Fotofobia

La palabra fotofobia es un neologismo médico que proviene de dos términos de origen griego: photos (luz) y phobos (miedo, espanto). Se comenzó a emplear la palabra para definir fenómenos tanto de sensibilidad a los destellos de la luz, como a la generación o exacerbación del dolor provocado por la luz (verdadera fotofobia). Hoy en día, la definición de la misma engloba varios significados y se aleja bastante de su uso clínico y por los pacientes. En sentido estricto, se trata de un fenómeno neurológico inducido por la luz, como aumento de la sensibilidad a la misma o a los destellos, aumento de la cefalea, o generación de dolor o malestar ocular.

Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2021 07 15 Fotofobia

Existen muchos procesos que asocian fotofobia. En Neurología, el más frecuentes es la migraña, pero también se relaciona con traumatismos craneoencefálicos, meningitis, tumores intracraneales o hemorragia subaracnoidea. A nivel oftalmológico, se asocia a uveítis, iritis, ciclitis, queratisis o blefaritis, entre otras.

La fotofobia implica tres grandes sistemas neuronales que han de mantenerse íntegros para que ocurra. Por un lado, el nervio óptico, que es el que vehiculiza la señal luminosa; por otro lado, el sistema trigeminal, que es el encargado de transmitir el dolor craneofacial; y, por último, el sistema nervioso autónomo, que se asocia a otra sintomatología que normalmente pasa desapercibida.

Durante las crisis de dolor migrañoso, la luz aumenta la intensidad de la cefalea y parece más brillante. En ocasiones asocia dolor o malestar ocular (foto-oculodinia) con luces brillantes. Todo esto hace que los pacientes eviten la luz y se pongan gafas de sol o busquen la oscuridad. Como es sabido, cada migraña tiene su identidad personal y encontramos pacientes en los que la luz exacerba sus cefaleas, otros que aumentan el brillo de la misma, o ambos; asociado o no a dolor/malestar ocular.

La fotofobia es un síntoma muy frecuente en la migraña. Tanto que forma parte sus criterios diagnósticos clínicos. Aun así, hay otros tipos de cefalea que pueden asociarla, como la cefalea tensional, la postraumática, la cefalea en racimos, etc.

A raíz de unos experimentos en diferentes tipos de ciegos, se descubrió que en aquellos que tenían una enfermedad de la retina, pero su nervio óptico intacto, la luz era capaz de empeorar sus migrañas. Esto llevó al descubrimiento de que la luz era capaz de activar no solo los conos y los bastones de la retina responsables de la visión de objetos, sino otras células que llamaron ganglionares de la retina intrínsecamente fotosensibles (ipRGCs, las siglas en inglés) que expresan el fotopigmento melanopsina capaz de producir fotofobia a través del nervio óptico. Experimentos con ratones, y más tarde con humanos, llevaron a descubrir la relación de estas nuevas células con el núcleo pulvinar del tálamo y por tanto en comunicación directa con las vías del dolor del sistema trigeminal. Se cerraba el círculo.

Estas células (ipRGC) se activan principalmente con el color azul (480nm de longitud de onda del espectro visible). Los ciegos lo "ven" como un brillo. Se ha descubierto que están conectadas no solo con las vías visuales normales, sino con el sistema atencional y emocional. Al bloquear la luz azul durante dos semanas en pacientes migrañosos no ciegos, se descubrió que no solo la falta de este color, sino del rojo, mejoraban la fotofobia y la discapacidad asociada con la migraña medida por la escala HIT 6.

Todo tipo de luz puede desencadenar una migraña, ya sea luz natural o artificial de una pantalla. Los migrañosos sufren alteraciones en la visión de los colores y a la hora de poder discriminarlos. Se ha descubierto que el verde atenúa la intensidad del dolor al contrario que el resto de los colores. Esto nos lleva a pensar que la percepción del dolor en la migraña se modula por le espectro de la luz visible a través de los conos y bastones. La luz no solo puede modular el dolor, también es responsable de la activación de signos y síntomas vegetativos tanto parasimpáticos (lagrimeo, salivación, náuseas, etc), como simpáticos (boca seca, palpitaciones, etc). Además, se ha visto que las malas sensaciones como enfado, miedo, tristeza y ansiedad son más frecuentes en grupos migrañosos, y que el color verde parece mejorar estos síntomas y relacionarse con sensaciones más positivas.

El sistema nervioso autónomo parece estar muy relacionado con este fenómeno, como ha podido comprobarse con estudios del reflejo pupilar, aquel que hace que aumente o disminuya la pupila en función de la luz ambiente disponible. Una alteración de este reflejo se relaciona con bajo umbral de fotobobia y con mayor severidad de las migrañas.

De hecho, en migraña crónica, las pupilas tardan más en cambiar de tamaño por disfunción de este reflejo. El sistema vegetativo podría influir en el calibre de los vasos que a su vez están repletos de terminaciones nerviosas trigeminales sensibilizadas y generadoras de dolor. Un dato mas interesante para acabar: todas estas terminaciones nerviosas oculares son ricas en CGRP, el péptido relacionado con el gen de la calcitonina. Ya se ha visto en modelos animales que bloqueando esta proteína mejora la fotofobia. Es nuestra impresión que, con los nuevos anticuerpos monoclonales, también ocurre los mismo.

La migraña ha demostrado una vez más ser un síndrome complejo y multisistémico cerebral, que se aleja enormemente del modelo reduccionista de cefalea en el que algunos profesionales siguen anclados.

Dr. Jaime S. Rodríguez Vico

Especialista del Servicio de Neurología

Coordinador Unidad de Cefaleas

Fundación Jiménez Díaz

(c/ Quintana, 11, 4ª planta)