Quirónsalud
Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.
- 201722feb
Osteoporosis, su nombre lo dice todo
La osteoporosis es una enfermedad progresiva caracterizada por la pérdida de masa ósea. El profesor de anatomía patológica Friedrich Von Recklinhausen perfiló a finales del siglo XIX la primera clasificación de las enfermedades óseas según fueran malácicas, poróticas o esclerosantes. Durante el siglo XX se ha perfilado el diagnóstico y se ha definido con mayor claridad.
El hueso constituye un conglomerado vivo de proteínas e hidroxiapatita modelado por la actividad física, la presencia de minerales y vitamina D.
La presencia de grupos celulares especializados osteoblastos y osteoclastos y la influencia hormonal y metabólica (incluyendo los niveles de calcio en sangre y el complejo papel de este ion en el metabolismo), la contracción muscular o la transmisión del dolor convierten al hueso en actor esencial de la estructura orgánica y de su función.
La osteoporosis suele asociarse a la menopausia y, en todo caso, su incidencia se incrementa con la edad, aunque con un gran predominio femenino. Su etiología es multifactorial aunque el déficit hormonal constituye la primera causa en las mujeres postmenopaúsicas y la primera línea de tratamiento (con análogos hormonales del tipo bacedoxifeno). Sin embargo, existen muchos otros factores implicados en su aparición: el sedentarismo, el alcohol, el tabaco, el déficit de vitamina D o de Calcio, o el tratamiento crónico con esteroides son algunos factores coadyuvantes.
Los tratamientos empleados van desde el reemplazo hormonal o el uso de análogos como el bacedoxifeno, los bifosfonatos como el zoledronato, alendronato (solo o asociado a Vitamina D), ibandronato de uso mensual o los nuevos agentes como el denosumab de uso semestral.
La dosificación semanal, mensual o semestral han aportado un gran beneficio y comodidad a los pacientes en el seguimiento del tratamiento aunque también han traído nuevos inconvenientes y precauciones.
La aparición de fracturas atípicas, necrosis avascular de mandíbula, relacionadas con los bifosfonatos y agravadas por una odontología actual, cada vez más intervencionista; y la incidencia mayor de infecciones subcutáneas o cistitis para los moduladores del sistema inmune; o los trastornos cardiovasculares asociados al ranelato de estroncio; nos indican que los tratamientos para la osteoporosis no son perfectos y necesitan la natural precaución y seguimiento profesional de una enfermedad crónica.
Por una vez, sabemos de esta enfermedad muchos factores de riesgo evitables y que convierten la prevención en el mejor tratamiento.
La densidad de la masa ósea se incrementa hasta la tercera década de la vida. Ese techo óseo es el punto desde el que el hueso va perdiendo densidad. El ejercicio físico, la exposición solar y la alimentación adecuada durante el desarrollo elevan ese techo mejorando la evolución en el futuro.
Esos mismos hábitos y en el mismo sentido mantienen la masa ósea más tiempo. Sólo nos quedan dos consejos complementarios: evitar el tabaco y el alcohol.
El caso que acudió a nuestra unidad era de un varón de 55 años de edad con un cuadro de dolor torácico y lumbar. El paciente había sido diagnosticado hace años de osteoporosis en probable relación con su patología respiratoria severa, su tabaquismo empedernido, el uso de corticoides crónico y su sedentarismo. Todos ellos factores agravantes.
El paciente acude por dolor torácico, al ser interrogado refirió que no empleaba tratamiento para la osteoporosis al estar en pleno proceso de revisión e implantes dentales. Su odontólogo le aconsejó no usar temporalmente el tratamiento para evitar la temida osteonecrosis mandibular.
El resultado fue un incremento de su cuadro doloroso vertebral que precisó introducir tratamiento con etorecoxib y oxicodona, y agilizar el tratamiento dental para recuperar el uso de bifosfonatos que habían mantenido el cuadro a raya.
Realizar ejercicio, mantener una dieta variada y evitar los hábitos comentados fue otro de los tratamientos prescritos. Un mes después de la primera visita pudo dejar el etorecoxib y cuatro meses después comenzamos a reducir el uso de oxicodona hasta dejarlo a demanda con 10mg cada 12-24h.
De nuevo, la solución a un problema complejo empieza y termina como los cuentos infantiles con las mismas palabras: HABITOS DE VIDA SALUDABLES, EJERCICIO, AIRE LIBRE Y ALIMENTACION VARIADA, qué difícil es lo sencillo.
1 comentario - 201716ene
Opioides y dolor de cáncer
Paciente de 69 años diagnosticado de cáncer de próstata con diseminación ósea diseminada y dolor a nivel lumbar.
El paciente comenzó tratamiento con paracetamol y tramadol en dosis crecientes tres meses antes, que pese a su incremento fueron insuficientes, haciendo necesario el uso de fentanilo transdérmico 25 mcg cada 72h.
Cuando acude a nuestra unidad el dolor persiste aunque se encuentra parcialmente amortiguado en situación basal, sin embargo el paciente no tolera la bipedestación y casi tampoco la sedestación, sólo el decúbito le alivia y siempre con soporte lateral evitando los cambios posturales.
Una RNM evidenció un daño severo del eje vertebral con lesiones líticas a nivel L3 con pérdida de altura ósea y compromiso en el cono medular, así como en femur y pala iliaca derecha.
El tratamiento hormonal se asocia a acido zoledrónico IV, 4mg cada cuatro semanas y un incremento de la dosis de Fentanilo transdérmico a 50 mcg y citrato de Fentanilo 400mcg a demanda cada 4-6 para el dolor irruptivo, y dexametasona 2mg diarios.
En una revisión posterior a las cuatro semanas el paciente refiere estreñimiento progresivo pese a la hidratación, dieta y laxantes osmóticos, decidimos el cambio a oxicodona /naloxona 20/10. Después de tres semanas el paciente refiere una mejoría apreciable del dolor y sobre todo una normalización casi completa de su ritmo intestinal.
Además se decide la aplicación de radioterapia sobre las lesiones vertebrales, lo que permite una reducción de la dosis de oxicodona a la mitad mientras continúa en tratamiento antitumoral.
El dolor acompaña al 80% de los canceres haciéndose especialmente severo cuando existe diseminación metastásica y si esta es ósea. Cuando esto sucede es necesario un abordaje multimodal en el que el tratamiento frente a la enfermedad es imprescindible, pero también es muy importante el uso de antiinflamatorios, radioterapia local, difosfonatos IV y analgésicos potentes.
Es imprescindible siempre ofrecer a los pacientes terapia de rescate, en este caso con citrato de Fentanilo, o con oxicodona de liberación rápida, y por ultimo evitar los secundarismos relacionados con el tratamiento como es el estreñimiento. La dieta, el uso de laxantes y los nuevos combinados de opioides permiten soslayar este problema, o al menos, reducirlo al máximo. También el uso de difosfonatos se ha relacionado con necrosis a nivel mandibular por lo que debemos mantener al paciente controlado para detectar precozmente estos efectos secundarios.
El dolor oncológico, en muchas ocasiones, se comporta como un dolor agudo, de evolución crónica y necesita un esfuerzo máximo de atención y de colaboración multidisciplinar para su control. Los opioides son sin duda un elemento fundamental en su abordaje terapéutico.
0 comentarios - 201619dic
El extremo proximal del tubo
Revolviendo en los cajones del despacho de anestesia, descubrí esta carta manuscrita de una paciente operada semanas atrás, que me llamó la atención por la historia que contaba. Decía así:
Doctor Galván:
Quería darle las gracias por todos sus cuidados. Cuando llegué el día del ingreso al hospital, recuerdo que me recibió uno de sus ayudantes. Me explicó los detalles de la intervención: hemiglosectomía, injerto de antebrazo, vaciamiento cervical y traqueotomía.
¡Qué sensación! Aquella habitación, tan blanca, las sábanas, las paredes, todo en blanco, como mi mente. La noche previa, me quedé dormida muy pronto, probablemente por la pastillita que me dieron.
Al despertar y después de asearme, me montaron en la cama, me llevaron a dar el paseíllo, como los condenados. Oía los ruidos y a las personas, y sonaban como distantes, como ruido de fondo. Veía pasar las lámparas del techo de los pasillos como las señales de kilometraje de una carretera.
Una ola de frio me inundó al entrar al quirófano. Sólo la cálida voz del doctor me reconfortaba. "Vamos Elisa, todo va a ir bien" me dijo, mientras cogía mi mano. Una camilla fría, dura, estrecha, me esperaba ¡Qué curioso, aquel quirófano circular, parecía una cúpula geodésica, un lugar mágico donde se reunieran los sabios para estudiar las estrellas y elaborar los conjuros!
Saludé al Dr. Galván y pensé que quizá serían mis últimas palabras, pues no sabía si volvería a hablar después, incluso pensé cantar una zarzuela en homenaje al equipo médico que me iba a operar, ¡por lo menos quince personas! Se acercó la Dra. Egido, mi anestesióloga, con una mirada clara, me habló con cariño y, todo se apagó....
Las siguientes sensaciones fueron muy confusas, las 10 horas de quirófano, la re intervención de tres horas y las primeras 24h en Reanimación fueron un marasmo de sueños. Subiendo y bajando como de un autobús por un campo, calor, sudor, cansancio. No recuerdo más.
Lo que recuerdo muy bien fue mi primera sensación al despertar: Unas terribles ganas de toser, asfixia y la total imposibilidad de hablar. Tenía la vista nublada. La cánula me producía una sensación de ahogo que no podía resolver tosiendo. Oí las alarmas y alguien me tocó las entrañas y me aspiró dentro de ellas.
Después de la primera sensación de agobio, me encontré mejor. Me recolocaron la cánula y aspiraron las secreciones. Hubiera dado las gracias, pero no salía voz, solo soplidos que se me escapaban por la traqueotomía.
No notaba dolor, pero si una gran impotencia. Las horas pasaban al ritmo de los sonidos de los monitores y las alarmas, de día o de noche, ¡quién lo sabía! Pudo ser un día o un año, el tiempo no parecía pasar. Einstein tenía razón, el tiempo es relativo.
Ya en la planta comencé a notar el dolor: una sensación de escozor, como llevar un paño hirviendo alrededor del cuello y otro en el brazo. Solo podía estar tumbada en la cama boca-arriba. Miraba mi mano y parecía un muñeco hinchable, se me caían las cosas de las manos y no podía cerrar los dedos ¡Vaya ser inútil, sin poder, hablar, tragar, toser, andar, coger cosas, lavarme…¿qué vida me esperaba? ¿En un asilo, como un personaje de Thomas Mann?
La familia me decía que estaba muy bien, los médicos que todo iba fenomenal, pero yo me sentía como esos ciclistas escapados en la alta competición, subiendo el puerto en solitario, con calor, sin aire, extenuada, deseando bajarme de la bicicleta.
En los momentos en los que estaba sola, miraba a través de la ventana de mi habitación y veía las habitaciones de otros pacientes. Los veía moverse, imaginaba sus historias, la de sus médicos, la de los familiares que les visitaban. Cientos de historias en una sola imagen y pensaba en mi vida futura, hasta que el cansancio me vencía.
Día tras día, fui mejorando. Comenzaron a retirarme tubos, sondas, cánulas y vías, etc., dejando mi cuerpo desnudo de soportes, indefenso, pero al fin libre. Comencé a hablar con un ligero acento francés, por aquello de las "erres" y las "ges", que me sigue acompañando.
¡Sí, querido Doctor, ha sido una experiencia terrible para mí, y pese a todo, le agradezco sus desvelos y profesionalidad, a usted y a todo el equipo! Nadie mejor que yo conoce su dedicación. No deseo a nadie que pase por esta experiencia. No olvidare jamás lo que han hecho por mí: ¡devolverme a la vida!
Atentamente,
Elisa, habitación 22
Esta historia me emocionó e hizo recordar, otra que leí hace tiempo del Dr. Alon P. Winnie, con motivo del premio que le otorgó la ESRA, en la que contaba su vida y cómo cambió al contraer la polio y necesitar el uso de una cánula de traqueotomía para sobrevivir.
¡Cómo el extremo proximal del tubo es diferente cuando se es médico o paciente, cómo la penosidad de una enfermedad se describe en términos distintos en los tratados médicos y en las biografías de los pacientes!
Sin embargo, hay algo en común: la humanidad, hermosa condición que nos iguala y pone por encima de otras entidades biológicas; que enriquece a otras titulaciones o categorías profesionales; y que nos permite mirar al futuro con esperanza.
Gracias a todos por compartir esta experiencia y ayudarnos a mejorar cada día ¡Feliz año 2017 sin dolor, y si lo hubiere…tranquilos, aquí seguiremos para combatirlo!
0 comentarios - 201628nov
Meralgia parestésica
Paciente de 58 años de edad remitido a nuestra Unidad por un cuadro de dolor en el muslo de características neuropáticas, con hormigueos y disestesias sin repercusión motora ni otros elementos diagnósticos reseñables de varios meses de evolución.
Como antecedentes personales solo destacaba un cuadro de ansiedad en tratamiento desde hace años, obesidad y riñón en herradura con función renal normal
Acude a nuestra Unidad por presentar dolor en cara lateral de muslo derecho continuo intenso que le impide la marcha, la bipedestación y su actividad normal.
A la exploración encontramos que el paciente refiere hipersensibilidad, en la cara lateral del muslo derecho, con alodinia desde la ingle hasta casi la rodilla, sin pérdida de fuerza ni otra distribución. Dolor a la compresión en la espina ilíaca antero-superior. Valoramos la posibilidad del diagnóstico de meralgia parestésica aunque solicitamos RNM lumbar para descartar patología radicular (que resultó negativa).
Durante su estancia en la Unidad se prescribieron varias combinaciones de tratamientos farmacológicos con gabapentina, pregabalina, topiramato, amitriptilina, duloxetina y, Opioides menores sin obtener un resultado analgésico completo, aunque con un alivio parcial, que no le permitió una actividad normal. El paciente de hecho, fue encontrándose progresivamente más incapacitado para la bipedestación o la sedestación y con una hipersensibilidad que le hacía muy incómoda incluso el contacto de la ropa.
Se realizó bloqueo del nervio femorocutáneo que produjo un alivio completo durante tres semanas reapareciendo progresivamente el dolor después.
Nos planteamos la realización de bloqueo con radiofrecuencia que dió un beneficio que hasta la fecha dura mas de seis meses, si bien aconsejamos al paciente realizar dieta para controlar su peso y evitar los cinturones apretados sobre el área de salida al exterior del nervio femorocutáneo.
La meralgia parestésica, es un cuadro de dolor neuropático que afecta al nervio femorocutáneo, nervio sensitivo puro, que se hace superficial por debajo del ligamento inguinal próximo a la espina iliaca antero-superior, se distribuye por la cara lateral del muslo, atraviesa la fascia lata y la recorre por su parte anterior en sentido descendente. La incidencia es de 4 por 10.000 en la población general, con un ligero predominio masculino. Suele ser unilateral, pero ocasionalmente puede ser bilateral. La causa más frecuente suele ser el sobrepeso y la compresión del nervio en algún punto del trayecto especialmente en su paso por debajo del conducto inguinal, con cinturones o prendas ajustadas. Ocasionalmente puede ser, un antecedente traumático o quirúrgico, el responsable de la patología.
El tratamiento consiste en la utilización de medicamentos para el dolor neuropático, antiepilépticos y antidepresivos, las medidas locales con parches de lidocaína o cremas anestésicas puede mejorar la sintomatología, aunque habitualmente precisan la realización de bloqueos analgésicos y neuromodulación con radiofrecuencia como tratamientos más duraderos. Por último, recordar la importancia del sobrepeso en su etiología y la importancia de un control de ese peso para su mejoría a largo plazo
- 201627oct
Evaluación del dolor
El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada con una lesión real o potencial o que se describe en los términos de dicha lesión.
Cuando utilizamos esta definición académica muchas veces no somos conscientes de la verdadera dimensión de sus términos. El dolor no es una percepción, eso sería pura nocicepción, se limitaría al registro de un estimulo desagradable (muchas percepciones como olores, sabores, sonidos,..son desagradables y no los definiríamos como dolor), al menos no es una percepción simple. El dolor, tiene además un componente cognitivo-discriminativo que nos permite definir el tipo de estímulo, esta es la razón por la que distinguimos el paso del cuchillo por nuestro dedo, de la puerta que se cierra sobre él, nos ayuda a integrar y relacionar el estímulo y su intensidad (el agradable calor de la lumbre cuando hace frio en el exterior y la sensación de quemadura si acercamos la mano demasiado, que además relacionamos con nuestra experiencia anterior con ese, u otro estimulo).
Sin embargo, el hecho verdaderamente diferencial del dolor es la elaboración emotiva, es la que hace que los corredores de fondo no paren a pesar del sufrimiento, la que nos mantiene agarrados "del clavo ardiendo" para evitar caer al vacío, la que anima a las mujeres a seguir empujando en los partos a pesar de que lo que notan es progresivamente mayor durante el parto.
El dolor supone una elaboración, relacionada con nuestra experiencia y con nuestras expectativas que convierte y modula la mera percepción. Más aun cuando el dolor se perpetúa en el tiempo. Si una percepción aislada puede acarrear múltiples elaboraciones, una percepción mantenida añade la continuidad como variable principal a la ecuación.
Por todo lo anterior, la evaluación del dolor es un proceso complejo que depende desde luego del paciente, de su experiencia, de su cultura, de su expresividad, pero también de la del terapeuta que debe calibrar el mensaje y catalogarlo.
Afortunada o desgraciadamente, nuestras experiencias y estrategias de comunicación son múltiples y no siempre extrapolables.
La evaluación mediante escalas cualitativas unidimensionales es un primer intento de medida (leve, moderado, severo) aunque sujeta a sesgo que a veces puede alterar el diagnostico.
Sin duda la EVA es la escala más empleada, un segmento sin marcas excepto en sus extremos, desde la ausencia de dolor al dolor mayor imaginable.
Es la más empleada y mejor entendida, no necesita de interrogatorio complejo y se puede extrapolar a otra numérica de forma automática permitiendo su cuantificación y análisis estadístico.
A veces, especialmente con niños o personas con dificultades en la comprensión verbal, se emplean escalas visuales con imágenes de caras con diferentes expresiones de sufrimiento.
Estas escalas se han ido implementando con procedimientos más complejos que evalúen aspectos como la discapacidad, el descanso nocturno, la calidad del dolor,…uno de los más extendidos es el de test de Mcgill.
Con todo, la evaluación se circunscribe a la presencia o ausencia de dolor y sus características.
Actualmente no hablamos de salud como contraposición a la enfermedad sino de calidad de vida, que engloba muchos otros aspectos emocionales, sociales, laborales que complementan y explican mejor el estado de nuestros pacientes.
De entre ellos el SF36, o el SF12 más abreviado o el WHOQOL son los más empleados.
Algunos tipos de dolor como el dolor neuropático precisan una caracterización distinta que ha obligado al desarrollo de interrogatorios específicos como el DN4 o la escala LANSS.
La búsqueda de la evaluación del dolor ha encontrado, por fin, un método de evaluación objetiva la resonancia nuclear magnética cerebral funcional (RNMf). En ella podemos ver activos los circuitos nerviosos relacionados con el dolor en tiempo real, lo que permite asegurar que a esos pacientes les duele en el momento de la toma de las imágenes.
Desgraciadamente las imágenes captan las áreas activas si existe dolor pero no nos dice si este es leve, moderado o grave, el camino hacia una evaluación objetiva sigue siendo aun largo.
Como otros absolutos del ser humano ( el amor, la belleza, la honestidad, el pundonor,…) el dolor sigue siendo una incógnita, nuestra primera obligación como terapeutas es formarnos para entender a nuestros pacientes, aprender de ellos, y también enseñarles como pueden definir mejor lo que les pasa y así mejorar su diagnostico.
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Un blog de dolor, anestesia y reanimacion desde un punto de vista clinico y sanitario pero tambien social y cultural
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