Aunque no excesivamente frecuentes, existen diversas causas que pueden producir cefalea por aumento de presión dentro del cráneo, como tumores, hemorragias u otras lesiones llamadas globalmente "lesiones ocupantes de espacio". Hay una serie de síntomas que nos pueden orientar a esta situación clínica, como el dolor de cabeza progresivamente más intenso y continuo que no permite el descanso nocturno, la presencia de vómitos repentinos sin náuseas previas, alteraciones visuales como visión doble o borrosa, somnolencia excesiva o incluso la aparición crisis epilépticas.

El aumento de presión dentro de la cabeza conlleva el problema de la imposibilidad de distensión del cerebro y sus envueltas debido a la presencia del hueso del cráneo. Precisamente este hecho hace que se intente compensar la presión a través de los orificios naturales presentes en el cráneo, entre los que destacan los que alojan a los nervios ópticos, que transportan la información visual desde los ojos al cerebro. Al comprimirse estos nervios por el aumento de presión, se produce una disminución de su flujo produciendo una inflamación en la cabeza del nervio óptico llamada papiledema, que puede identificarse fácilmente mediante la observación del fondo de ojo. La detección de este signo clínico es esencial porque puede conllevar importantes alteraciones visuales y pérdida de visión a largo plazo. La primera imagen de nuestro post muestra un ejemplo de papiledema.

Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2022 04 04 Hipertensión intracraneal idiopática 1

En los estudios orientados a esclarecer la causa de la hipertensión intracraneal se debe realizar siempre una resonancia con secuencias venosas para descartar la presencia de lesión ocupante de espacio y de trombosis venosa. Si estos estudios resultaran normales, se debe realizar una punción lumbar para efectuar análisis de líquido cefalorraquídeo y verificar la presión intracraneal. El líquido cefalorraquídeo circula alrededor del encéfalo y la médula espinal en un compartimento estanco, de manera que, si hacemos una punción a nivel lumbar con el paciente tumbado lateralmente, la presión que obtenemos en la región lumbar es la misma que existe dentro del cráneo en ese momento. En condiciones normales esta presión debe estar por debajo de los 25 cm de agua. Por encima de este límite se considera que la presión está elevada y hablamos de hipertensión intracraneal. En el caso en el que el resto de causas que producen hipertensión intracraneal hayan sido descartadas y se verifica que la presión está aumentada hablamos de hipertensión intracraneal idiopática, es decir de causa incierta.

Esta entidad afecta de forma mayoritaria a mujeres en edad fértil y guarda estrecha relación con el sobrepeso y la obesidad. En ocasiones también tiene que ver con el uso de ciertos fármacos como retinoides (utilizados en el tratamiento del acné) o algunos antibióticos. Se caracteriza por cefalea diaria, que suele afectar a toda la cabeza o centrarse en las regiones frontotemporales asociada a náuseas. Puede empeorar al tumbarse y asociar alteraciones visuales entre las que destacan los oscurecimientos visuales transitorios por compresión de los nervios óptico y menos frecuentemente visión doble por compresión de un nervio oculomotor. También puede haber sensación de acúfeno o pitido dentro de la cabeza. Ante la sospecha clínica el diagnóstico requiere descartar todas las causas de hipertensión intracraneal secundaria con resonancia magnética que incluya secuencias postcontraste y la confirmación de presión intracraneal elevada mediante punción lumbar en decúbito lateral (paciente tumbado). Algunos signos radiológicos en la resonancia magnética, como los expuestos en la segunda imagen, también pueden orientar al diagnóstico en casos idiopáticos.

Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2022 04 04 Hipertensión intracraneal idiopática 2

En cuanto al tratamiento, en casos de obesidad, la reducción del peso ha demostrado disminuir tanto la presión intracraneal como la cefalea y el papiledema. El tratamiento farmacológico suele iniciarse con acetazolamida, un diurético que reduce la presión intracraneal, junto con reducción de la ingesta de sal. Como segunda elección se utiliza el topiramato, un fármaco que comparte cierto mecanismo de acción con el anterior y que puede favorecer la pérdida de peso por su efecto reductor del apetito. La cirugía bariátrica es una buena opción en casos de obesidad en que con todas estas medidas no sea posible alcanzar un correcto control.

Respecto a la función visual, es el factor más importante que marca el pronóstico de la enfermedad. En situaciones de papiledema y/o alteración persistente del campo visual que no mejore con técnicas habituales se pueden contemplar la cirugía mediante colocación de válvulas de derivación del líquido cefalorraquídeo desde el cerebro al abdomen para evacuar el líquido, o bien la fenestración de la vaina del nervio óptico que permiten una rápida reducción de la presión.

En conclusión, la cefalea por hipertensión intracraneal idiopática debe ser tenida en cuenta ante dolores de cabeza diarios y progresivos que asocien empeoramiento al tumbarse, episodios transitorios de pérdida de visión completa o acúfenos intracraneales. La presencia de sobrepeso y obesidad es el mayor factor de riesgo para este trastorno y su resolución es la mejor medida para tratar este problema y sus temidas complicaciones visuales a largo plazo.

Dr. Carlos Ordás Bandera

Servicio de Neurología

Hospital Universitario Rey Juan Carlos (Móstoles, Madrid)

El mareo, en su sentido más amplio, aparece con frecuencia en pacientes con migraña y puede deberse a diversas causas. Una de las más importantes es el llamado vértigo recurrente asociado a la migraña (VRAM), aunque quizá nos suene más con el nombre de migraña vestibular, debido a los síntomas que lo caracterizan. El sistema vestibular es uno de los encargados del control de la estabilidad, el equilibrio y la orientación espacial, por lo que su disfunción resulta, grosso modo, en episodios recurrentes de vértigo.

Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2022 03 03 Vértigo recurrente asociado a la migraña 1

Es difícil establecer su prevalencia y hay que tener en cuenta que se trata de una entidad infradiagnosticada, ya que el diagnóstico diferencial es amplio y los datos son muy variables según los estudios, pero dada la alta prevalencia de la migraña en la población general y la relativa frecuencia con la que aparece esta sintomatología asociada, podríamos considerarla la causa más frecuente de episodios espontáneos de vértigo. Como cabe esperar, dada su relación con la migraña, afecta a una mayor proporción de mujeres y suele diagnosticarse en la cuarta década de la vida. Esto dista de la edad típica de inicio de la migraña (si nos referimos exclusivamente a la cefalea/dolor de cabeza), que normalmente precede al vértigo varios años; incluso en algunos pacientes pueden haber desaparecido las migrañas propiamente dichas en el momento de aparición de los episodios vertiginosos.

La causa no está clara. Varias de las sustancias implicadas en el dolor de la migraña también se han detectado en el propio sistema vestibular y éste conecta con otros centros clave en la generación y mantenimiento de la migraña. Además, las personas migrañosas tienen en general una mayor susceptibilidad a todo tipo de estímulos, algunos bien conocidos como la luz, el ruido, ciertos olores… pero esto parece extenderse a estímulos de movimiento y orientación, lo que se traduce en que estos pacientes son básicamente "más propensos" a tener mareo que personas sin migraña.

2022 03 03 Vértigo recurrente asociado a la migraña 2

¿Qué es lo que se experimenta? El cuadro característico son episodios de mareo o de vértigo (sin profundizar en la confusión que suele haber en esta terminología), bien como una sensación de que el entorno se mueve alrededor o bien como una sensación de movimiento interno, acompañado o no de alteraciones en la estabilidad. La mayoría de ellos son espontáneos, pero a veces se desencadenan al mover la cabeza, cambios de posición, ciertos estímulos visuales, o incluso con los desencadenantes típicamente relacionados con la migraña como pueden ser el estrés, la privación de sueño o la menstruación. Las cefaleas y los vértigos no tienen necesariamente relación temporal, de hecho no es habitual que sean simultáneos, aunque sí pueden asociarse al vértigo otras características de la migraña diferentes de la cefalea, como son la aversión a la luz (fotofobia) y al ruido (fonofobia), las náuseas y vómitos, ruidos anómalos en los oídos (tinnitus), etc.

Estos episodios pueden llegar a ser muy incapacitantes ya que la duración puede ser de varias horas e incluso días, aunque algunos sólo duran escasos minutos, y asimismo pueden presentarse varias veces al mes, si bien puede ser mucho más esporádico.

El cuadro típico en un paciente migrañoso junto con la exploración es suficiente para diagnosticarlo. No es necesario hacer pruebas adicionales en la gran mayoría de los casos salvo sospecha de otras entidades.

Si los episodios son breves, poco frecuentes o poco molestos, no es necesario tratamiento farmacológico, es suficiente con evitar los posibles desencadenantes y ejercicio físico regular. Para tratar los episodios, sobre todo si son algo más duraderos, se pueden usar benzodiacepinas (ej, diazepam), antihistamínicos o triptanes (al igual que en la cefalea). En caso de que los episodios sean muy frecuentes se puede añadir un tratamiento preventivo. Los estudios con evidencia alta aquí son pocos y en la práctica se emplean los mismos tratamientos preventivos que los usados habitualmente en migraña, por lo que lo habitual es utilizar aquel que mejor se adapte según efectos secundarios y comorbilidades del paciente, más que por una cuestión de eficacia.

Dra. Andrea Gómez García

Especialista del Servicio de Neurología

Unidad de Cefaleas

Fundación Jiménez Díaz