Quirónsalud
Blog de la Dra. Irene Rubio Bollinger. Experta en Sueño. Hospital Quirónsalud Sur
Muchas personas con dolor crónico muestran alteraciones del sueño con mayor número de despertares nocturnos, menor sueño profundo y una sensación de mayor cansancio durante el día. Suelen tener un sueño menos reparador. Esto les causa una mayor sensación de fatiga, menor energía y un ánimo más depresivo empeorando a su vez la sensación de dolor durante el día.
Durante el día suele ser más llevadero el dolor al estar con más distracciones de tal manera que se nota algo menos intenso o persistente. El problema viene cuando nos metemos en la cama para dormir, ahí la percepción del dolor aumenta y solemos tardar más en dormirnos, algo que suele incrementar la sensación de estrés y comienza un círculo vicioso.
Entendiendo la relación del sueño con el dolor crónico
Los estudios muestran que tanto el sueño como las vías nerviosas que captan nuestro dolor comparten esas vías y muchos tipos de neurotransmisores. Tanto la vitamina D como la dopamina desempeñan un papel común en el sueño y el dolor. Otro de los mecanismos implicados es que con la pérdida de sueño sabemos que se debilita nuestro sistema inmune y eso hace que nuestro cuerpo se vuelva más vulnerable a padecer enfermedades y a padecer dolor crónico.
Hay otros factores sociodemográficos que influyen también en como afrontamos estas circunstancias y hace que sea variable la percepción de intensidad del dolor: las mujeres parece que son más sensibles que los hombres a la sensación dolorosa y con más problemas de insomnio añadidos y parece que la gente joven aguanta mejor el dolor que una persona mayor.
La interpretación que hace nuestro cerebro del dolor depende de varios factores: nuestra salud general, nuestro estado de ánimo y la causa del dolor. Si el dolor aumenta por la noche puede ser más dificultoso dormir bien y a la larga se produce una privación crónica de sueño, añadiendo al dolor sensación diurna de fatiga, cansancio y somnolencia por el hecho de pasar malas noches.
Los dolores pueden aumentar por la noche incluso por la propia posición del cuerpo en la cama si es dolor osteomuscular, a su vez el hecho de tener que cambiar de postura por la noche para evitar el dolor acaba provocando muchos despertares. Las personas migrañosas que se acuestan con dolor de cabeza podrán tener dificultades para conciliar el sueño e incluso es frecuente que el propio dolor les puede despertar durante la noche o provocar un sueño más superficial y poco reparador.
Además se sabe que pacientes con dolor crónico pueden tener otras patologías del sueño superpuestas como apneas o síndrome de piernas inquietas, cuestiones que empeoran el cuadro. Incluso la medicación que puedan estar tomando para los dolores también puede interferir con el propio descanso.
El sueño y el dolor tienen una relación bidireccional y recíproca. Se sabe que las personas con dolor crónico que consiguen dormir bien tienen al día siguiente menos dolores. La ciencia nos dice que dormir bien hará que el dolor sea más controlable. De la misma manera si aprendemos a manejar el dolor, conseguiremos dormir mejor.
Por lo tanto, el dolor altera el sueño, pero los estudios muestran que es más intenso el impacto que produce un mal sueño en el desarrollo o aumento del dolor que en sentido contrario. Es decir, los insomnes o pacientes que duerman peor por múltiples otras circunstancias serán más propensos a desarrollar problemas de salud que tengan que ver con el dolor. Es decir, serán más sensibles a padecer de artritis, fibromialgia y migrañas. Si conseguimos un sueño de calidad estaremos evitando padecer enfermedades que implican dolor crónico.
La conexión entre sueño, dolor y salud mental
Una cuestión importante a añadir es que es frecuente que la sensación de dolor crónico cause ansiedad, estrés, e incluso depresión, de tal manera que debemos preguntar por estos síntomas añadidos ya que necesitarán de un tratamiento adicional.
El dolor hace que muchas personas se encuentren fatigados durante el día y pueden estar menos propensos a hacer ejercicio o llevar una dieta saludable que a su vez sabemos que son importantes para tener un buen descanso.
Las personas con dolor crónico pueden entrar en un círculo vicioso de dolor, insomnio, depresión o ansiedad.
¿Qué podemos hacer en estos casos desde las unidades de sueño?
La terapia cognitivo conductual del insomnio y la terapia cognitivo conductual del dolor son intervenciones que pueden ayudar.
Sabemos que la sensación de dolor y la capacidad de sobrellevarlos es variable de persona a persona, hay muchos factores psicológicos que influyen en ello.
Ayuda mucho la respiración relajante y el mindfulness ayudan a manejar el dolor, ya que permiten bajar el nivel de estrés y evitan mantener el foco de manera constante sobre el dolor. Todos los consejos que siempre damos desde las unidades de sueño sobre higiene del sueño también ayudarán a mejorar tanto el sueño como el dolor.
En este artículo voy a intentar dar respuesta a una pregunta que no pocas veces me realizan algunos pacientes en la consulta "¿La marihuana puede ayudarme a dormir mejor?".
La marihuana incluye más de 500 componentes químicos. Vamos a hablar de dos de los componentes que son los que más están relacionados con su influencia sobre el sueño y sobre los que se conocen mejor sus efectos sobre el cerebro: el CBD y el THC.
El CBD o Cannabidiol sería la parte no psicoactivade la marihuana. La formulación habitual del CBD es un aceite, se vende como un extracto, un líquido vaporizado o una cápsula a base de aceite. Hay alimentos y bebidas que se encuentran entre muchos de los productos con infusión de cannabidiol disponibles para el público. El único producto de CBD aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos es un aceite recetado llamado Epidiolex y que se usa para tratar dos tipos de epilepsia. También se está estudiando como posible tratamiento terapéutico para el Parkinson, esclerosis múltiple, la ansiedad , el dolor crónico y fibromialgia, aunque de momento la investigación en estos campos es aún limitada. Aun así, el CBD puede causar efectos secundarios como sequedad de boca, diarrea, disminución del apetito, somnolencia y fatiga. También interacciona con otros medicamentos como los anticoagulantes. Parece ser menos dañino que el THC y a dosis bajas podría incluso mejorar la alerta. En cambio, si aumentamos la dosis es cuando notamos sedación y somnolencia. Actúa como termorregulador bajando la temperatura corporal central y parece que aumenta la sensibilidad del cerebro a la adenosina, aumentando así la presión de sueño. Todos estos hechos inducen una disminución del tiempo necesario para dormirse, una sensación de relajación y una sensación tener un sueño más profundo. Pero es en este aumento de dosis y consumo crónico donde se empezarán a producir los efectos negativos a largo plazo.
El Tetrahidrocannabinol o THC sería el componente psicoactivo. Entendiendo por psicoactivo una sustancia que afecta a la función del cerebro y puede provocar cambios en el estado de ánimo, de la percepción, los pensamientos, etc). Digamos que es la parte de la marihuana que induce a un consumo de la misma con un fin mas recreativo o para experimentar lo que conocemos por "colocón". Se utiliza también como sustancia terapéutica en algunos casos pero un mal uso y cronificado es lo que lleva a secuela negativas para la salud. EL THC es la sustancia que esta presente en mayor cantidad en la planta. Cuando se fuma marihuana el THC actúa sobre la persona en forma de vapor. Aunque de manera controlada y con fines terapéuticos se usa para calmar la ansiedad o el estrés, cuando se usa con fines recreativos y a altas dosis produce muchos síntomas indeseables como lagunas de memoria, disminución de la concentración, cansancio extremo, alteración de función motora….
Impacto de la marihuana sobre el sueño
Las personas que consumen marihuana de manera habitual suelen notar que su consumo puede acortar el tiempo para quedarse dormido y tienen la sensación de dormir con menos despertares y más profundamente, pero hay que saber que lo que se está induciendo es más bien una sedación (como los anestésicos) más que un sueño fisiológico y de buena calidad. De hecho los estudios demuestran que el THC bloquea el sueño REM. Por eso cuando se para de consumir hay un rebote muy importante de sueño REM con sueños y pesadillas muy vívidas. Es un mecanismo muy similar en personas que intentan dejar el consumo de alcohol o como parte incluso del síndrome de abstinencia.
También pueden referir estas personas con el consumo crónico, unos sueños o pesadillas muy desagradables hacia el final de la noche o primeras horas de la mañana antes de despertarse. Como sabemos, la mayor cantidad de sueño REM se produce hacia el final del periodo de sueño nocturno. Esas sensaciones pueden estar en relación con que durante la primera parte de la noche la marihuana ha bloqueado alguna fase de sueño REM y cuando el organismo va eliminando la sustancia de la sangre a lo largo de la noche el cerebro tiene un rebote muy grande de sueño REM para compensar. Por eso es un periodo intenso de sueños o pesadillas muchas veces con contenido desagradable. Es decir, esas primeras horas de bloqueo de REM hacen que el cerebro trate de compensarlas al final del periodo de sueño. El cerebro pretende así recuperar ese sueño REM que es tan necesario para muchos procesos mentales.
El consumo crónico de marihuana produce tolerancia (cada vez necesitamos mas dosis para conseguir el mismo efecto) y al dejar de tomarlo produce un insomnio de rebote muy importante porque se produce un síndrome de abstinencia por haberse generado una dependencia.
Los efectos a largo plazo del consumo de marihuana son serios: produce trastornos de ansiedad, psicosis y depresión. Alteración de la memoria y disminución de la capacidad de coordinación motora, así como un síndrome amotivacional. Se ha visto en los estudios científicos que va produciendo una atrofia de las zonas cerebrales del hipocampo y la amígdala, regiones cerebrales regulatorias de las emociones, el ánimo y la memoria.
Por lo tanto, podemos concluir que el consumo de marihuana a largo plazo y no con fines terapéuticos y regulados, interfiere con una buena calidad de sueño y por ello mismo desde las unidades de sueño desaconsejamos su consumo con el objetivo de afrontar problemas de sueño.
Para los investigadores en materia de Sueño no hay ninguna duda de que un porcentaje muy elevado de los casos de insomnio crónico están asociados a problemas psíquicos subyacentes. La asociación más predominante es con la depresión.
Por lo tanto, un paciente que acude a consulta con alteraciones del sueño debe hacernos pensar en un posible problema psíquico detrás. Trastorno de ansiedad y depresión ocupan los primeros puestos.
En las Unidades de Sueño deben tenerse en cuenta estos hechos y valorar en la historia clínica del paciente síntomas que nos hagan pensar que el paciente pueda padecer algún problema de estos.
El insomnio aparece con rapidez en el transcurso de un problema psíquico crónico y suele persistir incluso durante mucho tiempo después de haberse resuelto el problema de base. El hecho de que el insomnio persista durante mucho tiempo es indicativo de que hay altas probabilidades de que el problema psíquico vuelva a aparecer y el paciente recaiga.
El sueño y la depresión están íntimamente unidos y la relación es bidireccional: Las personas con insomnio tienen una alta probabilidad de desarrollar una depresión con el tiempo.
Los pacientes con depresión muestran en un porcentaje altísimo problemas para dormir como dificultades para dormirse y permanecer dormidos, así como despertares muy tempranos en la mañana.
La estructura del sueño en pacientes deprimidos esta alterada: se ha observado una disminución de la cantidad de sueño profundo, se objetiva una disminución del tiempo que pasa hasta tener la primera fase REM (disminuye la latencia) y hay un aumento de las fases REM en la primera parte de la noche con aumento de la cantidad de sueño REM durante la misma.
Pero entonces … ¿Cuál es la causa y cual la consecuencia?
Pues cualquiera de los dos problemas puede ser el punto de partida para derivar en el otro.
Se sabe que la alteración del sueño provoca dificultad en la regulación de las emociones y la depresión en sí misma está asociada claramente con problemas para dormir.
La cuestión es que no debemos asumir que si estamos tomando tratamiento para el insomnio o para la depresión de manera exclusiva eso ayudará a quitar ambas cosas. Los tratamientos para la depresión pueden mejorar el ánimo, pero puede que no mejoren los síntomas de insomnio. Por lo tanto, hay que poner remedio a ambas cosas de manera conjunta, pero atendiendo a las características de cada uno y valorando todos los aspectos del paciente.
De hecho, hay evidencias de que no atender específicamente los síntomas del insomnio en personas con tratamiento antidepresivo puede aumentar el riesgo de volver a sufrir de depresión. Por ello recomendamos en las unidades de sueño añadir al tratamiento de la depresión una intervención cognitivo conductual del insomnio, teniendo así más posibilidades de resolver ambas cosas.
En resumen, de cara a un tratamiento: cuando los problemas de sueño asociados a la depresión son leves, la expectativa es que mejoren cuando tratamos los síntomas depresivos y estos van mejorando. Pero si los problemas de sueño son más prominentes, se debería evitar medicación antidepresiva que aumente mucho la alerta como los Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y valorar la posibilidad de medicar al paciente con antidepresivos sedantes como mirtazapina o doxepina. El uso de hipnóticos debe restringirse a casos severos.
Por ello, es recomendable que las unidades de Psicología, Psiquiatría, Medicina General que atiendan estos pacientes estén en contacto con las Unidades de Sueño y se haga un abordaje multidisciplinar del paciente.
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