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Blog de la Unidad de Cefaleas del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz
Los gepantes son fármacos orales cuya diana es nuestro famoso receptor del "CGRP".
Si os acordáis, los anticuerpos monoclonales (AMC) antiCGRP, que llevan en nuestro país desde finales del 2019, van dirigidos contra ese mismo péptido. El Erenumab contra el receptor, y fremanezumab, eptinezumab y galcanezumab, contra la proteína.
El péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP, de sus siglas en inglés), ha demostrado con creces su papel en la mayoría de las migrañas (en torno al 70%). De ahí que bloquear su receptor o la misma proteína, ha cambiado la vida de muchos pacientes recudiendo la frecuencia de sus migrañas, la intensidad, la duración o los síntomas asociados más molestias como la fotofobia, los vértigos o las nauseas.
La novedad de los gepantes, es que son orales. No se han comparado directamente (salvo rimegepante con galcanezumab en un pequeño estudio), pero los estudios de eficacia son similares a los AMC. Como estos últimos, además, se toleran muy bien. Eficacia y tolerabilidad son los estandartes de esta medicación y supone una revolución para los pacientes que han estado acostumbrados durante años a tratamientos que no les funcionaban del todo y que además les producían muchos efectos secundarios. Esto hacia la mayoría no llegara a seguir con la medicación ni seis meses (cumplimiento).
Atogepante, a diferencia de rimegepante, el otro gepante, tiene demostrada su eficacia, no solo en pacientes con migraña episódica (hasta 15 días de cefalea al mes), si no en migraña crónica (más de 15 días de migraña al mes), la más devastadoras e incapacitantes de las migrañas.
Existen al menos cinco estudios randomizados doble ciego (RDC) en episódica, uno en crónica y otro mixto. Con una población en cada estudio de entre 315 a 910 sujetos.
En migraña episódica, a los tres meses, al 61 por ciento de los pacientes se le quitaban más de la mitad de las migrañas; y en la migraña crónica, al 41 por ciento. Se mantiene la eficacia a largo plazo (estudio alargado un año), No pierde eficacia con el tiempo.
Las cajas son de 28 comprimidos. Cada comprimido es de 60mg (los hay de 10mg para situaciones especiales que comentaremos). No necesitan como los AMC, condiciones especiales de conservación. Se puede tomar con alimentos. Al ser una toma diaria, evitamos fenómenos de fin de dosis. (La dosis de 10mg está indicada en pacientes que tomen inhibidores de OATP y CYP4A4, Insuficiencia renal grave (Clcr 15-29ml/min) o enfermedad renal terminal (Clcr < 15ml/min); ya que elevan la dosis en sangre del fármaco. En dializados se toma tras la diálisis.)
Son fármacos muy seguros y se toleran muy bien. En los estudios clínicos realizados y controlados con placebo, de 678 pacientes que recibieron 60mg de atogepante, 9 por ciento tuvo nauseas, 8 por ciento, estreñimiento y un 5 por ciento, somnolencia. La mayoría leves/moderados. Solo las náuseas, en un 0,4 por ciento, obligaron a suspender medicación.
Las migrañas son un tipo de cefaleas (dolor de cabeza) que se diagnostica por sus características clínicas, esto es, lo que nos cuenta el paciente. Las pruebas complementarias como la resonancia magnética cerebral, solo se usan para diferenciarla de otras cefaleas que son secundarias a algún proceso. Son muy frecuentes (alrededor de un 15% de la población las tiene moderadas/intensas) e incapacitantes (6 enfermedad más discapacidad).
Una de las maneras de clasificarlas es por su frecuencia mensual. Cuando se tiene más de 15 días al mes de cefaleas y 8 de ellas claramente son típicas migrañas, hablamos de migraña crónica. Se puede entender que, si de por si un episodio de migraña es incapacitante, más de medio meses una auténtica catástrofe.
Existen tratamientos sintomáticos para cortar las crisis de dolor, y tratamientos preventivos que se toman todos los días, duela o no, y que sirven para bajar la frecuencia de las cefaleas, su intensidad, duración y mejor respuesta al tratamiento de las crisis.
Hasta la fecha existía una clara diferencia entre un tipo u otro de tratamiento, aunque en los últimos tiempos, con triptanes de larga duración como el naratriptan o incluso los más recientes ditanes como el lasmiditan, esto empieza a ponerse en duda.
El rimegepante viene a romper definitivamente esa separación teórica, sirviendo para el tratamiento agudo de las crisis, y como preventivo de las mismas. Es claramente una novedad la doble indicación, no así la diana del fármaco. Los gepantes son la versión oral de los anticuerpos monoclonales, en concreto del erenumab, que bloquea el receptor del péptico relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP de sus siglas en inglés).
Esto no significa que sean iguales. Ya hemos comprobado en la práctica clínica con distintos triptanes o diferentes anticuerpos antiCGRP, que, a pesar de tener la misma diana, no funcionan igual en el mismo paciente. Por lo tanto, estamos ante una nueva arma contra la migraña.
Los gepantes son antagonistas orales del receptor del CGRP seguros (no presentan toxicidad hepática como la primera generación de los mismos), eficaces (3 ensayos con superioridad a placebo para las crisis, y uno como preventivo) y tolerables (apenas efectos secundarios).
Las características del rimegepante le permiten poder ser usado de tratamiento agudo para cortar crisis de migraña (concentración máxima en 1,5 horas) y como preventivo (vida media de 11 horas). Es el único que de momento ha demostrado este doble uso.
Tiene pocos efectos secundarios, en general leves. Mareos, náuseas, vómitos e infección de orina. Se debe evitar en pacientes con patología cardiovascular no controlada, inestables o recientemente diagnosticadas como cardiopatía isquémica, vasoespasmo arterial coronario o ictus isquémicos.
De momento no existen datos en pacientes con migraña crónica.
No usar en embarazo o lactancia
Existe una sola presentación en liofilizados de 75mg (se deshacen solos y no precisan agua en la boca). De momento solo en una caja de 8.
Como tratamiento de las crisis de dolor, se recomienda una vez al día. Como preventivo, cada dos días.
Se debe evitar otra dosis de rimegepant en las siguientes 48 horas cuando se administra concomitantemente con inhibidores moderados del CYP3A4 (claritromicina, itraconazol, ritonavir, fluconazol,eritromicina, diltiazem) o con inhibidores potentes de la glicoproteína P (ciclosporina, verapamilo, quinidina); que aumentan su concentración. Los inductores de CYP3A4 como fenobarbital, rifampicina, hierba de san Juan, pueden bajar los niveles del fármaco.
Estaría indicado en pacientes de 2-8 crisis al mes que hayan fallado al menos a dos triptanes o no los toleren.
Dr. Jaime Rodríguez Vico
Coordinador Unidad de Cefaleas
Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz
Blog para informar a los pacientes de novedades y actualización en Cefaleas y dolor craneao-facial. Coordinados desde la Unidad de Cefaleas de la FJD
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