Quirónsalud
Blog de la Unidad de Cefaleas del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz
- 20212feb
Migraña, más que un simple dolor de cabeza
La migraña es uno de los tipos de cefalea más comunes. Aunque por definición suelen ser muy intensas, no es infrecuente que algunas sean leves, por lo que es un error común considerar todas las cefaleas leves como tensionales. Se trata de una enfermedad crónica (su base poligénica nos acompaña desde que nacemos) y muy discapacitante (la migraña crónica es la segunda causa por discapacidad de todas las enfermedades, al nivel de la ceguera y la paraplejia).
Es muy frecuente, afecta aproximadamente al 15% de la población. Es más frecuente en las mujeres (casi el 20%) y se suele iniciar con la primera menstruación, aunque puede aparecer a cualquier edad, incluida la infancia.
Se trata de un síndrome, es decir. que tiene diversas causas y diferentes manifestaciones clínicas. Aunque el dolor de cabeza es el síntoma más conocido, en realidad la migraña tiene toda una constelación de síntomas que pueden suceder en distintas fases:
·Prodrómica. Suele ser la primera fase de la migraña, puede ocurrir hasta 48 horas antes del inicio de la cefalea. Los síntomas más frecuentes son bostezos, cansancio, problemas de concentración, sensación de lentitud mental, irritabilidad, antojos por algunos alimentos (especialmente dulces), entre otros.
·Aura. Se caracteriza por trastornos sensoriales como puntos ciegos en el campo visual (escotomas), que a veces están contorneados con diseños geométricos simples, líneas en zigzag que flotan gradualmente a través del campo de visión, puntos o estrellas brillantes, cambios en la visión o pérdida de la visión, destellos de luz u otras alteraciones menos frecuentes como hormigueo en una mano o en un lado de la cara, dificultad del habla o del lenguaje. Suele durar desde 20 minutos hasta una hora, pero ocasionalmente se puede prolongar hasta 5 horas.
·Cefalea. Es la fase en la que aparece el dolor de cabeza. Aunque típicamente afecta a un solo lado de la cabeza, puede ocurrir en ambos lados. Típicamente es pulsátil, aunque puede ser opresiva o punzante. Generalmente empeora al mover la cabeza y suele ser intensa. Además del dolor de cabeza, la persona puede experimentar náuseas y/o vómitos, así como aumento de la sensibilidad a los estímulos como la luz, los sonidos y los olores. Esta fase es muy discapacitante, y suele obligar a las personas a acostarse en un lugar oscuro y silencioso. Puede durar horas a días, aunque puede cronificarse y ocurrir a diario.
·Postdrómica. Es la fase de recuperación. Empieza una vez ha terminado el dolor de cabeza. Los síntomas son muy similares a los de la fase prodrómica y muchas personas la describen como una sensación de resaca. Puede durar unas horas a varios días. Cabe aclarar que no todas las personas van a experimentar todas las fases y que éstas frecuentemente se superponen.
El consenso actual es que la causa de la migraña es multifactorial. En general, existe como base un componente genético, por lo que es muy frecuente que las personas con migraña tengan algún familiar que también la padezca. La mayoría de estos genes están relacionados con el procesamiento del dolor y con los vasos sanguíneos, por lo que se considera que la migraña es un proceso neurovascular. Sin embargo, la presencia de dichos genes no es estrictamente necesaria ni tampoco suficiente para desarrollar la enfermedad. En este último punto es donde actúan gran cantidad de factores tanto internos (hormonas, edad, estrés, privación o exceso de sueño), como ambientales externos (frío, calor, bajas o altas presiones atmosféricas) que pueden ser capaces de desencadenar las crisis de migraña.
Si tenemos en cuenta la variedad de síntomas, la compleja fisiopatología, la implicación de factores genéticos, ambientales, y sobre todo la gran discapacidad que puede llegar a producir, es fácil concluir que la migraña es más que un simple dolor de cabeza.
La migraña se clasifica dependiendo de los síntomas asociados y la frecuencia de los episodios, así que tenemos migraña con y sin aura, crónica, episódica, vestibular, hemipléjica, etc. La más incapacitante es su versión crónica, con más de 15 días de dolor de cabeza al mes.
Existen dos tipos de tratamientos para la migraña:
·Sintomático. Se usa para mitigar la crisis de dolor. Se utilizan los anti-inflamatorios como el ibuprofeno o naproxeno y los triptanes. Para que sean más efectivos, es importante tomarlos en cuanto inicie la crisis y no esperar a que se "resuelva sola", una actitud frecuentemente referida por algunas personas. En la consulta de cefaleas tu neurólogo te enseñará a usar de la forma más eficaz cada tipo de tratamiento.
·Preventivo. Cuando las crisis de migraña son muy frecuentes o muy discapacitantes, se precisa un tratamiento de uso diario con la idea de disminuir de forma progresiva la intensidad, duración y frecuencia de las crisis. A día de hoy, se disponen de múltiples opciones, fármacos vía oral, toxina botulínica, anticuerpos anti-CGRP, cada una de ellas con una indicación particular. El inicio de la mejoría puede tardar hasta 12 semanas según el tratamiento, por lo que es indispensable mantenerlo durante dicho tiempo, excepto en casos de efectos adversos.
Adicionalmente, otras medidas no farmacológicas, como realizar ejercicio aeróbico de forma frecuente, mantener horarios de sueño regulares o disminuir el consumo de cafeína y alcohol, han demostrado ayudar a controlar la frecuencia de las migrañas.
Vivir con migraña puede ser una carga francamente incapacitante, ya que puede interferir con tus actividades cotidianas, el trabajo, la familia y la vida social. En la Unidad de Cefaleas de la Fundación Jiménez Díaz enfocamos el tratamiento de acuerdo a las necesidades y características de cada persona teniendo como objetivo mejorar la calidad de vida.
Dr. Alex Jaimes Sánchez
Especialista del Servicio de Neurología
Unidad de Cefaleas
Fundación Jiménez Díaz
(c/ Quintana 11, 4ª planta)
Migraña - cefalea - migraña crónica - dolor de cabeza - prodrómica - aura - postdrómica - anti-inflamatorio - ibuprofeno - naproxeno - triptanes3 comentarios - 20218mar
Uso y sobreuso de medicación analgésica en cefaleas
El dolor de cabeza o cefalea es un síntoma muy frecuente en la población y, salvo episodios leves y aislados en el tiempo, suele producir una importante repercusión en la calidad de vida de la persona que lo padece.
En la inmensa mayoría de los casos, las cefaleas no obedecen a una causa grave que comprometa la vida ni presentan alteraciones en las pruebas de imagen cerebral (TAC craneal -o escáner- y/o resonancia magnética). Por tanto, su tratamiento se basa en conseguir la desaparición del dolor, o bien mitigarlo todo lo posible, tanto en su frecuencia como en su intensidad.
En los casos de cefaleas muy esporádicas es suficiente con el tratamiento aislado de cada uno de los ataques de dolor mediante analgésicos o calmantes (tratamiento sintomático).
Sin embargo, cuando la cefalea se hace relativamente frecuente de forma mantenida el cerebro comienza a experimentar una serie de pequeñas modificaciones en las regiones que controlan la percepción y modulación del dolor que favorecen su mantenimiento en el tiempo, motivo por el cual es necesario instaurar además del tratamiento sintomático, un tratamiento preventivo. El tratamiento preventivo, que puede ser en forma de medicación oral diaria, infiltraciones pericraneales de toxina botulínica o bien de una inyección mensual de los modernos fármacos monoclonales (anti-CGRP), persigue precisamente disminuir o revertir estos cambios cerebrales para mejorar la frecuencia e intensidad del dolor y además disminuir el uso de medicación sintomática.
Este último punto es de vital importancia porque desde hace décadas es conocido que la utilización excesiva de medicación analgésica puede tener un efecto perpetuador sobre el dolor de cabeza. Según la última Clasificación Internacional de Cefaleas (ICH-3), editada en 2018, la cefalea por abuso de medicación se define como aquella que tiene lugar más de 15 días al mes durante al menos 3 meses consecutivos en presencia de abuso de medicación sintomática. En el caso de los fármacos específicos para migraña (triptanes y ergóticos, o bien combinaciones de analgésicos) y opioides se considera que deben consumirse durante al menos 10 días al mes, mientras que para analgésicos simples (paracetamol, aspirina) y antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno y similares) el consumo debe superar los 15 días mensuales.
Imagen: Tipos de analgésicos empleados en cefaleas (tratamiento sintomático) A. Analgésicos simples: paracetamol (A1) y metamizol (Nolotil) (A2). B Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) (Naproxeno). C Triptanes (rizatriptan o Maxalt).
La mayoría de los pacientes sufre previamente migraña (en menor medida cefalea tensional u otros tipos de cefalea) y, al aumentar el número de días de dolor de cabeza, con el consiguiente uso de analgésicos sin utilizar un tratamiento preventivo eficaz, ocurre finalmente el llamado "efecto rebote" de la medicación sintomática.
La prevalencia de la cefalea por abuso de medicación oscila en torno al 1-7% de la población general. Es mucho más habitual en edades medias de la vida (40-60 años) y hasta 4 veces más frecuente en mujeres que en hombres. Se han identificado una serie de factores que aumentan el riesgo de desarrollar esta cefalea:
- Factores en relación a la propia cefalea. Mayor frecuencia del dolor y dolor más intenso, así como la presencia de alodinia (percepción de estímulos habitualmente no dolorosos como dolorosos).
- Factores demográficos. Menor nivel socioeconómico.
- Elementos psicológicos. Ansiedad, depresión y rasgos obsesivos de personalidad.
- Otros problemas de salud crónico. Síndromes dolorosos crónicos como fibromialgia, problemas gastrointestinales crónicos, obesidad y sedentarismo.
- Conductas adictivas previas.
El mecanismo por el cual se acaba generando este dolor a nivel del sistema nervioso no está completamente esclarecido, pero algunos estudios orientan a un proceso facilitador por parte de los analgésicos sobre las vías que conducen la información del dolor desde las terminales nerviosas al cerebro. Se sabe además que existe una predisposición genética similar a la que ocurre en el desarrollo de otro tipo de conductas adictivas y es frecuente encontrar mayor prevalencia de consumo de medicación analgésica en familiares de pacientes con este problema.
En cuanto al tratamiento, debe basarse en varios puntos clave, siendo el pilar fundamental el cese del consumo de medicación analgésica, precisándose además de la sustitución de los analgésicos habituales por alguna terapia alternativa para evitar la abstinencia a la medicación. Esto se puede realizar mediante medicación oral de forma ambulatoria, o bien intravenosa en hospital de día y no suele ser necesaria la hospitalización. Además de ello, es esencial la instauración de un adecuado tratamiento preventivo y la revisión exhaustiva de todos los factores concomitantes que pueden contribuir a la perpetuación del dolor. En ocasiones la terapia psicológica tipo cognitivo-conductual y el biofeedback pueden ser de ayuda.
Imagen: Algoritmo de tratamiento de la cefalea por abuso de analgésicos (modificado de guías diagnóstico-terapéuticas de la SEN 2020).
Como resumen y puntos importantes a tener en cuenta de este post, debemos hacer hincapié en que tan importante es utilizar un tratamiento sintomático eficaz de los ataques de cefalea como instaurar un tratamiento preventivo en el momento en que sea necesario, con el fin de evitar el uso excesivo de medicación que puede conllevar efectos perjudiciales tanto físicos como psicológicos. Asimismo, la identificación de factores que pueden contribuir o aumentar el riesgo de cefalea por abuso de medicación analgésica es de extrema importancia para poner fin al abuso y evitar recaídas futuras.
Dr. Carlos Ordás
Especialista del Servicio de Neurología del Hospital Universitario rey Juan Carlos (Móstoles)
0 comentarios - 202115jun
Cefalea en trueno
Afortunadamente, la inmensa mayoría de dolores de cabeza son benignos, en el sentido en que no esconden ninguna enfermedad que pueda ser peligrosa para la vida o pueda producir secuelas. Son escasas las situaciones en que, sin embargo, el dolor de cabeza debe hacernos buscar atención médica urgente por su potencial gravedad. Una de ellas, posiblemente la más importante, es la llamada "cefalea en trueno".
Este concepto hace referencia a un dolor de aparición súbita (casi instantánea) y con un ascenso muy rápido en su intensidad, alcanzando un pico máximo en menos de un minuto. Las personas que lo sufren suelen definirlo como "una pedrada en la cabeza", "una explosión en la cabeza" o "el dolor más agudo e intenso de mi vida". Especialmente si aparece en contexto de algún esfuerzo importante, este patrón de cefalea requiere una atención médica inmediata porque pueden subyacer diferentes causas de especial gravedad. La más frecuente e importante es la hemorragia subaracnoidea.
La hemorragia subaracnoidea es un sangrado que se produce en una región de la meninge, es decir, la envuelta que recubre el cerebro (se localiza entre el cerebro y el hueso del cráneo). En la mayoría de los casos este tipo de hemorragias se produce por rotura de dilataciones en las arterias cerebrales, llamadas aneurismas. Los aneurismas se generan de forma esporádica y en general, salvo casos poco frecuentes, no suelen ser hereditarios. Existen varios factores de riesgo que pueden contribuir a crear y aumentar el tamaño del aneurisma, entre los cuales se encuentran la edad avanzada, la hipertensión arterial mal controlada, el tabaquismo y el consumo de drogas de recreo, especialmente la cocaína. Cuando la pared del aneurisma se debilita y aumenta su presión interna puede llegar a romperse y producir el sangrado. Además del fuerte dolor de cabeza, puede haber otros síntomas acompañantes, como sensación de rigidez en el cuello, alteración de la fuerza o sensibilidad de una parte del cuerpo, visión doble o pérdida de visión, alteración del lenguaje e incluso somnolencia y bajo nivel de conciencia.
En general con una atención urgente se puede conseguir cerrar el aneurisma mediante un cateterismo arterial, y en muchas menos ocasiones se requiere una cirugía abierta del cráneo. Posteriormente es preciso un ingreso y vigilancia en todos los casos para detectar precozmente posibles complicaciones a corto y medio plazo. Si la atención es rápida y el sangrado no es masivo normalmente el pronóstico suele ser bueno. La figura 1 muestra una imagen de TAC cerebral (o escáner) de una hemorragia subaracnoidea aguda y la figura 2 un estudio de arteriografía que muestra un aneurisma cerebral cerrado mediante material metálico (coil).
Aunque la hemorragia subaracnoidea es la entidad más importante y la que más nos preocupa ante una cefalea en trueno, no siempre es la responsable del dolor y existen otras posibles causas, entre las que destacan:
·Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible. Se produce una vasoconstricción transitoria de algunas arterias cerebrales en relación a diferentes estímulos ambientales o tóxicos, como los cambios bruscos de temperatura, el puerperio (semanas postparto), fármacos con actividad vasoconstrictora o el consumo de drogas como la cocaína. Los síntomas, aunque pueden recurrir durante unos días, son transitorios y, si no se produce infarto cerebral, el pronóstico suele ser bueno.
·Angeítis del sistema nervioso central. Se trata de una entidad infrecuente, de teórica base autoinmune, en la que se produce una inflamación de vasos sanguíneos cerebrales. El diagnóstico suele ser complicado requiriendo resonancia magnética cerebral, punción lumbar e incluso pruebas más invasivas como arteriografía cerebral o biopsia. El tratamiento se realiza en base a la modulación o disminución de la actividad del sistema inmunitario.
·Encefalopatía posterior reversible. En este proceso se produce una alteración en la permeabilidad e la pared vascular de territorios cerebrales posteriores dando lugar a paso de líquido o edema desde la sangre al cerebro en estas regiones. Se caracteriza por problemas visuales, dolor de cabeza que ocasionalmente puede aparecer en trueno, confusión o alteración del nivel de conciencia, déficits focales o crisis epilépticas. Causas como la hipertensión aguda y la exposición a quimioterápicos o inmunosupresores pueden producirla, y su control y retirada es condición para la mejoría del cuadro.
·Otras causas infrecuentes. Raramente entidades como la disección arterial (despegamiento de la pared interna de las arterias), la trombosis venosa cerebral o la pérdida de presión intracraneal (síndrome de hipopresión de líquido cefalorraquídeo) pueden manifestarse como cefalea en trueno.
·Cefaleas primarias. Algunas cefaleas primarias (sin causa identificable), como las cefaleas de esfuerzo en relación a la actividad sexual, el ejercicio físico o la tos, o más raramente la propia migraña, pueden manifestarse con este tipo de cefalea.
Como conclusión, la cefalea en trueno supone una situación de urgencia para la persona que la sufre. La hemorragia subaracnoidea es el primer diagnóstico que debemos tener en mente y descartar, sin olvidar que otras causas potencialmente importantes pueden manifestarse con este tipo de dolor. En algunos casos la entidad puede ser benigna, para lo cual debemos asegurarnos de haber descartado las causas graves mediante diversas pruebas. La identificación de este patrón de cefalea, en cualquier caso, debe hacernos buscar atención médica inmediata.
Dr. Carlos Ordás
Especialista del Servicio de Neurología del Hospital Universitario Rey Juan Carlos (Móstoles)
- 202421oct
El primer paso para aliviar tu dolor de cabeza: explicárselo al médico
El diagnóstico de las cefaleas se basa principalmente en la descripción detallada de los síntomas, ya que el examen clínico juega un papel clave para definir con precisión el tipo de dolor de cabeza y elegir el tratamiento más adecuado. Por eso, es fundamental que los pacientes nos proporcionen toda la información posible sobre su dolor. Tu dolor de cabeza tiene historia, ¡aprende a contarla! Aquí están los aspectos más importantes que debes compartir con tu médico en la consulta:
- Inicio: Es crucial que nos cuentes cuándo empezaron tus dolores de cabeza. ¿Llevas sufriéndolos desde hace muchos años, quizá desde la infancia o la adolescencia, desde la primera menstruación? ¿O son de aparición reciente? A menudo, las cefaleas que no han sido diagnosticadas ni tratadas tienden a empeorar con el tiempo, por lo que esta información nos ayuda a diagnosticar y trazar una mejor estrategia de tratamiento.
- Tipo de dolor: Aunque a veces resulta complicado describir el dolor, es importante que lo intentes. ¿El dolor es pulsátil, como si sintieras los latidos del corazón en la cabeza? ¿Es opresivo, como si llevaras una banda apretada alrededor de la cabeza? ¿O es un dolor punzante en un punto específico? Estas descripciones nos orientan sobre el tipo de cefalea que padeces.
- Localización: El lugar donde se manifiesta el dolor también es clave. Algunas cefaleas se localizan en un solo punto, mientras que otras cambian de ubicación en cada episodio. ¿Duele siempre un lado de la cabeza o el dolor alterna de un lado a otro? ¿Es en la frente, la parte posterior de la cabeza, o en las sienes? ¿Inicia en un punto y se extiende progresivamente? Cuanta más información nos proporciones, mejor podremos identificar el tipo de dolor.
- Síntomas asociados: Además del dolor, los síntomas que lo acompañan pueden darnos pistas importantes. ¿Te molesta la luz o el ruido durante los episodios? ¿El dolor empeora con actividades cotidianas, como caminar? ¿Tienes náuseas, o ves destellos de luz? También es útil saber si alguno de tus ojos se enrojece, si te lagrimean o si experimentas congestión nasal o caída del párpado. Todos estos detalles son cruciales para afinar el diagnóstico.
- Duración de cada episodio: La duración de los episodios, puede variar dependiendo del tipo cefalea, desde unos segundos hasta varios días. Contarnos cuánto duran tus crisis de dolor es vital para determinar qué tipo de cefalea estás sufriendo. Por ejemplo, las migrañas suelen durar de 4 a 72 horas, mientras que las cefaleas en racimos 15-180 minutos.
- Factores desencadenantes: Identificar los factores que provocan es de gran ayuda. Entre los más comunes se encuentran la menstruación, cambios en el clima, alteraciones en los patrones de sueño, estrés o cambios estacionales. Algunas personas experimentan dolor de cabeza al realizar esfuerzos como toser o hacer fuerza con el abdomen (maniobra de Valsalva). Si ya has detectado algún desencadenante, no dudes en mencionarlo.
- Frecuencia: Es muy útil llevar un calendario en el que anotes los días que tienes cefalea, junto con la intensidad del dolor y si tomaste algún medicamento. Saber la frecuencia de tus dolores de cabeza no solo nos ayuda a definir el tipo de cefalea, sino también a decidir si es necesario comenzar un tratamiento preventivo.
- Preventivos previos: Las cefaleas se tratan de dos maneras: con tratamientos agudos, que se toman en el momento en que aparece el dolor, y con tratamientos preventivos, que se usan a diario para reducir la frecuencia de los episodios. Los tratamientos agudos más comunes son los antiinflamatorios (como el naproxeno) y los triptanes (como el sumatriptán). Los preventivos son mucho mas variados y pueden incluir antidepresivos, antiepilépticos, entre otros. Es fundamental que nos informes si ya has probado alguno de estos tratamientos y cómo te ha ido con ellos. Saber si un medicamento ha funcionado o ha producido efectos secundarios nos ayuda a ajustar el tratamiento.
Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto- Precisión en los detalles: Sabemos que no siempre es fácil recordar todos estos detalles, pero cuanto más precisa sea la información que nos brindes, más fácil será para nosotros determinar el diagnóstico correcto y elegir el tratamiento que mejor se ajuste a tus necesidades. ¡Tu colaboración es clave!
Dr. Alex Jaimes
Especialista del Servicio de Neurología y Unidad de Cefaleas
Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz
1 comentario - 202323ene
Migraña y trastornos cognitivos
Ya sabemos que la migraña es un trastorno neurológico muy frecuente con una prevalencia del 20 por ciento en mujeres y un 10 por ciento en hombres. Se trata de la tercera patología más frecuente y la sexta causa de discapacidad a nivel mundial. Las quejas cognitivas en nuestros pacientes con migraña son frecuentes. Quejas como falta de atención, dificultad para leer, buscar palabras, recordar imágenes, nombres o palabras. Hasta ahora no se les había prestado suficiente atención, priorizando el síntoma rey de la migraña que es el dolor de cabeza.
Se sabe ya que las alteraciones cognitivas son la segunda causa de discapacidad en la migraña por detrás de dolor. Son muy frecuentes, aunque los estudios que se han realizado evaluando distintas alteraciones cognitivas en pacientes con migraña son contradictorios. Hay unanimidad en que las crisis de dolor alteran la cognición. Hay discrepancia en si ocurren fuera de la fase de dolor. Los estudios clínicos, más específicos, sí las encuentran. Los poblacionales, muchos longitudinales y con gran número de pacientes, no lo encuentran. La experiencia clínica en nuestra Unidad de Cefaleas, sobre todo en pacientes con migraña crónica, es que existe en todas las fases (todo el tiempo), siendo más marcadas durante las crisis de dolor (en las que interviene también los fármacos que se usan para bajar el dolor como los triptanes, que podrían aumentar estos síntomas cognitivos).
Las alteraciones cognitivas que se ven con más frecuencia son alteraciones de la atención y de la velocidad de procesamiento. También son frecuentes alteraciones del lenguaje y de la memoria verbal. Los que producen más incapacidad son los trastornos disejecutivos, esto es, alteración de la memoria de trabajo, planificación y atención mantenida.
Este tipo de alteraciones no se han encontrado hasta la fecha en otro tipo de cefaleas como la tensional o la cefalea en racimos.
La intensidad del dolor, su frecuencia y duración, empeoran estos síntomas cognitivos, aunque en muchos estudios no son dependientes.
Las principales comorbilidades que pueden empeorar estos síntomas pero que por sí solas no explican las alteraciones cognitivas, son la depresión y la ansiedad, muy frecuentes en pacientes con migraña.
Los fármacos que usamos para tratar la migraña también pueden empeorar los síntomas cognitivos. El que más problemas da con diferencia es el topiramato, pero no es el único. Es muy importante revisar bien la mediación y ajustar el tratamiento a cada paciente de manera individualizada.
Este tipo de alteraciones cognitivas que ocurren con frecuencia en los pacientes con migraña, pueden explicar en parte la gran discapacidad que produce este síndrome aun no siendo muy frecuentes el número de cefaleas al mes. Está claro que, si además añadimos una elevada frecuencia, se trata de una muerte en vida.
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