Quirónsalud
Blog de la Unidad de Cefaleas del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz
- 202113oct
Cefalea en racimos
Para aquellos curiosos de la historia, aunque la cefalea en racimos también es conocida con el epónimo de Horton debido a las aportaciones que hizo el médico estadounidense Bayard Horton a mediados del siglo XX, si nos remontamos hasta el siglo XVII, encontramos una descripción en el libro Observationes medicae del cirujano holandés Nicolaes Tulp (probablemente más conocido por ser la figura principal del cuadro de Rembrandt Lección de anatomía), que aunque a día de hoy no cumpliría los criterios diagnósticos de la cefalea en racimos, no puede obviarse la similitud con su paciente:
"…a principios de verano, sufría de dolor de cabeza muy intenso, que aparecía y desaparecía a horas fijas del día, con una intensidad que me aseguraba que no podía soportar o sucumbiría pronto. Raramente duraba más de 2 horas […]. Pero este dolor recurrente duraba hasta el día 14".
La cefalea en racimos se engloba dentro del grupo que se conoce como cefaleas trigémino autonómicas. Comparten que el dolor es, en la gran mayoría de los casos, en un único lado de la cabeza y se distribuye a lo largo de la primera rama del nervio trigémino (de ahí el nombre), es decir, alrededor del ojo, en la frente o en la sien. El término autonómicas hace referencia a los síntomas que acompañan al dolor y que se observan en el mismo lado que éste, los cuales resultan de la activación del llamado sistema nervioso autónomo y que son lagrimeo, ojo rojo, congestión nasal o rinorrea (secreción por la nariz), ptosis (caída del párpado), miosis (disminución del tamaño de la pupila) y/o sudoración en la frente o en la cara.
El mecanismo último por el cual se produce este tipo de cefalea no está claro, aunque la teoría más extendida establece que se genera por una activación del hipotálamo, un centro regulador de múltiples funciones del cuerpo, y éste a su vez activa distintos sistemas implicados de una u otra forma en la modulación del dolor, principalmente los ya mencionados sistema nervioso autónomo y sistema trigeminal. Como factores de riesgo se han implicado el tabaco, los traumatismos craneales, y factores genéticos, por lo que no es raro encontrar algún familiar afectado. Asimismo, es más frecuente en hombres (dos o tres veces más que en mujeres), aunque se desconoce el motivo.
El dolor de la cefalea en racimos se ha descrito como uno de los más insoportables que existen e incluso se ha llegado a denominar a esta entidad como cefalea suicida. Los ataques suelen durar entre 15 minutos y 3 horas (la mayoría entre 45 minutos y 1,5 horas) y se producen una media de entre uno y tres ataques diarios. Una de las características más definitorias de esta cefalea es la ritmicidad, con una distribución circadiana y circanual en un alto porcentaje de pacientes. La primera hace referencia a que los ataques suelen ocurrir siempre a la misma hora, siendo muy típicos los episodios poco después de iniciar el sueño (incluida la siesta) o a última hora de la tarde. La distribución circanual se refiere a que los períodos en los cuales los pacientes presentan ataques (los racimos que le dan el nombre) suelen ocurrir en una época determinada del año, siendo más frecuentes el otoño y la primavera. Estos racimos suelen durar entre 6 y 12 semanas, variable para cada paciente, y en general tienen una o dos al año en las formas episódicas, que son la mayoría, estando libres de ataques el resto del tiempo.
El diagnóstico es clínico, pero en todo paciente hay que hacer una prueba de imagen de la cabeza (a ser posible resonancia magnética) para descartar causas secundarias.
En cuanto al tratamiento, los episodios de dolor agudo responden muy bien al oxígeno a alto flujo, que es de elección. Otras posibilidades son los triptanes, que se usan habitualmente en migraña. Dado que los ataques son intensos de manera precoz, se utilizan aquellos triptanes que actúan rápido, siendo preferibles el sumatriptán por vía subcutánea o intranasal y el zolmitriptán intranasal. Como tratamiento preventivo durante el racimo es de elección el verapamilo, y como alternativas el litio o el topiramato, pudiendo usar la melatonina como adyuvante. También conviene mencionar que el alcohol es un desencadenante importante de los ataques, por lo que es preferible evitarlo mientras dure el racimo. Por último, como terapias de transición hasta alcanzar el efecto del tratamiento preventivo son útiles los bloqueos anestésicos con corticoide y los ciclos de corticoides orales.
Dra. Andrea Gómez García
Especialista del Servicio de Neurología
Unidad de Cefaleas
Fundación Jiménez Díaz
(c/ Quintana 11, 4ª planta)
0 comentarios - 202120sep
Hormonas y migraña
Las fluctuaciones hormonales relacionadas con las diferentes etapas de la vida de la mujer tienen un impacto importante en la migraña. Se ha demostrado que la caída brusca en los niveles de estrógenos tras haber estado elevados es el desencadenante de las crisis durante la menstruación. De igual manera, el empeoramiento experimentado por algunas mujeres durante la perimenopausia está relacionado con la oscilación hormonal propia de esta etapa. Por otra parte, la estabilidad hormonal durante el embarazo y después de la menopausia suelen relacionarse con una disminución en la frecuencia de las crisis de migraña.
Menstruación
Antes de la adolescencia, la migraña es igual de prevalente en hombres y mujeres, pero tras la pubertad la frecuencia se multiplica por tres en las mujeres (especialmente la migraña sin aura). Las crisis de migraña suelen desencadenarse durante los días -2 a +2 de la regla, ya sea esta producida durante el ciclo menstrual normal o por la discontinuación de un tratamiento hormonal (ejemplo: anticonceptivos que contienen estrógenos).
Anticonceptivos
- Migraña con aura:
En mujeres con migraña con aura se recomienda usar anticonceptivos que contengan exclusivamente progestágenos (pastillas, implante subdérmico, inyección de depósito, DIU). Los anticonceptivos que incluyan estrógenos, además de desencadenar más crisis de migraña, aumentan el riesgo de ictus isquémico, especialmente en personas fumadoras.
- Migraña sin aura:
En mujeres con migraña sin aura, los anticonceptivos con estrógenos también suelen aumentar las crisis; sin embargo, algunas mujeres no experimentan dicho empeoramiento y otras, incluso, notan una mejoría. En caso de precisar anticonceptivos, se recomienda usar los que contienen exclusivamente progestágenos (al igual que en la migraña con aura) o anticonceptivos combinados sin suspender las pastillas durante varios ciclos. Por ejemplo: en lugar de tomarlos durante tres semanas y descansar una (la pauta habitual), se recomienda tomarlos de forma continua durante nueve semanas seguidas y descansar una.
Tratamiento de las crisis
El tratamiento de las migrañas desencadenadas durante el período menstrual es igual al de las demás crisis. Sin embargo, dado que suelen ser más intensas y difíciles de tratar, se puede realizar un tratamiento preventivo corto de cinco días empezando en el día -2 de la regla. Los fármacos que han demostrado eficacia son el naproxeno, el magnesio y triptantes como el frovatriptán, naratriptán, sumatriptán y zolmitriptán. Con respecto a los fitoestrógenos, sustancias de origen vegetal con una estructura similar a los estrógenos humanos, aún no hay estudios convincentes sobre su eficacia.
Embarazo
Dada la discapacidad que produce la migraña, hasta un 25% de las mujeres posterga el embarazo. Durante el primer trimestre puede haber un empeoramiento, especialmente al final, dada la caída de una hormona llamada HCG. Sin embargo, la mayoría de las mujeres mejoran de las migrañas durante el segundo y el tercer trimestre. Los niveles de estrógenos están elevados a lo largo de todo el embarazo, por lo que algunas mujeres pueden debutar con migraña o presentar auras aisladas. Dado que tras el parto los niveles de estrógenos caen, no es infrecuente que haya una crisis intensa de migraña sin aura.
- Tratamiento de las crisis:
Dado el riesgo materno-fetal, el tratamiento de las crisis migrañosas suele ser un reto. Se recomienda el uso de paracetamol asociado a metoclopramida (si bien es un tratamiento para las náuseas y los vómitos, su efecto sobre la dopamina ayuda a controlar los síntomas de la migraña). Los triptanes (rizatriptán, eletriptán, etc) no se recomiendan durante el embarazo, aunque algunos estudios sugieren que podrían no estar relacionados con efectos adversos fetales/neonatales (especialmente el sumatriptán). Tampoco se recomienda el uso de AINES (naproxeno, ibuprofeno, dexketoprofeno) y la domperidona.
Como tratamiento preventivo se recomienda, en primer lugar, medidas no farmacológicas: llevar un estilo de vida regular, incluyendo horarios regulares para las comidas y el sueño, y ejercicio en la medida de las posibilidades. Si, a pesar de dichas medidas, las migrañas son muy frecuentes o muy discapacitantes, se pueden realizar infiltraciones de los nervios occipitales con lidocaína, una técnica muy eficaz y totalmente segura durante el embarazo.
Lactancia
- Tratamiento de las crisis:
Durante la lactancia se recomienda el ibuprofeno, debido a que se elimina relativamente rápido (vida media corta) del organismo y a que pasa en muy poca cantidad a la lecha materna. Si se requiere un triptán, se recomienda el sumatriptán y el eletriptán; con los demás es recomendable evitar la lactancia durante las siguientes 12 horas.
Dr. Alex Jaimes Sánchez
Especialista del Servicio de Neurología
Unidad de Cefaleas
Fundación Jiménez Díaz
(c/ Quintana 11, 4ª planta)
8 comentarios - 202115jul
Fotofobia
La palabra fotofobia es un neologismo médico que proviene de dos términos de origen griego: photos (luz) y phobos (miedo, espanto). Se comenzó a emplear la palabra para definir fenómenos tanto de sensibilidad a los destellos de la luz, como a la generación o exacerbación del dolor provocado por la luz (verdadera fotofobia). Hoy en día, la definición de la misma engloba varios significados y se aleja bastante de su uso clínico y por los pacientes. En sentido estricto, se trata de un fenómeno neurológico inducido por la luz, como aumento de la sensibilidad a la misma o a los destellos, aumento de la cefalea, o generación de dolor o malestar ocular.
Existen muchos procesos que asocian fotofobia. En Neurología, el más frecuentes es la migraña, pero también se relaciona con traumatismos craneoencefálicos, meningitis, tumores intracraneales o hemorragia subaracnoidea. A nivel oftalmológico, se asocia a uveítis, iritis, ciclitis, queratisis o blefaritis, entre otras.
La fotofobia implica tres grandes sistemas neuronales que han de mantenerse íntegros para que ocurra. Por un lado, el nervio óptico, que es el que vehiculiza la señal luminosa; por otro lado, el sistema trigeminal, que es el encargado de transmitir el dolor craneofacial; y, por último, el sistema nervioso autónomo, que se asocia a otra sintomatología que normalmente pasa desapercibida.
Durante las crisis de dolor migrañoso, la luz aumenta la intensidad de la cefalea y parece más brillante. En ocasiones asocia dolor o malestar ocular (foto-oculodinia) con luces brillantes. Todo esto hace que los pacientes eviten la luz y se pongan gafas de sol o busquen la oscuridad. Como es sabido, cada migraña tiene su identidad personal y encontramos pacientes en los que la luz exacerba sus cefaleas, otros que aumentan el brillo de la misma, o ambos; asociado o no a dolor/malestar ocular.
La fotofobia es un síntoma muy frecuente en la migraña. Tanto que forma parte sus criterios diagnósticos clínicos. Aun así, hay otros tipos de cefalea que pueden asociarla, como la cefalea tensional, la postraumática, la cefalea en racimos, etc.
A raíz de unos experimentos en diferentes tipos de ciegos, se descubrió que en aquellos que tenían una enfermedad de la retina, pero su nervio óptico intacto, la luz era capaz de empeorar sus migrañas. Esto llevó al descubrimiento de que la luz era capaz de activar no solo los conos y los bastones de la retina responsables de la visión de objetos, sino otras células que llamaron ganglionares de la retina intrínsecamente fotosensibles (ipRGCs, las siglas en inglés) que expresan el fotopigmento melanopsina capaz de producir fotofobia a través del nervio óptico. Experimentos con ratones, y más tarde con humanos, llevaron a descubrir la relación de estas nuevas células con el núcleo pulvinar del tálamo y por tanto en comunicación directa con las vías del dolor del sistema trigeminal. Se cerraba el círculo.
Estas células (ipRGC) se activan principalmente con el color azul (480nm de longitud de onda del espectro visible). Los ciegos lo "ven" como un brillo. Se ha descubierto que están conectadas no solo con las vías visuales normales, sino con el sistema atencional y emocional. Al bloquear la luz azul durante dos semanas en pacientes migrañosos no ciegos, se descubrió que no solo la falta de este color, sino del rojo, mejoraban la fotofobia y la discapacidad asociada con la migraña medida por la escala HIT 6.
Todo tipo de luz puede desencadenar una migraña, ya sea luz natural o artificial de una pantalla. Los migrañosos sufren alteraciones en la visión de los colores y a la hora de poder discriminarlos. Se ha descubierto que el verde atenúa la intensidad del dolor al contrario que el resto de los colores. Esto nos lleva a pensar que la percepción del dolor en la migraña se modula por le espectro de la luz visible a través de los conos y bastones. La luz no solo puede modular el dolor, también es responsable de la activación de signos y síntomas vegetativos tanto parasimpáticos (lagrimeo, salivación, náuseas, etc), como simpáticos (boca seca, palpitaciones, etc). Además, se ha visto que las malas sensaciones como enfado, miedo, tristeza y ansiedad son más frecuentes en grupos migrañosos, y que el color verde parece mejorar estos síntomas y relacionarse con sensaciones más positivas.
El sistema nervioso autónomo parece estar muy relacionado con este fenómeno, como ha podido comprobarse con estudios del reflejo pupilar, aquel que hace que aumente o disminuya la pupila en función de la luz ambiente disponible. Una alteración de este reflejo se relaciona con bajo umbral de fotobobia y con mayor severidad de las migrañas.
De hecho, en migraña crónica, las pupilas tardan más en cambiar de tamaño por disfunción de este reflejo. El sistema vegetativo podría influir en el calibre de los vasos que a su vez están repletos de terminaciones nerviosas trigeminales sensibilizadas y generadoras de dolor. Un dato mas interesante para acabar: todas estas terminaciones nerviosas oculares son ricas en CGRP, el péptido relacionado con el gen de la calcitonina. Ya se ha visto en modelos animales que bloqueando esta proteína mejora la fotofobia. Es nuestra impresión que, con los nuevos anticuerpos monoclonales, también ocurre los mismo.
La migraña ha demostrado una vez más ser un síndrome complejo y multisistémico cerebral, que se aleja enormemente del modelo reduccionista de cefalea en el que algunos profesionales siguen anclados.
Dr. Jaime S. Rodríguez Vico
Especialista del Servicio de Neurología
Coordinador Unidad de Cefaleas
Fundación Jiménez Díaz
(c/ Quintana, 11, 4ª planta)
0 comentarios - 202115jun
Cefalea en trueno
Afortunadamente, la inmensa mayoría de dolores de cabeza son benignos, en el sentido en que no esconden ninguna enfermedad que pueda ser peligrosa para la vida o pueda producir secuelas. Son escasas las situaciones en que, sin embargo, el dolor de cabeza debe hacernos buscar atención médica urgente por su potencial gravedad. Una de ellas, posiblemente la más importante, es la llamada "cefalea en trueno".
Este concepto hace referencia a un dolor de aparición súbita (casi instantánea) y con un ascenso muy rápido en su intensidad, alcanzando un pico máximo en menos de un minuto. Las personas que lo sufren suelen definirlo como "una pedrada en la cabeza", "una explosión en la cabeza" o "el dolor más agudo e intenso de mi vida". Especialmente si aparece en contexto de algún esfuerzo importante, este patrón de cefalea requiere una atención médica inmediata porque pueden subyacer diferentes causas de especial gravedad. La más frecuente e importante es la hemorragia subaracnoidea.
La hemorragia subaracnoidea es un sangrado que se produce en una región de la meninge, es decir, la envuelta que recubre el cerebro (se localiza entre el cerebro y el hueso del cráneo). En la mayoría de los casos este tipo de hemorragias se produce por rotura de dilataciones en las arterias cerebrales, llamadas aneurismas. Los aneurismas se generan de forma esporádica y en general, salvo casos poco frecuentes, no suelen ser hereditarios. Existen varios factores de riesgo que pueden contribuir a crear y aumentar el tamaño del aneurisma, entre los cuales se encuentran la edad avanzada, la hipertensión arterial mal controlada, el tabaquismo y el consumo de drogas de recreo, especialmente la cocaína. Cuando la pared del aneurisma se debilita y aumenta su presión interna puede llegar a romperse y producir el sangrado. Además del fuerte dolor de cabeza, puede haber otros síntomas acompañantes, como sensación de rigidez en el cuello, alteración de la fuerza o sensibilidad de una parte del cuerpo, visión doble o pérdida de visión, alteración del lenguaje e incluso somnolencia y bajo nivel de conciencia.
En general con una atención urgente se puede conseguir cerrar el aneurisma mediante un cateterismo arterial, y en muchas menos ocasiones se requiere una cirugía abierta del cráneo. Posteriormente es preciso un ingreso y vigilancia en todos los casos para detectar precozmente posibles complicaciones a corto y medio plazo. Si la atención es rápida y el sangrado no es masivo normalmente el pronóstico suele ser bueno. La figura 1 muestra una imagen de TAC cerebral (o escáner) de una hemorragia subaracnoidea aguda y la figura 2 un estudio de arteriografía que muestra un aneurisma cerebral cerrado mediante material metálico (coil).
Aunque la hemorragia subaracnoidea es la entidad más importante y la que más nos preocupa ante una cefalea en trueno, no siempre es la responsable del dolor y existen otras posibles causas, entre las que destacan:
·Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible. Se produce una vasoconstricción transitoria de algunas arterias cerebrales en relación a diferentes estímulos ambientales o tóxicos, como los cambios bruscos de temperatura, el puerperio (semanas postparto), fármacos con actividad vasoconstrictora o el consumo de drogas como la cocaína. Los síntomas, aunque pueden recurrir durante unos días, son transitorios y, si no se produce infarto cerebral, el pronóstico suele ser bueno.
·Angeítis del sistema nervioso central. Se trata de una entidad infrecuente, de teórica base autoinmune, en la que se produce una inflamación de vasos sanguíneos cerebrales. El diagnóstico suele ser complicado requiriendo resonancia magnética cerebral, punción lumbar e incluso pruebas más invasivas como arteriografía cerebral o biopsia. El tratamiento se realiza en base a la modulación o disminución de la actividad del sistema inmunitario.
·Encefalopatía posterior reversible. En este proceso se produce una alteración en la permeabilidad e la pared vascular de territorios cerebrales posteriores dando lugar a paso de líquido o edema desde la sangre al cerebro en estas regiones. Se caracteriza por problemas visuales, dolor de cabeza que ocasionalmente puede aparecer en trueno, confusión o alteración del nivel de conciencia, déficits focales o crisis epilépticas. Causas como la hipertensión aguda y la exposición a quimioterápicos o inmunosupresores pueden producirla, y su control y retirada es condición para la mejoría del cuadro.
·Otras causas infrecuentes. Raramente entidades como la disección arterial (despegamiento de la pared interna de las arterias), la trombosis venosa cerebral o la pérdida de presión intracraneal (síndrome de hipopresión de líquido cefalorraquídeo) pueden manifestarse como cefalea en trueno.
·Cefaleas primarias. Algunas cefaleas primarias (sin causa identificable), como las cefaleas de esfuerzo en relación a la actividad sexual, el ejercicio físico o la tos, o más raramente la propia migraña, pueden manifestarse con este tipo de cefalea.
Como conclusión, la cefalea en trueno supone una situación de urgencia para la persona que la sufre. La hemorragia subaracnoidea es el primer diagnóstico que debemos tener en mente y descartar, sin olvidar que otras causas potencialmente importantes pueden manifestarse con este tipo de dolor. En algunos casos la entidad puede ser benigna, para lo cual debemos asegurarnos de haber descartado las causas graves mediante diversas pruebas. La identificación de este patrón de cefalea, en cualquier caso, debe hacernos buscar atención médica inmediata.
Dr. Carlos Ordás
Especialista del Servicio de Neurología del Hospital Universitario Rey Juan Carlos (Móstoles)
- 202131may
Herramientas para garantizar la adherencia al tratamiento y al plan terapéutico en la migraña
Un elevado porcentaje de pacientes con migraña abandona el tratamiento preventivo farmacológico y otro porcentaje nada desdeñable no toma un triptán en los ataques de migraña. La falta de adherencia a la medicación es uno de los problemas más graves a los que se enfrentan los profesionales, con repercusiones sanitarias y económicas, por lo que es importante asumir la necesidad de su prevención y detección en la práctica clínica diaria.
Tomar la medicación de manera adecuada es indispensable para lograr una respuesta clínica satisfactoria en el tratamiento de la migraña. Su objetivo es mejorar la calidad de vida y evitar complicaciones como la cronificación, la automedicación incorrecta, el consumo de recursos sanitarios y las recaídas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la adherencia al tratamiento como el seguimiento que hace el paciente de las recomendaciones dadas por el profesional de la salud en la toma de medicamentos, la dieta y la introducción de cambios en sus estilos de vida.
El papel de los profesionales sanitarios es fundamental en la reducción de la incidencia de complicaciones, que depende en gran medida de la adherencia al tratamiento, transmitiendo al paciente información, conocimiento y responsabilidad sobre su salud. Para lograr esto, tenemos que examinar los factores asociados con la adherencia del paciente al tratamiento y desarrollar intervenciones de cambios en el comportamiento de los pacientes. Es fundamental difundir esta información entre los médicos de Atención Primaria, médicos especialistas, farmacéuticos, profesionales de Enfermería y miembros de la familia.
En estas tres tablas aparecen los factores relacionados con el incumplimiento terapéutico (Tabla1), los factores que favorecen el cumplimento (Tabla 2) y, finalmente, estrategias para mejorar la adherencia (Tabla 3).
Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto
Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto
Olga Pajares Pascual
Enfermera
Unidad de Cefaleas
Fundación Jiménez Díaz
(c/ Quintana 11, 4ª planta)
0 comentarios
Sobre este blog
Blog para informar a los pacientes de novedades y actualización en Cefaleas y dolor craneao-facial. Coordinados desde la Unidad de Cefaleas de la FJD
Últimas entradas
- La menopausia y la migraña
- Hipotensión intracraneal espontánea: cuando el líquido cefalorraquídeo se escapa
- Neuromodulación eléctrica remota (NER): una nueva herramienta para el tratamiento de la migraña
- De pródromos y desencadenantes. Las fases iniciales de la migraña
- El primer paso para aliviar tu dolor de cabeza: explicárselo al médico
La finalidad de este blog es proporcionar información de salud que, en ningún caso sustituye la consulta con su médico. Este blog está sujeto a moderación, de manera que se excluyen de él los comentarios ofensivos, publicitarios, o que no se consideren oportunos en relación con el tema que trata cada uno de los artículos.
Quirónsalud no se hace responsable de los contenidos, opiniones e imágenes que aparezcan en los "blogs". En cualquier caso, si Quirónsalud es informado de que existe cualquier contenido inapropiado o ilícito, procederá a su eliminación de forma inmediata.
Los textos, artículos y contenidos de este BLOG están sujetos y protegidos por derechos de propiedad intelectual e industrial, disponiendo Quirónsalud de los permisos necesarios para la utilización de las imágenes, fotografías, textos, diseños, animaciones y demás contenido o elementos del blog. El acceso y utilización de este Blog no confiere al Visitante ningún tipo de licencia o derecho de uso o explotación alguno, por lo que el uso, reproducción, distribución, comunicación pública, transformación o cualquier otra actividad similar o análoga, queda totalmente prohibida salvo que medie expresa autorización por escrito de Quirónsalud.
Quirónsalud se reserva la facultad de retirar o suspender temporal o definitivamente, en cualquier momento y sin necesidad de aviso previo, el acceso al Blog y/o a los contenidos del mismo a aquellos Visitantes, internautas o usuarios de internet que incumplan lo establecido en el presente Aviso, todo ello sin perjuicio del ejercicio de las acciones contra los mismos que procedan conforme a la Ley y al Derecho.
© 2025 Quirónsalud - Todos los derechos reservados
