El dolor de cabeza que se centra en la región del ojo y sus alrededores puede obedecer a muy diferentes causas. En ocasiones se debe a problemas del propio ojo o de los senos paranasales (habitualmente causantes de sinusitis), aunque en otros casos no encontramos una clara causa identificable.

Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2021 11 24 Cefalea troclear

Existe un tipo de dolor de cabeza que ocurre en esta región y se debe a la afectación de una estructura dentro de la órbita llamada tróclea. La tróclea es una excrecencia de hueso de pequeño tamaño situada en la zona superior y medial de la órbita, que hace las veces de polea para el paso del tendón de un pequeño músculo (oblicuo superior) que hace movimientos del ojo en infraducción (hacia abajo), aducción (hacia adentro) e inciclotorsión (en el sentido de las agujas del reloj) (Figura 1: Imagen vista desde una proyección superior del globo ocular derecho. Se puede observar la tróclea en la parte izquierda de la imagen (flecha), con el tendón del músculo oblicuo superior pasando a su través).

Cuando se produce una irritación o inflamación de esta zona, se genera un dolor que abarca esa región del ojo y de la zona adyacente de la frente, aunque en ocasiones se puede extender a otras regiones algo más lejanas como la sien o la región frontoparietal. El dolor típicamente se desencadena con los movimientos que activan el músculo en el plano vertical y por tanto puede afectar especialmente a personas que realizan movimientos oculares en el plano vertical frecuentes, como trabajadores que pasan grandes horas frente al ordenador y en muchas ocasiones esta circunstancia es responsable de periodos de exacerbación.

La palpación de esta zona de la órbita muy fácilmente reproduce el dolor y es una guía imprescindible para el diagnóstico. Se suele hablar genéricamente de cefalea troclear para este tipo de dolor, distinguiéndola de la trocleítis en el caso en que se demuestre inflamación en alguna prueba de imagen, fundamentalmente la resonancia específica de órbitas con administración de contraste. El caso de la trocleítis es especial especialmente en casos que implican a ambos ojos, se debe realizar un estudio de posibles causas inflamatorias sistémicas (que pueden afectar a otros órganos del cuerpo) como la enfermedad de Behçet, el lupus eritematoso sistémico o la enfermedad de Still del adulto.

La cefalea troclear merece una especial mención por el aporte que se ha realizado desde nuestro país a esta entidad. Aunque el trastorno se conocía previamente sobre todo en el caso de las trocleítis con inflamación evidente, el neurólogo español Juan A. Pareja y su equipo describieron en 2004 la cefalea troclear "primaria", no necesariamente asociada a inflamación demostrable. Además, a lo largo de estos años, tanto él como otros autores a nivel internacional han ahondado en la especial relación que tiene este dolor con otras cefaleas primarias como la cefalea tensional y en particular con la migraña, donde en muchos casos el dolor migrañoso se centra en la región ocular y produce irritación de esta estructura que, a su vez y ya de de forma "autónoma", puede convertirse nuevamente en generador y catalizador del dolor migrañoso. Respecto a su génesis y origen, se considera, por un lado, la hipótesis neurógena de irritación de estructuras nerviosas adyacentes como los nervios supra e infratroclear y el supraorbitario, como puede occurir en casos de microtraumatismos de repetición. Por otro lado, se baraja la posibilidad de la existencia de un síndrome miofascial del propio músculo oblicuo superior que, mediante puntos de contracción intensa puntuales en su seno, pueda generar dolor referido a las estructuras colindantes (los llamados puntos trigger).

En cuanto al tratamiento, en los casos más leves puede ser suficiente con el uso de antiinflamatorios no esteroideos vía oral como la Indometacina durante varios días o semanas hasta su resolución. Sin embargo, la mayoría de los pacientes no suelen responder a este tratamiento oral y es precisa la realización de una infiltración local en la región troclear, que no requiere cuidados especiales y se puede realizar en condiciones de asepsia de forma rutinaria en la consulta. La infiltración se realiza con una mezcla de corticoide depot (habitualmente betametasona o triamcinolona) y anestésico local diluido en proproción 50/50 o 70/30 en un volumen total de 1 ml. El procedimiento suele durar alrededor de un minuto y es muy seguro teniendo precaución en la velocidad de inyección para evitar la aparición de hematoma local. Ocasionalmente puede haber visión doble transitoria durante minutos por el efecto anestésico sobre el músculo oblicuo superior. La sensación de cuerpo extraño y de anestesia local suelen desaparecer en minutos u horas. En ocasiones la resolución de los síntomas es definitiva con una sola infiltración, pero, si existe recurrencia, puede repetirse pasados unos meses. En el vídeo se presenta un procedimiento de infiltración troclear.

En conclusión, podemos considerar la cefalea troclear como una causa no infrecuente de dolor en la región superior y medial del ojo y región adyacente de la frente. Se debe tener en mente como causa de dolor ocular, dado que su diagnóstico y tratamiento no son complicados y muy frecuentemente exitosos. Especialmente en pacientes con cefaleas crónicas como la migraña con afectación troclear en que no se consiga un control adecuado del dolor, su tratamiento específico mediante una sencilla infiltración puede aportar un beneficio añadido y conseguir una evolución francamente satisfactoria del problema.

Dr. Carlos Ordás

Especialista del Servicio de Neurología del Hospital Universitario Rey Juan Carlos (Móstoles)