Quirónsalud
Blog de la Dra. María Luisa de Mingo. Endocrinología y Nutrición del Hospital La Luz
- 20222nov
Circuito de Screening de complicaciones metadiabeticas
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica que puede presentar diversas complicaciones (micro y macrovasculares)que pueden prevenirse a través de un buen control de la enfermedad requiriendo un abordaje multidisciplinar a lo largo de toda su evolución.
¿Cuáles son las complicaciones metadiabéticas que pueden aparecer?
- Retinopatía diabética
- Neuropatía diabética
- Nefropatía diabética
- Enfermedad coronaria
- Ictus
- Enfermedad arterial periférica
COMPLICACIONES MICROVASCULARES:
Retinopatía diabética:
La retinopatía diabética (RD) es la principal causa de ceguera en población en edad laboral en los países industrializados.
La principal causa de ceguera en las personas que sufren DM tipo 1 es la retinopatía diabética proliferativa (RDP) que puede aparecer hasta en el 33% tras 15 años de enfermedad mientras que el porcentaje de aparición en los diabéticos tipo 2 ronda el 17%.
En el caso de los diabéticos tipo 2 es más frecuente la aparición de edema macular (EM) que de RDP. La incidencia del EM en un plazo de 10 años puede llegar a casi el 40%.
Dada la mayor prevalencia de la DM tipo 2, el EM es la causa más frecuente de ceguera en el paciente diabético.
Se recomienda un examen ocular completo con dilatación de la pupila en el momento del diagnóstico, en caso de DM tipo 2, y a los 3-5 años desde el diagnóstico en la DM tipo 1.
El cribado posterior debería ser bianual y, en caso de detectarse lesiones, la revisiones serían más frecuentes.
En las mujeres diabéticas que desean gestación, debería realizarse el examen antes del embarazo y, como mínimo, durante el primer trimestre de la gestación
Neuropatía diabética:
La neuropatía diabética (ND) es la forma de neuropatía más frecuente en los países desarrollados y la polineuropatía distal, predominantemente sensitiva o sensitivomotora, es la más frecuente de todas.
Entre el 10% y el 100% de pacientes presentan neuropatía clínica o subclínica, dependiendo del criterio utilizado y de la sensibilidad de los métodos empleados para su diagnóstico.
La ND puede clasificarse en varios síndromes:
- Polineuropatía simétrica distal.
- Mononeuropatía focal con afectación de nervios periféricos o craneales.
- Mononeuropatía múltiple con afectación asimétrica de varios nervios periféricos.
- Polirradiculopatía.
- Neuropatía autonómica.
De acuerdo con las recomendaciones de las sociedades científicas, el cribado de a ND debe hacerse anualmente en el paciente con DM tipo 1 a partir de los 5 años desde el diagnóstico y, en DM tipo 2, desde el diagnóstico.
Nefropatía diabética:
La nefropatía diabética (ND) es una complicación microvascular grave que puede llevar al fracaso renal y se asocia a enfermedad cardiovascular, con una alta tasa de mortalidad.
La ND se define como la presencia de proteínas en la orina (microalbuminuria si se elimina 20-200 μg/min o macroalbuminuria/proteinuria si > 300 μg/min) en ausencia de otras causas de enfermedad renal con disminución del filtrado glomerular.
La DM a día de hoy es la principal causa de enfermedad renal crónica avanzada y de insuficiencia renal terminal.
En el estudio EURODIAB la prevalencia de proteinuria en el paciente con DM tipo 1es del 9%.
En el estudio UKPDS se mostró que el 6,5% de los pacientes con DM tipo 2 presentaban microalbuminuria ya en el diagnóstico, mientras que a los 10 años de evolución el riesgo de presentar microalbuminuria era del 25%, el de presentar proteinuria del 5% y el de requerir trasplante renal del 0,8%.
Además, la presencia de enfermedad renal de cualquier causa se asocia a un aumento del riesgo de eventos y de la mortalidad cardiovascular. Los pacientes con ND deben ser valorados para descartar enfermedad coronaria aunque estén asintomáticos.
En los pacientes con DM tipo 2 se aconseja un cribado para microalbuminuria en el momento del diagnóstico, ya que el 7% de ellos ya la presentarán en el momento del diagnóstico.
En los pacientes con DM tipo 1 se recomienda la determinación de microalbuminuria a partir de los 5 años del diagnóstico
COMPLICACIONES MACROVASCULARES
El desarrollo de complicaciones en las arterias de gran tamaño se define como enfermedad macroangiopática y supone la causa más frecuente de morbi-mortalidad en el paciente diabético.
La afectación macrovascular con mayor morbimortalidad es la de las arterias coronarias, la arteria carótida y la de las arterias de miembros inferiores.
Además, cuando una persona con DM sufre un eventos macrovascular, la gravedad de éste es mayor y su pronóstico peor que si sucediera en una persona sin DM.
Cardiopatía isquémica:
La mortalidad por cardiopatía isquémica es de 2 a 4 veces mayor en las personas con DM, y por enfermedad cerebrovascular es 3 veces mayor.
Ictus:
La DM aumenta el riesgo de ictus cerebral tromboembólico entre 1,8 y 3 veces respecto a la población sin DM.
Enfermedad arterial periférica:
La frecuencia de enfermedad vascular periférica en la DM es del 20% y es causada por la ateroesclerosis del territorio aortoilíaco femoral y a sus ramas que provoca una reducción de la luz vascular y, por tanto, del flujo sanguíneo generando una hipoperfusión inicialmente durante el ejercicio y posteriormente también en reposo.
Si la oclusión es ligera puede ser completamente asintomática hasta que progresa y aparecen la claudicación intermitente, el dolor en reposo y la ulceración vascular.
En los diabéticos la enfermedad arterial periférica se suele diagnosticar con una frecuencia no desdeñable en un estadio más avanzado que en la población sin diabetes debido a la polineuropatía diabética concomitante que reduce la sensibilidad dolorosa
El riesgo relativo de amputación de la extremidad inferior es 40 veces mayor en presencia de DM2.
La prevalencia es mucho mayor en la DM2 que en la DM1,sobre todo en hombres y asociada también a la edad y al tabaco.
Más de la mitad de las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores ocurren en DM.
CREACIÓN DEL "CIRCUITO DE DIABETES" EN EL HOSPITAL LA LUZ
Dada la importancia del diagnóstico precoz y el adecuado manejo de las complicaciones metadiabéticas, siguiendo los protocolos establecidos para el screening de dichas complicaciones, en el hospital La Luz se ha creado un circuito de citas preferentes denominado "Circuito de Diabetes" cuyo objetivo es la derivación desde las consultas del Servicio de Endocrinología a un equipo multidisciplinar al que dan soporte los Servicios de Cardiología, Neurología, Nefrología, Cirugía vascular y Oftalmología.
Durante el recorrido del paciente por los diferentes servicios médicos se realizarán una batería de pruebas complementarias que comprenden, entre otras, un electrocardiograma, ecocardiograma, prueba de esfuerzo, ecodoppler de troncos supraaórticos y miembros inferiores y fondo de ojo.
En función de las alteraciones encontradas se amplían los estudios de una forma personalizada lo que permite el inicio de tratamientos y medidas de una forma precoz que repercutirán en la calidad de vida del paciente.
Las múltiples citas que se generan para el programa de cribado pueden realizarse en un mismo día o en varios según la preferencia del paciente.
Se ha establecido para la opción de citas en el mismo día un orden adecuado de valoración médica, dejando la atención en el Servicio de Oftalmología en último lugar para evitar la incomodidad derivada de la dilatación pupilar que su exploración necesita.
En el caso del screening de la nefropatía diabética, es el propio Servicio de Endocrinología quien solicita las pruebas de cribado que cuando son positivas (alteración de creatinina, filtrado glomerular o aparición de microalbuminuria) suponen la derivación preferente al Servicio de Nefrología.
Dra. María Luisa de Mingo
Especialista en endocrinología y nutrición
0 comentarios - 20224oct
Nutrición del paciente con ostomía digestiva
El primer sábado del mes de cada año, se celebra el Día Internacional de las Personas Ostomizadas.
Múltiples patologías pueden llevar a un paciente a necesitar la realización de una ostomía (ileostomía o colostomía), entre ellas, las más frecuentes son el cáncer colorrectal y la enfermedad inflmatoria intestinal.
Tipos de ostomías digestivas:
- Ileostomía: El colon entero, el recto y el ano quedan excluidos. El intestino delgado (íleon) es llevado a través de la pared abdominal, creando un estoma
- Colostomía: Una porción del intestino grueso queda excluido. La porción remanente del intestino grueso funcional (colon) es llevada a través de la pared abdominal, creando un estoma.
El abordaje nutricional del paciente ostomizado debe ser:
• PREVENTIVO:
Al diagnóstico de la enfermedad, ANTES DE LA REALIZACION DEL ESTOMA
Objetivo: mantener un buen estado nutricional el mayor tiempo posible
• CONTINUO
• INDIVIDUALIZADO
¿Por qué es importante mantener un buen estado nutricional?
- Mejora la evolución de la enfermedad (neoplásica o no neoplásica)
- Mejora la respuesta inmunitaria y reduce riesgo de infecciones
- Mejora la respuesta a los tratamientos (quimio, radioterapia, biológicos)
- Disminuye el riesgo de toxicidad secundaria a quimio y radioterapia
- Menor riesgo de complicaciones quirúrgicas
- Mejor cicatrización
- Favorece la capacidad funcional y la actividad física (masa muscular)
- Reduce la necesidad de ingresos y la duración de los mismos
- Disminuye la morbimortalidad
- Mejora la calidad de vida
CONSEJOS NUTRICIONALES POSTOPERATORIOS:
En la ileostomía, al no tener colon, no se absorben correctamente el AGUA y las sales minerales por lo que las heces serán más líquidas, incluso diarreicas, sobre todo durante las primeras semanas. El objetivo nutricionalse basa en:
• Evitar la DESHIDRATACIÓN, disminuyendo la pérdida de agua y minerales
• Reducir el volumen total de heces y aumentando su consistencia.
• Asegurar un buen balance hídrico evitando la perdida de electrólitos que son sales y minerales como potasio, magnesio y sodio.
Para intentar mantener el estado nutricional del paciente con ileostomía y evitar la diarrea se deben seguir unos consejos nutricionales que pasaremos a relatar a continuación.
La función principal del COLON es la de absorber AGUA y sodio
Si la resección es de zonas terminales del colon, del sigma o del recto no conllevan alteraciones en la absorción de nutrientes, agua o sales minerales, por lo que no suele producirse diarrea.
Si la resección del colon es más extensa (colectomías subtotales, proctocolectomía, hemicolectomía derecha) o en casos de colostomías localizadas en el colon derecho se puede presentar diarrea y se seguirán los consejos nutricionales de las ileostomías.
CONSEJOS NUTRICIONALES GENERALES
• Mastique bien los alimentos. Esto le ayudará a digerir mejor, evitar gases y a mejorar la absorción de nutrientes.
• Realice preferiblemente comidas más frecuentes y de menor cantidad.
• Realice cenas ligeras con el fin de evitar el excesivo llenado de la bolsa nocturno.
• Después de la cirugía espere a incorporar alimentos más pesados o con más fibra, unas seis semanas, vaya agregándolos a la dieta de manera gradual (1 alimento nuevo por vez y durante 3 días seguidos). Primero introducir fibra soluble y más adelante la soluble.
• Inicialmente, la dieta debe de ser baja o moderada en grasas (favorecen digestiones más lentas y pesadas) por lo que haga cocinados sencillos (hervidos, plancha, vapor, al horno)
• No condimente los platos con aderezos picantes y/o fuertes (puede usar aceite de oliva)
• Hortalizas y tubérculos como la patata, zanahoria, calabacín o calabaza, suelen ser bien toleradas desde el principio.
• Incorporar otras hortalizas progresivamente (cocidas, en puré) mezcladas con patata, después solas y después enteras y al final, con buena tolerancia, frescas.
• Frutas iniciales (plátano, pera o manzana) maduras, sin piel, y elaboradas en compota, asadas o trituradas y dulce de membrillo
• Consumir preferiblemente lácteos desnatados sin lactosa en las primeras semanas y más adelante probar con lactosa y semi.
• Pruebe yogures, queso fresco y cuajada.
• Evite temperaturas extremas. No tome los alimentos ni muy fríos ni muy calientes.
• Beba 1.5 litros de agua al día (unos 8 vasos). Es importante para recompensar
las pérdidas o la poca absorción de minerales.
• Beba entre las comidas.
- No tome bebidas con gas o azucaradas y tampoco café ni alcohol
- Cuidado con los polioles (maltitol, xilitol, lactitol, sorbitol…), son laxantes
Dra. María Luisa de Mingo
Especialista en endocrinología y nutrición
0 comentarios - 20221sep
Preparación al radioyodo en el cáncer de tiroides
El cáncer de tiroides es la neoplasia endocrina más frecuente y supone el 1% de todos los cánceres.
El 24 de Septiembre es el día en el que se celebra el Día Mundial del Cáncer de Tiroides.
Se estima que en Europa aparecen 28000 casos nuevos al año de carcinomas diferenciados de tiroides (entidad que incluye el tipo papilar, el más frecuente, y el folicular).
En algunos pacientes con carcinomas diferenciados, aquellos con alto riesgo de persistencia o recurrencia de la enfermedad, se administra radioyodo después de la cirugía para eliminar los restos
¿Cómo me administran el radioyodo?
De forma oral en una única capsula
¿Tengo que ingresar para tomar el radioyodo?
Sí, dado que es un tratamiento radioactivo y emitiremos temporalmente esa radioactividad. Generalmente es un ingreso de aproximadamente 3 días, en función de los niveles que emitamos y que nos medirán en el Servicio de Medicina Nuclear. Al alta recibiremos indicaciones sobre radioprotección con nuestro entorn
¿Cómo me tengo que preparar para la dosis de radioyodo?
Hormonas:
Es necesario tener un nivel de TSH elevado (>30 mU/l) para que haya una buena captación y eso se puede conseguir de varias maneras:
- Retirando el tratamiento con levotiroxina (T4) en las semanas previas a la administración (según el protocolo de cada hospital pueden ser entre 2-5 semanas). Durante la retirada se puede mantener tratamiento puntual con cynomel (T3)
- Sin retirar la levotiroxina y administrando los dos días previos al ingreso (el día del ingreso es el día en que se administra el radioyodo) una dosis diaria de 0.9 mg intramuscular de TSH recombinante (Thyrogen ®) que se vende en las farmacias de los hospitales.
Dieta:
Para que la captación del radioyodo sea la mejor posible debemos minimizar la ingesta de yodo con la dieta que nos será entregada.
Independientemente del tipo de preparación hormonal que hagamos (retirando la T4 o inyectando Thyrogen®) se debe realizar una dieta baja en yodo durante al menos 3 semanas antes del ingreso (la duración depende también del protocolo de cada centro)
¿Qué más debe tener en cuenta de cara al tratamiento con radioyodo?
Fármacos:
Previamente al ingreso, debemos consultar si los fármacos que estamos tomando como tratamiento habitual contienen yodo dado que en ese caso se aconseja suspenderlos. Deberemos consultar con nuestro médico prescriptor para valorar estos cambios y ajustes.
Contrastes yodados:
Si nos han hecho una prueba radiológica con contraste yodado (un TAC, ejemplo) debemos informar a nuestro médico pues en ese caso la administración del radioyodo deberá retrasarse al menos 4 meses para que lo podamos captar correctamente.
¿Qué efectos secundarios puedo notar cuando me den el radioyodo?
Dolor cervical anterior: aunque no es habitual, dado que el radioyodo destruye los restos tiroideos, podemos notar cierto grado de inflamación que se maneja bien con paraceramol o antiinflamatorios.
Sialodenitis: el radioyodo se elimina a través de las glándulas salivares por lo que pueden inflamarse y doler. Un buen consejo en chupar limón pues los cítricos estimulan la salivación y ayudan a la eliminación del radioyodo.
Naúseas
Además, es aconsejable hidratarse muy bien para favorecer la eliminación del radioyodo por la orina.
Por la doctora María Luisa de Mingo especialista en endocrinología y nutrición
0 comentarios - 20221ago
Síndrome de Turner
El día 28 de Agosto se conmemora el Día Mundial del Sdr de Turner, la causa más frecuente de hipogonadismo primario en la mujer.
¿Qué son los estrógenos y para qué sirven?
Los estrógenos son las hormonas sexuales de la mujer que se encargan de la diferenciación sexual durante el desarrollo embrionario, del desarrollo sexual durante la pubertad y de la función reproductora.
La ausencia de estrógenos en la mujer tendrá consecuencias diferentes dependiendo del momento en el que se produzca. Si se produce durante el desarrollo embrionario y fetal (generalmente por causas congénitas), como sucede en el Sdr de Turner, habrá alteraciones de la diferenciación sexual, los genitales internos no maduran, no aparecerá la menstruación, mantendrán durante más tiempo un aspecto infantil y no se desarrollará la glándula mamaria.
A largo plazo la ausencia de estrógenos puede provocar osteoporosis y aumento del riesgo cardiovascular.
A esta situación de falta de hormonas sexuales se le denomina hipogonadismo y cuando la disfunción es de la propia gónada (ovario en la mujer o testículos en el hombre) se denomina primario o hipergonadotropo.
¿Qué es el síndrome de Turner?
Como hemos comentado es la causa más frecuente de hipogonadismo primario en la mujer y se debe a una ausencia total o parcial del segundo cromosoma X.
¿Cuál es la frecuencia del Síndrome de Turner?
Puede suceder en 1 de cada 2000-3000 nacidas vivas
¿Qué manifestaciones tiene el síndrome de Turner y cómo puede sospecharse?
La enfermedad se puede manifestar desde el periodo neonatal y sabemos que un 10-15% de los abortos que se producen en el primer trimestre presentan esta anomalía cromosómica y que sólo el 1% de los fetos afectados llegan a término. Se puede sospechar por hallazgos ecográficos como el edema fetal, higroma quístico cervical, malformaciones cardiovasculares o renales característicos.
Durante el periodo neonatal los hallazgos más frecuentes que nos pueden hacer sospechar este síndrome son el linfedema en manos y pies y el pliegue nucal redundante. Una coartación aórtica o un ventrídulo izquierdo hipoplásico también puede orientar a este síndrome.
Durante la infancia en cambio suele diagnosticarse en el contexto de un estudio por talla baja, de hecho el síndrome de Turner es la tercera causa más frecuente de talla baja en una niña sana.
La velocidad de crecimiento se ralentiza desde los 18-24 meses y suelen alcanzar tallas entre 133-153 cms, unos 20 cms menos que las mujeres sanas.
La sospecha en la pubertad viene motivada por la falta de menstruación (amenorrea primaria) y falta de desarrollo puberal y durante la vida adulta también por infertilidad y abortos de repetición.
Además de la talla baja, las mujeres afectadas pueden presentar: Micrognatia, epicanto, orejas de implantación baja, boca de pez, paladar ojival, ptosis, estrabismo, cuello corto, ancho y alado, tórax ancho en "escudo" con las mamilas separadas, escoliosis o cifosis, acortamiento del 4º metatarsiano y metacarpiano, deformidad de Madelung de la muñeca y luxación congénita de cadera.
En un 10% de casos puede haber un retraso mental leve o dificultades en el aprendizaje (verbal o visuoespacial).
En el 30-40% pueden aparecer malformaciones congénitas del corazón izquierdo (coartación de aorta, válvula aórtica bicúspide, ventrículo izquierdo hipoplásico, por ej) y en el 40% malformaciones renales (rotación y duplicación del sistema pielocalicial, riñón en herradura, hidronefrosis)
También pueden observarse afectación de la piel con nevus melanocíticos múltiples.
Los genitales internos y externos son femeninos pero infantiles con ovarios disgenéticos con aspecto de "cintillas" en los que existe una ausencia de células germinales y folículos, debido a una pérdida acelerada de folículos desde el periodo fetal. En casos muy poco frecuentes, pueden persistir algunos folículos aislados, apareciendo algunas menstruaciones y, muy raramente, ocurrir embarazos espontáneos. En un 3-5% pueden conseguir embarazos espontáneos normales.
¿A qué patologías son más propensas las mujeres con síndrome de Turner?
Sabemos que son más propensas a hipertensión, diabetes, obesidad, cardiopatía isquémica, dilatación de raíz aórtica, disección aórtica, otitis, sordera mixta, hipotiroidismo primario autoinmune, celiaquía, artritis reumatoide y enfermedad inflamatoria intestinal.
¿Cómo se diagnostica el síndrome de Turner?
Si aparece la sospecha en periodo fetal se practica una amniocentesis para el estudio del cariotipo (cromosomas).
Fuera del periodo fetal podemos realizar una analítica de sangre para analizar el cariotipo que si resulta normal pero la sospecha es muy alta se puede repetir a través de muestra de piel.
¿Qué tratamiento se puede aplicar?
El tratamiento va dirigido a conseguir una talla y desarrollo puberal normales.
Puede utilizarse hormona del crecimiento recombinante si el percentil de talla es inferior a 3 y explicando siempre a la familia beneficios y riesgos del mismo.
La inducción de la pubertad y la administración de estrógenos (que suele comenzar entre los 12-14 años) debe ser realizada con una progresión muy cuidada por el especialista.
¿Y si desean ser madres?
Ocasionalmente, como hemos comentado, puede haber embarazo espontáneo pero la mayoría de estas mujeres padecen infertilidad y necesitarán técnicas de reproducción asistida con donación de ovocitos.
¿Qué otros cuidados deben tener en cuenta las mujeres con síndrome de Turner?
Debido a las patologías que pueden asociarse al síndrome deben cuidar su alimentación y mantener un nivel de actividad física que prevenga la obesidad y la diabetes así como controlar su tensión arterial y tener seguimientos cardiológicos mediante ecocardiogramas o resonancias cardiacas cada 5-10 años, según considere el especialista.
Por la doctora María Luis de Mingo
Especialista en Endocrinología y Nutrición
0 comentarios - 20226jul
Suplementación vitamínica tras la cirugía bariátrica
La cirugía bariátrica es el tratamiento más efectivo de la obesidad pero debemos estar atentos a posibles déficits nutricionales que pueden aparecer tras la cirugía.
Las complicaciones nutricionales dependerán del tipo de cirugía, la dieta y el cumplimiento de la suplementación vitamínica.
¿Por qué pueden aparecer déficits vitamínicos tras la cirugía baríatrica?
Los déficits vitamínicos son la consecuencia de la restricción alimentaria y de la disminución de la absorción a lo que se suman las naúseas, la saciedad precoz y la intolerancia determinados alimentos tras la técnica quirúrgica.
¿Cuáles son las técnicas quirúrgicas más practicadas?
Las técnicas quirúrgicas más empleadas en la actualidad son:
A pesar de la importancia de la suplementación vitamínica al menos un 33% de los pacientes intervenidos de cirugía bariátrica abandonan dicha suplementación.
Por la doctora María Luis de Mingo
Especialista en Endocrinología y Nutrición
0 comentarios
Sobre este blog
Sitio web de contenido científico y divulgativo con objetivo didáctico, preventivo y promotor de la salud en el ámbito de la Endocrinología. Fomentando el conocimiento sobre el diagnostico y tratamiento de las enfermedades de origen endocrino. Igualmente promoverá las pautas de alimentación saludable en población general (adulta e infantil) , específica según patología y en el ámbito deportivo.
Archivo del blog
2.025
- 2.024
- 2.023
- 2.022
- 2.021
- 2.020
- 2.019
La finalidad de este blog es proporcionar información de salud que, en ningún caso sustituye la consulta con su médico. Este blog está sujeto a moderación, de manera que se excluyen de él los comentarios ofensivos, publicitarios, o que no se consideren oportunos en relación con el tema que trata cada uno de los artículos.
Quirónsalud no se hace responsable de los contenidos, opiniones e imágenes que aparezcan en los "blogs". En cualquier caso, si Quirónsalud es informado de que existe cualquier contenido inapropiado o ilícito, procederá a su eliminación de forma inmediata.
Los textos, artículos y contenidos de este BLOG están sujetos y protegidos por derechos de propiedad intelectual e industrial, disponiendo Quirónsalud de los permisos necesarios para la utilización de las imágenes, fotografías, textos, diseños, animaciones y demás contenido o elementos del blog. El acceso y utilización de este Blog no confiere al Visitante ningún tipo de licencia o derecho de uso o explotación alguno, por lo que el uso, reproducción, distribución, comunicación pública, transformación o cualquier otra actividad similar o análoga, queda totalmente prohibida salvo que medie expresa autorización por escrito de Quirónsalud.
Quirónsalud se reserva la facultad de retirar o suspender temporal o definitivamente, en cualquier momento y sin necesidad de aviso previo, el acceso al Blog y/o a los contenidos del mismo a aquellos Visitantes, internautas o usuarios de internet que incumplan lo establecido en el presente Aviso, todo ello sin perjuicio del ejercicio de las acciones contra los mismos que procedan conforme a la Ley y al Derecho.
© 2025 Quirónsalud - Todos los derechos reservados
