mejora que repercutirá, sin duda, en una mayor calidad de vida personal y social del paciente.

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Y para esa pregunta que se quedó en el aire, ¿sonríe o no sonríe La Mona lisa de Leonardo?. ¿Tenemos alguna respuesta después de haberse desarrollado tantos estudios sobre la expresión facial? Pues parece ser que sí. Tras analizar concienzudamente y bajo todos los prismas el rostro de La Gioconda, se han podido determinar qué músculos de la expresión facial se encuentran contraídos en el retrato y cuales no. Tras procesar miles de datos los científicos fisonomistas y expertos en la expresión humana han llegado una feliz conclusión. Leonardo, con su exquisita técnica del sfumato, supo reflejar exactamente ese preciso y tan efímero instante en que la Gioconda iba a echarse a reír. Casi nada.