Quirónsalud
Blog de la Dra. Irene Rubio Bollinger. Experta en Sueño. Hospital Quirónsalud Sur
En general tendemos muchas veces de manera inconsciente a "catastrofizar" eventos vitales; pensamos como consecuencia cierta y única que va a ocurrir lo peor de lo peor en situaciones cotidianas diversas que se nos plantean, tanto en el ámbito laboral, como personal, como respecto de algún problema de salud…
¡Y el Sueño no iba a ser menos! Cuando padecemos de un mal descanso que se va prolongando en el tiempo y no conseguimos revertir la situación en un tiempo corto empezamos a tener pensamientos catastróficos sobre las consecuencias que va a tener un mal descanso en nuestra vida y nuestra salud. Uno de los aspectos mas importantes a tratar en pacientes insomnes es este aspecto que forma parte de la terapia cognitivo conductual que se debe aplicar a los pacientes con trastorno de insomnio crónico. Igual de válido es también para cualquier problema de mal descanso de menor duración y que pueda generar preocupación o ansiedad al respecto.
¿A que llamamos catastrofizar? En el contexto del sueño es la tendencia a preocuparnos en exceso y de manera negativa sobre nuestro propio sueño, sobre esa dificultad para dormir y las consecuencias que eso puede tener en nuestra vida ya que generalmente pensamos en los escenarios más terribles o peores que pueden ocurrir por culpa del insomnio.
Para afrontar esta cuestión debemos saber primero algo muy importante que es lo que hace que esto ocurra: los pensamientos que surgen durante la noche si estamos despiertos suelen ser mucho mas negativos y poco realistas que los que tenemos habitualmente durante el día. Esto ocurre por lo siguiente: hay una área del cerebro que durante la noche presenta una menor actividad, estemos despiertos o dormidos durante esa noche, que es la que se ocupa de la racionalidad, es decir del razonamiento o la lógica. Es decir, si estamos despiertos durante la noche nuestra capacidad de pensar de forma lógica y racional esta como en stand by (conectado, pero en reposo). Esto es lo que hace que magnifiquemos un problema demasiado durante la noche sin darnos cuenta o que algo tome unos tintes más negativos en plena oscuridad.
¿Esto quiere decir que el problema del insomnio no sea como para tomarlo en serio? … Claro que es serio y el terapeuta tratará de ayudarle con muchos de los recursos que hay para combatirlo, pero la terapia cognitiva quiere que cambiemos esos pensamientos catastróficos y desproporcionados por otros mas racionales y menos negativos para que sean mas adaptativos, realistas y bajen los niveles de tensión y ansiedad evitando que el sueño sea el centro de nuestra atención o le achaquemos ser la causa única de todo lo que ocurre durante el día o en nuestra salud.
Cómo controlamos la catastrofización:
El ejercicio es muy sencillo y se realiza durante el día. La persona en cuestión usará para ello un bloc de notas y también una calculadora.
Podemos aplicar estas pautas de manera autónoma, con la ayuda de un allegado o con un terapeuta del sueño.
Un ejemplo de esto sería preguntarle a una persona con insomnio:
¿Qué pensamientos le pasan por la cabeza cuando se despierta por la noche?
Seguramente nos contaría que tiene claro que se va a pasar la mayor parte de la noche despierto.
¿Qué consecuencias directas cree él que eso pueda tener al día siguiente? ¿Qué serían las peores cosas que le podría ocurrir al día siguiente?
Quizá responda lo siguiente: Pues que no vaya a rendir en el trabajo… que estará fatigadísimo… que incluso podrían llegar a despedirle si no lo hace bien…que un despido con 55 años haría que igual ya no consiguiese otro trabajo…. Que la hipoteca ya no la podría pagar… que el banco podría quitarle la casa…etc.
Otros podrían contestarnos que si no duermen podrían estrellarse luego por la mañana en el coche de camino al trabajo, adquirir una enfermedad muy grave, divorciarse….
Bien pues en la lista de posibles consecuencias vamos a apuntar al lado de cada una el porcentaje de certeza que achacaríamos o pensaríamos durante la noche de que eso vaya a ocurrir. Por ejemplo: perder el trabajo: un 70% de certeza.
A continuación, calculamos el tiempo que esa persona lleva con el insomnio. Por ejemplo 11 años. Que son 4.015 noches. Luego calculamos el número de noches de media que tiene el insomnio a la semana de promedio a la semana. Supongamos que lo padece como media 4 noches por semana, serian entonces 2.294 noches de insomnio en 11 años.
Por tanto, si durante la noche tenemos la certeza de un 70% que una noche de insomnio podría provocarnos perder el trabajo… el cálculo sería el siguiente: 2.294 por 0,7 =1.606. Este número haría referencia a que ¡por culpa de 2.294 noches de insomnio habría perdido en estos últimos 11 años 1.606 veces su trabajo!
Este ejercicio lo debemos hacer con cada una de las cosas o peores escenarios que hemos atribuido a nuestras noches de insomnio, como consecuencia directa.
Después de obtener los resultados debemos repasar racionalmente todos los resultados y ver cuales realmente se han debido a las noches de insomnio o quizás a otros motivos que no estamos teniendo en cuenta porque estamos obsesionados con que un mal descanso tiene consecuencias terribles en nuestro día a día y que todo lo que es negativo u ocurre ese día se debe al mal descanso.
Si el insomne del ejemplo hubiera perdido una vez el trabajo en esos 11 años y lo atribuyera a alguna de las 2.294 noches de insomnio la probabilidad de que esto volviera a ocurrir seria solo de un ¡0,0004%!
Por lo cual nuestra conclusión durante el día, estando despiertos y con nuestra mayor capacidad de razonar es de una probabilidad de 0,0004% frente a un 70% que le atribuimos durante la noche a esta situación.
La diferencia entre estas dos cifras, la nocturna y la diurna, nos da nuestro nivel de pensamiento catastrófico durante la noche.
Por último, si te despiertas por la noche piensa en el porcentaje que habías calculado de día de la probabilidad de que ocurra una catástrofe por una noche de insomnio, e incluso de más de una noche. Son útiles en esos instantes los mantras tipo: " parece poco probable que quede despierto toda la noche", "es poco probable que pierda mi trabajo", " es poco probable que no rinda en el trabajo"… " todo esto lo veo más catastrófico porque es de noche"…." Seguro que en una semana entra tendré algunas noches mejores".
Y un mantra que veo muy útil es el que siempre pronunciaba Escarlata O´Hara en la película Lo que el viento se llevó cada vez que se le planteaba un problema importante a resolver y que hace que la mente se distraiga y no le dé vueltas alrededor de algo que seguramente puede esperar a ser pensado al día siguiente o incluso quizás llegar a olvidarlo:
"Bueno… ya lo pensaré mañana" o "Mañana será otro día".
Lo que no me permite volver a tener un sueño reparador es
EL MIEDO QUE TENGO A NO DORMIR
Este miedo o preocupación excesiva a no dormir o incluso obsesión es lo que hace que mi cuerpo esté en constante alerta y no pueda conciliar el sueño.
Son los pensamientos catastrofistas acerca de la incapacidad para dormir y las consecuencias que eso puede tener al día siguiente y en mi salud lo que hace que sea un círculo vicioso del cual salir.
Ese miedo no es adaptativo: el miedo a no dormir está proyectando un posible efecto grave si no duermo; ese miedo es adaptativo en situaciones que pueden suponer claramente un peligro para nosotros (sería el miedo evitativo), pero en el caso del miedo a no dormir no es adaptativo ni nos protegerá.
Ese pensamiento de sensación de peligro "irreal" nos lleva a un estado de alerta permanente que no nos deja dormir. Ese miedo que inicialmente es un toque de atención de que algo pasa, deja de enfocarse en la solución adaptativa y acabamos por bloquearnos y cronificamos un problema de sueño. Hay una sensación de desesperanza.
Se ha creado así lo que podríamos asemejar a
UN SINDROME DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
Revivimos una y otra vez las sensaciones y emociones de una situación que nos ha generado un especial estrés o trauma.
Esto es aplicable a los pacientes con insomnio crónico. Muchos de ellos además son personas que de manera mas general sufren de ansiedad y/ o depresión y tienen de origen un temperamento más ansioso u obsesivo. Veamos qué características tiene:
1. Presentan recuerdos intrusivos cuando se van a ir a acostar o se meten en la cama: recuerdan una y otra vez todas esas veces que pasaron noche en vela y la angustia que les generó. Reviven este hecho con la misma intensidad cada noche, aunque todavía ni siquiera haya empezado la noche, muestran sufrimiento emocional con estrés, se angustian por el hecho de pensar que no van a poder dormir de nuevo.
2. Intentan evadir esos pensamientos negativos en el momento de ir a acostarse o evitan hablar de ello: eso solo acrecienta la ansiedad, puesto que estamos "luchando" contra esos pensamientos y el hecho de no poder desprenderse de ellos. Tienen además una sensación hostil hacia el dormitorio o la cama en la que habitualmente duermen y evitan irse al dormitorio donde de manera clara se desencadenan todos los pensamientos y sensaciones.
3. Cambios negativos en el pensamiento y en los estados de ánimo. La persona se vuelve más obsesionada con el tema, tiene pensamientos negativos sobre ello, recordarlo durante el día provoca malestar, rumian alrededor de ello una y otra vez. Tienen una preocupación constante.
4.Cambios en reacciones físicas y emocionales: están siempre en estado de alerta en el momento de irse a dormir, con la sensación de que un peligro acecha, toman acciones contraproducentes como tomar algo de alcohol para relajarse o pensar que si no toman una pastilla no podrán dormir, forzar el dormirse quedándose en la cama horas y horas, etc.
Para poder iniciar un proceso de salida de esta espiral de miedo debemos tener claro que hay que ir paso a paso, puesto que es un proceso y por ello hay que tener paciencia.
Se puede aprender a perder el miedo al miedo de no dormir, ¿cómo?
No se trata de "luchar" contra mis pensamientos de manera obstinada o con fuerza, sino de tratar de estar solamente en el presente sin dejar que nuestra mente se vaya al pasado ("llevo mucho tiempo asÍ, no puedo dormir nunca del tirón, tantos años de mal sueño son insoportables, …"), ni tampoco de que vaya al futuro ("esta noche no podré dormir, mañana estaré cansado, así cualquier día me da un infarto, debo tomarme una pastilla o no dormiré, ...").
Debemos observar nuestros pensamientos (lo que llamamos meditación), ser más conscientes, y centrarnos en el presente: en mi respiración, en la relajación de las diferentes partes de mi cuerpo, o puedo recordar mantras que disminuirán la ansiedad (sé que aunque duerma poco no me va a ocurrir nada grave, en realidad el cuerpo descansa mas de lo que pienso, generalmente funciono bien durante el día aunque haya dormido menos, aplico las pautas que me han indicado sin juicios y vuelvo a mi estado de conciencia, de centrarme solo en mi respiración, en mis sensaciones).
Se trata de tomar conciencia de mis pensamientos, pero no de identificarme con ellos: distanciarse de ellos, con entrenamiento, cada vez que me distraiga del presente, sabré cómo volver a él.
Entrenar durante el día en pautas cortas estos ejercicios hará que también podamos aplicarlos al momento de irnos a dormir.
El insomnio y la apnea obstructiva del sueño (AOS), son los dos problemas de sueño mas prevalentes. Debemos sabe que además frecuentemente coexisten.
Tanto el insomnio crónico como el AOS ocurren en hasta un 20% de la población adulta. Ambos problemas están asociados con un aumento de riesgo de alteración de la salud física y mental, reduciendo la calidad de vida de la persona.
La asociación entre insomnio y AOS fue descrita por primera vez en 1973, pero no ha sido hasta la última década cuando la investigación sobre esta simbiosis entre ambas ha sido más profundamente estudiada. En ingles recibe las siglas de COMISA (co-morbid insomnia and sleep apnea).
Los estudios nos muestran que un 30 a 50% de pacientes con AOS refieren síntomas de insomnio y que hasta un 40% de pacientes con insomnio tienen un AOS del que no son conscientes ni ha sido diagnosticado.
Esta asociación llamada COMISA puede provocar síntomas como la depresión en un porcentaje mayor que en aquellos pacientes que solo tienen insomnio o solo AOS, por lo cual tiene un efecto potenciador sobre el empeoramiento de la salud de la persona.
Muchos de los pacientes insomnes son tratados con medicación sedante como las benzodiacepinas sin percatarse en muchas ocasiones de que pudiera existir debajo un problema de AOS y eso podría aumentar sus síntomas diurnos de somnolencia o cansancio y mas probabilidad de tener accidentes o caídas, al no estar bien diagnosticados.
Esto nos lleva a que en las unidades de sueño debemos plantearnos como abordar un paciente que pudiera padecer ambas cosas conjuntamente. Para eso contamos con especialistas en sueño y pruebas del sueño que nos ayudan a dar con la problemática.
Pero previamente debemos entender por qué tienen una relación bidireccional estas dos entidades.
Se ha visto que la interacción entre ambas puede producir la aparición o el empeoramiento de cada una de ellas a lo largo del tiempo.
Algunos investigadores apuntan a que el AOS puede contribuir directamente a generar insomnio: los eventos respiratorios durante las apneas/ hipopneas y los alertamientos que éstos producen pueden provocar un aumento de la actividad simpática y esto a su vez provocar síntomas de insomnio.
La teoría sobre como puede influir el insomnio en la generación o empeoramiento de eventos respiratorios seria que el insomnio produce una hiperalerta del organismo de tal manera que provoca la generación de un sueño más inestable modificando el umbral de respuesta respiratoria, es decir alteraría la respuesta de nuestros receptores de oxigenación con más facilidad; pudiendo aumentar la severidad de los episodios de apnea o incrementar su número.
¿Cómo debemos tratar pacientes con COMISA?
Sabemos que el tratamiento de elección para pacientes con solo AOS y apneas moderadas y severas sería la CPAP; pero se ha visto que en pacientes con insomnio y AOS la adherencia del paciente al tratamiento con CPAP es menor. Esto tiene su explicación: por un lado, los insomnes aceptan peor pasar a un tratamiento que incluye ponerse una máscara nasal o naso bucal que va unido a un aparato que insufla aire y hace ruido y a veces, aunque la CPAP este disminuyendo los eventos respiratorios puede que el paciente continue con síntomas diurnos de fatiga debidos al insomnio y por lo tanto sienta de manera equivocada que la CPAP no le está beneficiando; dejando así el tratamiento.
Por lo tanto, el mejor tratamiento para estos pacientes con COMISA es tratar primero el insomnio con terapia cognitivo – conductual (4-6 semanas) y después aplicar la CPAP para que la adherencia sea mejor. De hecho, dada la asociación que hemos descrito antes entre ambas entidades, se ha visto que una intervención de 4-6 semanas de terapia cognitivo -conductual para el insomnio puede disminuir el índice de eventos respiratorios al pasar a tener un sueño mas consolidado, reparador y con menos alertamientos, reduciendo así la inestabilidad respiratoria y bajando el índice de eventos respiratorios.
Por tanto, será en una unidad de sueño donde se pueda valorar adecuadamente estos pacientes y aplicar un tratamiento efectivo.
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