Trombosis venosa cerebral

En la era del Covid y las vacunas cada vez se oye más hablar de las trombosis y, en especial, de la trombosis venosa cerebral o trombosis de senos venosos (TVC/TSV).

Para entenderla hay que conocer en primer lugar cómo se realiza el drenaje venoso del encéfalo. Las venas cerebrales profundas (que acaban confluyendo en la vena cerebral magna de Galeno) y las venas cerebrales superficiales del espacio subaracnoideo recogen la sangre, como indican sus nombres, de estructuras internas y superficiales encefálicas, respectivamente, para acabar desembocando en los senos venosos a distintos niveles. Los senos venosos son conductos que se forman entre las dos hojas de la duramadre (la capa meníngea más superficial) y se localizan fundamentalmente en los bordes de inserción de la hoz cerebral y del tentorio del cerebelo, así como en la base del cráneo. Los principales son el seno sagital inferior, que se continúa con el seno recto, el cual se une al seno sagital superior en la confluencia de los senos. De aquí la sangre drena lateralmente a través de los senos transversos (uno a cada lado), se continúa por los senos sigmoideos, que finalmente abandonan la cavidad craneal a través de las venas yugulares internas. Estas venas también reciben sangre de los senos cavernosos a través de los senos petrosos inferiores.

Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2021 05 12 Trombosis venosa cerebral 1

La TVC/TSV se produce cuando una o varias de estas estructuras se ocluyen total o parcialmente por un trombo. La incidencia se estima en torno a 1,3-1,6 por cada 100.000 personas y probablemente sea más alta (gracias a las nuevas técnicas de imagen cada vez se diagnostican más). Aunque puede afectar a cualquier edad, es más frecuente en mujeres en edad fértil (hasta tres veces más frecuente que en varones). Esta diferencia se debe a los factores de riesgo más importantes, como son el uso de anticonceptivos orales, el embarazo y el puerperio. La obesidad, las trombofilias (trastornos hereditarios o adquiridos que favorecen la formación de trombos), las enfermedades inflamatorias y el cáncer son otros factores de riesgo reconocidos, pero hay más. La mayoría de pacientes (85%) tienen uno o más de estos factores para desarrollarla, aunque hay un grupo de pacientes en los que no se identifica ninguno.

La causa última que conduce a la formación del trombo se desconoce. Parece que existe un desequilibrio entre los factores protrombóticos (que favorecen la formación del trombo) y trombolíticos (procesos que de forma fisiológica disuelven el trombo), lo que da lugar a la formación y propagación del trombo en venas y senos venosos. Si esto no se compensa adecuadamente, finalmente el exceso de presión que se genera en el interior de estas estructuras da lugar a edema cerebral, isquemia y hemorragias en caso de ruptura. Dado que los senos venosos participan en la reabsorción del líquido cefalorraquídeo (que es el líquido que circula alrededor de las estructuras cerebrales y médula espinal así como en cavidades interiores que forman el llamado sistema ventricular), una disfunción de los mismos impide que ésta se produzca, con la consiguiente hipertensión intracraneal (HTIC). Si comprendemos esto es fácil entender las manifestaciones clínicas que se derivan de la TVC/TSV.

Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2021 05 12 Trombosis venosa cerebral 2

El motivo de traer a colación esta entidad se debe, además de la fama que está adquiriendo, a que la manifestación principal, observada en algunas series hasta en un 90% de los casos y siendo en muchos de ellos el primer síntoma, es la cefalea. Las causas de la cefalea no están del todo claras, probablemente sea multifactorial (estiramiento de fibras nerviosas en las paredes de los senos, reacción inflamatoria, HTIC, hemorragia intraparenquimatosa, subaracnoidea…). No tiene unas características específicas, aunque en general suele tener un inicio progresivo con intensidad gradual, persistente, y tiende a ser unilateral, aunque puede ser difusa. Hay que tener en cuenta que en los pacientes en los que es claramente localizada no se suele relacionar con el punto de trombosis. Es relativamente frecuente que empeore con el decúbito o con maniobras de Valsalva, sobre todo si es debida a HTIC. En estos casos además puede acompañarse del resto de la sintomatología típica de esta entidad en su forma idiopática (aquella cuya causa no se ha identificado), como oscurecimientos visuales, edema de papila (una tumefacción del nervio óptico objetivable en el fondo del ojo), alteración de la agudeza visual… Esto es más habitual en la trombosis del seno transverso. Hay casos descritos de cefalea en trueno hasta en un 10%, así como casos más raros que simulan cefalea en racimos o hemicráneas. En aquellos pacientes con cefaleas previas debe sospecharse cuando hay un cambio en el patrón, es persistente, no mejora con analgesia habitual o asocia algún otro síntoma nuevo (ver tabla: Ulivi L, et al. Pract Neurol 2020;20:356-367. Doi: 10.1136/practneurol-2019-002415).

Otras manifestaciones habituales de la TVC/TSV son las crisis epilépticas (30-40% en fase aguda) y los síntomas neurológicos focales (20-40%), generalmente en relación a lesiones en el parénquima o tejido cerebral (isquémicas o hemorrágicas); la TVC/TSV es una causa infrecuente de ictus (venosos) en adultos jóvenes (0,5-1%). Menos habitual es la presencia de alteración del nivel de consciencia (incluso coma) o encefalopatía. Esto suele ocurrir en casos de hemorragias o en casos de trombosis del sistema venoso profundo. La trombosis del seno cavernoso tiene sus rasgos diferenciales, dando un cuadro típicamente de dolor orbitario con quemosis ("hinchazón" de la conjuntiva ocular), proptosis (protrusión del globo ocular) y parálisis oculomotora.

Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2021 05 12 Trombosis venosa cerebral 3

El diagnóstico se basa en las pruebas de imagen, en general TC venografía o RM venografía (ver imagen: Sparaco M, MD, et al. Headache 2015; 55:806-814. Doi: 10.1111/head.12599), prefiriéndose esta última debido a mayor resolución en cuanto a lesiones de parénquima, si bien tiende a sobreestimar la oclusión y puede dar lugar a dudas en determinadas variantes anatómicas (hipoplasia de senos) u oclusiones parciales. En los casos dudosos se recurre a la angiografía cerebral (gold standard).

El tratamiento debe instaurarse de forma precoz, ya que en general, si se diagnostica y trata a tiempo, suele tener un pronóstico favorable. En fase aguda se recomienda la anticoagulación con heparina (heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular), incluso en presencia de una hemorragia cerebral. El tratamiento endovascular se reserva para casos que no mejoran con anticoagulación. Una vez estabilizados, se debe mantener la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K (el famoso Sintrom, entre ellos) durante 3-12 meses, dependiendo de cada caso, e incluso de forma indefinida en casos recurrentes o con determinadas trombofilias.

El resto del tratamiento debe ir dirigido a las manifestaciones específicas (ej, antiepilépticos si crisis). En caso de complicaciones como la herniación cerebral, en los que el exceso de presión llega a desplazar ciertas estructuras encefálicas, está indicada la craniectomía descompresiva.

La cefalea se maneja de forma sintomática. En los casos debidos a HTIC se puede valorar el uso de Acetazolamida, que inhibe la formación de líquido cefalorraquídeo. La punción lumbar evacuadora o los shunts de derivación se plantean en casos de alteración de la agudeza visual o persistencia de cefalea intratable.

Hay que tener en cuenta que a toda paciente con un antecedente de TVC/TSV se le desaconseja el uso de anticonceptivos orales por el aumento de riesgo que supone. El embarazo no está contraindicado, si bien deben conocer que es otro factor de riesgo y hay que valorar la profilaxis con heparina durante el mismo.

¿Qué ocurre con el COVID y las vacunas?

Muy brevemente, ya que la información de la que se dispone es escasa y hay datos inciertos, cabe mencionar que se han descrito casos aislados de TVC/TSV en pacientes tras vacunación con Astrazeneca y Janssen. En estos pacientes el mecanismo por el que tiene lugar la formación de trombos (no sólo cerebrales, si no a distintos niveles del organismo) parece de tipo inmune, basándose en que se han detectado anticuerpos activadores dirigidos contra un componente de las propias plaquetas, lo cual provoca una destrucción de las mismas (con la consecuente plaquetopenia, es decir, disminución del número de plaquetas) y complicaciones trombóticas atípicas, entre ellas la TVC/TSV. Este tipo de sintomatología tiende a aparecer a partir de 1-2 semanas tras la vacunación. En el caso de la TVC/TSV el cuadro clínico es similar al descrito arriba. El por qué se forman esos anticuerpos en determinados pacientes se desconoce. La fisiopatología recuerda a entidades similares secundarias a exposición a la heparina (trombocitopenia inducida por heparina), infecciones e incluso en ausencia de un desencadenante aparente.

Hay que tener en cuenta varios aspectos tras todo lo dicho y no agobiarse. Lo primero, la cefalea es un síntoma relativamente frecuente tras la vacunación (sea cual sea la vacuna) que suele aparecer y resolverse los 2 primeros días sin mayor complicación. En segundo lugar, la TVC/TSV o cualquier otra trombosis en relación a las vacunas se ha descrito en pocos casos (incluso con dudas de la asociación causal en varios de ellos), por lo que en cualquier caso es un síndrome muy raro en relación al número de población vacunada. Y por último, recordar que el riesgo de tener complicaciones o un curso desfavorable derivados de la infección por Covid-19 es bastante más alto.

Dra. Andrea Gómez García

Servicio de Neurología. Unidad de Cefaleas del Hospital Fundación Jiménez Díaz