La migraña no es sólo dolor de cabeza. Se trata de un proceso cíclico con varias fases de las cuales la más conocida es la "ictal" o la fase del ataque, donde predomina el dolor pero que suele ir acompañada de muchos otros síntomas. Una fase menos conocida es la llamada fase prodrómica, la transición entre la fase interictal (entre ataques de migraña) y la fase de dolor. Es la fase más inicial, que se produce antes del aura en aquellos pacientes que tienen migraña con aura y antes del dolor en aquellos que padecen migraña sin aura.

Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2024 11 14 De pródromos y desencadenantes 1

Esta fase puede comenzar incluso dos o tres días antes de que aparezca el dolor de cabeza y lo que nos indica es que se está "activando" la migraña, muchas veces antes de que el paciente sea plenamente consciente de ello, pero si se reconocen bien estos síntomas y son consistentes entre ataques, se podría llegar a predecir un ataque de migraña.

¿Cuáles son los síntomas que se pueden experimentar durante la fase prodrómica? Los más típicos son la fatiga, dolor o rigidez en el cuello, cambios de humor, fotofobia (percepción de la luz como molesta), bostezos, mareo, dificultades de concentración, cambios de apetito y náuseas. Algunos de estos síntomas pueden persistir a lo largo del ataque de migraña e incluso en una fase posterior llamada postdrómica.

Pero y entonces, ¿qué son los desencadenantes? Como indica su nombre, sería cualquier factor externo o interno capaz de generar un ataque de migraña. Por ejemplo, el estrés, la privación de sueño, la menstruación, el ejercicio intenso, el ayuno, el alcohol… parece que todos ellos son capaces de una u otra manera de provocar un ataque de migraña, aunque hay que tener en cuenta que no siempre un mismo factor es capaz de desencadenar una migraña en un mismo paciente (p.e., no siempre que un paciente ha dormido mal o está en período menstrual va a tener migraña).

¿Cuál es la complejidad? Si nos fijamos bien, hay cierto solapamiento entre algunos síntomas prodrómicos y algunos desencadenantes y es posible que en muchos casos se confundan unos por otros. Es decir, un paciente puede catalogar como desencadenante, por ejemplo, el dolor en el cuello, porque lo asocia temporalmente con el inicio del ataque de migraña, cuando en realidad ese dolor refleja el inicio de su propio ataque durante la fase prodrómica. O en el caso de la sensibilidad a la luz: ¿es una luz intensa capaz de desencadenar un ataque o bien se trata de un síntoma prodrómico en el que se percibe como más intensa una luz que en realidad fuera de esta fase no sería percibida como molesta? Con los alimentos parece aún más complicado: ¿es el alimento en cuestión responsable de provocar la migraña o durante la activación de la migraña se tienen apetencias por esos alimentos (como los antojos de las embarazadas) y se perciben como falsos desencadenantes? Probablemente dependa del tipo de alimento, pues hay algunos que sí parecen claros desencadenantes (lácteos, chocolates)…

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Está claro que queda mucho camino por investigar en estos aspectos y está clara también la importancia. Muchos pacientes evitan determinadas actividades o factores que asocian a la migraña, lo que es apropiado si son claros desencadenantes, pero también, por lo que hemos comentado, habría que analizar en cada paciente concreto si se trata en realidad de síntomas prodrómicos y en cuyo caso evitarlos es innecesario. Si se llegan a conocer bien estos pródromos, las probabilidades de tratar un ataque en su fase más precoz y frenarlo a tiempo son más altas, por lo que a nivel terapéutico esta fase ayudaría a mejorar el manejo de la migraña.

Dra. Andrea Gómez García

Servicio de Neurología. Unidad de Cefaleas del Hospital Fundación Jiménez Díaz

Las migrañas son un tipo de cefaleas (dolor de cabeza) que se diagnostica por sus características clínicas, esto es, lo que nos cuenta el paciente. Las pruebas complementarias como la resonancia magnética cerebral, solo se usan para diferenciarla de otras cefaleas que son secundarias a algún proceso. Son muy frecuentes (alrededor de un 15% de la población las tiene moderadas/intensas) e incapacitantes (6 enfermedad más discapacidad).

Una de las maneras de clasificarlas es por su frecuencia mensual. Cuando se tiene más de 15 días al mes de cefaleas y 8 de ellas claramente son típicas migrañas, hablamos de migraña crónica. Se puede entender que, si de por si un episodio de migraña es incapacitante, más de medio meses una auténtica catástrofe.

Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2024 03 19 Rimegepante (1)

Existen tratamientos sintomáticos para cortar las crisis de dolor, y tratamientos preventivos que se toman todos los días, duela o no, y que sirven para bajar la frecuencia de las cefaleas, su intensidad, duración y mejor respuesta al tratamiento de las crisis.

Hasta la fecha existía una clara diferencia entre un tipo u otro de tratamiento, aunque en los últimos tiempos, con triptanes de larga duración como el naratriptan o incluso los más recientes ditanes como el lasmiditan, esto empieza a ponerse en duda.

El rimegepante viene a romper definitivamente esa separación teórica, sirviendo para el tratamiento agudo de las crisis, y como preventivo de las mismas. Es claramente una novedad la doble indicación, no así la diana del fármaco. Los gepantes son la versión oral de los anticuerpos monoclonales, en concreto del erenumab, que bloquea el receptor del péptico relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP de sus siglas en inglés).

Esto no significa que sean iguales. Ya hemos comprobado en la práctica clínica con distintos triptanes o diferentes anticuerpos antiCGRP, que, a pesar de tener la misma diana, no funcionan igual en el mismo paciente. Por lo tanto, estamos ante una nueva arma contra la migraña.

Los gepantes son antagonistas orales del receptor del CGRP seguros (no presentan toxicidad hepática como la primera generación de los mismos), eficaces (3 ensayos con superioridad a placebo para las crisis, y uno como preventivo) y tolerables (apenas efectos secundarios).

Las características del rimegepante le permiten poder ser usado de tratamiento agudo para cortar crisis de migraña (concentración máxima en 1,5 horas) y como preventivo (vida media de 11 horas). Es el único que de momento ha demostrado este doble uso.

Tiene pocos efectos secundarios, en general leves. Mareos, náuseas, vómitos e infección de orina. Se debe evitar en pacientes con patología cardiovascular no controlada, inestables o recientemente diagnosticadas como cardiopatía isquémica, vasoespasmo arterial coronario o ictus isquémicos.

De momento no existen datos en pacientes con migraña crónica.

No usar en embarazo o lactancia

Existe una sola presentación en liofilizados de 75mg (se deshacen solos y no precisan agua en la boca). De momento solo en una caja de 8.

Como tratamiento de las crisis de dolor, se recomienda una vez al día. Como preventivo, cada dos días.

Se debe evitar otra dosis de rimegepant en las siguientes 48 horas cuando se administra concomitantemente con inhibidores moderados del CYP3A4 (claritromicina, itraconazol, ritonavir, fluconazol,eritromicina, diltiazem) o con inhibidores potentes de la glicoproteína P (ciclosporina, verapamilo, quinidina); que aumentan su concentración. Los inductores de CYP3A4 como fenobarbital, rifampicina, hierba de san Juan, pueden bajar los niveles del fármaco.

Estaría indicado en pacientes de 2-8 crisis al mes que hayan fallado al menos a dos triptanes o no los toleren.

Dr. Jaime Rodríguez Vico

Coordinador Unidad de Cefaleas

Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz