Quirónsalud
Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.
- 20165jul
Dolor y diabetes
La diabetes es una enfermedad muy extendida en nuestra sociedad, se calcula que afecta a a un 13% de los mayores de 18 años, aunque aumenta a casi el 40% de los mayores de 75. Un 20% de los diabéticos desarrolla neuropatías, cifra que aumenta al 35% en una diabetes de más de 10 años de evolución.
Una neuropatía supone la alteración continua de la percepción sensitiva con parestesia, disestesia y dolor ininterrumpida.
La alteración metabólica afecta al conjunto del organismo, pero muchas fibras nerviosas, especialmente aquellas fibras finas periféricas relacionadas con la sensibilidad y el dolor, se ven afectadas.
José es un paciente de 68 años. Le diagnosticaron de diabetes 20 años atrás, aunque en los últimos años su enfermedad ha progresado por varios factores relacionados con la ganancia de peso progresiva tras su jubilación y los cambios de hábitos de vida asociados.
Comenzó un año antes con ligero acorchamiento en ambos pies, con una sensación como de "llevar permanentemente los calcetines puestos", sensación de calor continuo, calambres y escozor por la noche; lo que le hacía despertar y buscar el consuelo del contacto con el suelo frio de la habitación.
Además presentaba una ligera inestabilidad y la persistencia de lesiones por pequeños traumatismos inadvertidos en ambos tobillos.
El paciente en seguimiento por el especialista en endocrino fue remitido para control de un cuadro que no mejoraba con analgesia convencional con paracetamol asociado a Tramadol, ni con Duloxetina 120mg día.
En nuestra Unidad, tanto por la clínica como por los cuestionarios específicos de dolor neuropático DN4 y por la exploración, confirmaron el diagnóstico.
Añadimos pregabalina al tratamiento y en cuatro semanas el cuadro mejoró, aunque con persistencia de dolor en ambos maléolos tibiales, por lo que le propusimos el uso de Lidocaína tópica en parche al 5% de aplicación diaria (12h y otras 12 de descanso).
Tres meses después el paciente se encontraba mucho mejor de su dolor, además las glucemias se mantenían en niveles inferiores a 120g/dl.
Al estudiar su caso llegamos a la conclusión de que José, trabajador en una fabrica durante más de 40 años y jubilado por la crisis, cambió sus hábitos de vida rompiendo el equilibrio actividad/dieta que mantenía sus glucemias en niveles normales.
La inactividad y, quizá el estrés, perjudicaron su salud.
Nuestra intervención alivió el cuadro sintomático, pero sólo su propio esfuerzo continuado le permitirán mantenerse libre de dolor.
El principal beneficiario o perjudicado de los problemas de salud es el propio paciente que tiene un papel central en el desarrollo de su tratamiento. No sólo tomando los medicamentos, sino haciendo lo más correcto para su salud.
La diabetes es una enfermedad compleja que, como el dolor, necesita una atención adecuada, un seguimiento estrecho y multidisciplinar. Médicos de Familia, endocrinos, neurólogos, fisioterapeutas y especialistas en dolor debemos trabajar codo con codo con pacientes y familiares para evitar este tipo de complicaciones.
2 comentarios - 201613jun
Fibromialgia, el dolor incomprendido
Paciente mujer de 52 años que acude a la Unidad de Dolor por un cuadro generalizado de dolor muscular en miembros superiores e inferiores, también en trapecios. Es un dolor prácticamente generalizado pero que se localiza de forma más marcada a la exploración en las masas musculares de hombros, glúteos, muslos y antebrazos.
Interrogada la paciente, refiere sensación de falta de energía que además se consume a lo largo del día, alteraciones del sueño, del apetito y del ritmo intestinal. Hormigueos en ambas manos y a veces erráticos por los cuatro miembros.
Una analítica reveló alteraciones en la secreción de hormonas tiroideas, las resonancias nucleares magnéticas y electromiogramas realizados no mostraron alteraciones.
La paciente había acudido previamente a su médico de atención primaria, traumatólogo, endocrino, digestólogo, reumatólogo,… el diagnóstico con el que acude es el de fibromialgia.
La fibromialgia es un cuadro de dolor generalizado, errático, que se asocia a fatiga crónica en muchos casos, con alodinia e hiperalgesia, y cuadros sintomáticos a complejos de alteraciones de los ritmos circadianos, del sueño y de las vísceras abdominales.
La ausencia de alteraciones estructurales objetivables la ha convertido en una patología incomprendida y en muchos casos negada por los profesionales, que al no encontrar sustrato orgánico objetivable la tildan de psicológica.
Las nuevas técnicas de resonancia nuclear magnética funcional han permitido afirmar que estos pacientes tienen activos de forma permanente los circuitos neuronales que transmiten el dolor, es decir, su cerebro tiene activas estructuras como el de aquellas personas que sufren dolor derivado de lesiones objetivables.
Cada vez más, pensamos que la fibromialgia es un cuadro de afectación central, el sistema de percepción, modulación, o transmisión central del dolor está alterado y probablemente, precise un tratamiento relacionado con esa modulación central.
Mientras esto llega, los pacientes con fibromialgia precisan, como todos los pacientes, atención. Atención humana, que alguien escuche sus padecimientos. Atención médica, que el que los escuche sepa interpretarlos y enmarcarlos en el contexto de la ciencia y les ayude a explicárselo. Y por último, necesitan ayuda especializada para paliar en lo posible ese sufrimiento.
Un paciente informado siempre va a evolucionar mejor; ayudar a los pacientes a entender su patología es una de nuestras primeras obligaciones. Debemos afinar el diagnóstico y descartar otras patologías parecidas, o relacionadas. Como decía una muy querida amiga y paciente de fibromialgia, la fibromialgia no te protege de otras enfermedades que se pueden padecer de forma concomitante.
El tratamiento sigue en controversia, comprensión lo primero, ejercicio físico aeróbico moderado, neuromoduladores como amitriptilina o pregabalina a dosis bajas y a veces algún analgésico como el tramadol y por supuesto medidas físicas como el calor local o los masajes.
La acupuntura esta abriéndose camino como técnica analgésica complementaria, usar los puntos 34 VB, 36 E, 4 IG parece mejorar el control del dolor. Pain Medicine: Spencer S. Liu 2011.
No obstante, se precisan estudios amplios para afirmar de forma rotunda estos datos.
88 comentarios - 201619may
El dolor propio y el ajeno
El dolor es una experiencia compleja, mediada por receptores neuronales y modulada a varios niveles hasta hacerse consciente e integrarse como algo más que una simple percepción. El dolor es una cualidad humana que se distingue de la simple nocicepción en esa elaboración intelectual y afectiva.
El dolor, como tal experiencia, puede explicarse de muy diferente manera según la posición del que la expresa. No es lo mismo ser un observador externo que el propio doliente, y este papel puede cambiar y, de hecho lo hace, por el capricho del destino.Para ilustrar esta diferencia tomaremos el ejemplo de C. S. Lewis (Clive Staple Lewis) escritor británico nacido en Belfast, Irlanda del Norte en 1898, escritor y ensayista, profesor de Universidad. A la edad de 15 años decidió abandonar la fe cristiana de su infancia y decidió interesarse por la mitología y el ocultismo. Todos sus escritos posteriores rezuman un cierto resentimiento hacia la figura de Dios, que finalmente volverá a aparecer en su vida por la más que notable influencia de algunos amigos como JRR Tolkien, George Macdonald y GK Chesterton, que recondujeron sus creencias al cristianismo.
En este momento de su vida, redactó su libro "El problema del Dolor (1940)" una reflexión notable desde la óptica cristiana de la justificación del dolor, del sufrimiento como un elemento de consolidación de la fe. Un elemento más de la vivencia religiosa.
Su estilo directo y vibrante, hace amena la lectura en la que desgrana los aspectos del dolor y su relación con la bondad divina.
En 1952, conoce a la poetisa norteamericana Helen Joy Davidson Gresham, que tenía una gran admiración por el escritor y su obra. De su encuentro personal surgió un amor que trastocó completamente la vida de un solterón empedernido.
Esta historia se trunca al diagnosticarle un cáncer óseo que le costó la vida a la poetisa después de varios años, en 1960. Durante ese tiempo acudió a médicos y también a hombres de fe para tratar de reconducir el destino.
En 1961, escribió "Una pena en observación" una nueva reflexión sobre el dolor. Esta vez, su propio dolor. De nuevo se enfrenta el sentido del sufrimiento y el papel de Dios y su aparente indiferencia frente a este sufrimiento. De este libro surgió una excelente adaptación cinematográfica, "Tierras de penumbra".
Si revisamos ambos escritos los temas de controversia son semejantes pero las reflexiones son bien distintas. Cuando estudiamos el dolor como proceso fisiológico, medico, clínico, incluso sociológico o filosófico nos surgen una serie de reflexiones que no son las mismas que cuando nos afecta en la personal, en lo más intimo como pacientes potenciales o reales que somos.
El dolor no es selectivo, no respeta profesiones, estatus, razas o religiones. A veces una experiencia enseña más de medicina que un tratado completo de Patología.
Aprendamos a ponernos en el lugar del otro para entender su sufrimiento y conseguiremos un diagnóstico más certero y un tratamiento más adecuado a las peculiaridades de nuestros pacientes.
0 comentarios - 201621abr
Espondilolistesis
Paciente de cincuenta años, trabajo administrativo pero vida activa. Practicante de deporte de fin de semana. No hábitos tóxicos.
Historia de dolor lumbar irradiado a miembros inferiores de años de evolución con un patrón no constante, a veces a la derecha, a veces a la izquierda y con episodios de remisión espontanea. Se mantiene en forma y no tiene sobrepeso.
Acude, una vez más, por dolor lumbar localizado y, esta vez, irradiado a la pierna derecha. Se realiza bloqueo epidural con un resultado razonable con eficacia de tres semanas incompleta y decide consultar con neurocirugía.
El paciente ya estaba diagnosticado de espondilolistesis grado dos desde hace quince años y se ha mantenido asintomático con un esfuerzo de control de hábitos durante gran parte de este periodo. Sin embargo, en los últimos tres meses más molestias se han hecho insoportables, no encontrando alivio, ni en los cambios posturales, ejercicios de estiramiento ni con la medicación analgésica con ibuprofeno, paracetamol y tramadol. Ni siquiera el recurso de los bloqueos analgésicos, eficaz en otras ocasiones le aporta alivio suficiente.
Es propuesto para artrodesis lumbar que se realiza de forma satisfactoria. Las imágenes son suficientemente elocuentes.
La columna vertebral es una estructura compleja constituida por piezas que se articulan unas con otras mediante unas superficies amplias ventrales, los platillos articulares, que mediante los discos, dan continuidad y una cierta movilidad a cada articulación. De otro lado, las carillas o facetas articulares posteriores, que dan estabilidad al sistema encajando cada vertebra con la anterior y la siguiente mediante cuatro articulaciones (agrupadas dos a dos).
La perdida de la congruencia articular por artrosis, traumatismos agudos o crónicos y el desplazamiento de una vértebra sobre otra, da lugar primero a la lisis de los ligamentos que unen ambas vertebras, y posteriormente la listesis o desplazamiento de una sobre otra. El resultado es una progresiva estenosis del canal lumbar que acaba haciendo necesaria la fijación vertebral y, en muchos casos, una laminectomía complementaria.
La cirugía es el fracaso de la medicina, que es incapaz de revertir cuadros clínicos o anatómicos muy evolucionados. Sin embargo, solo la cirugía puede ayudar de una forma lo bastante eficaz e intensa a muchos de nuestros pacientes.
Un último apunte, la cirugía mejora significativamente los cuadros clínicos pero no convierte al paciente en otra persona. El paciente debe seguir cuidándose y realizando higiene postural y en los esfuerzos, dieta saludable y vida activa. Solo los hábitos saludables pueden mantener la enfermedad alejada de nosotros y todos tenemos la obligación de cuidarnos y fomentar esos hábitos en el resto de la población.
71 comentarios - 201613abr
La verdad sobre el dolor
Recientemente se ha presentado un trabajo realizado en varios países de Europa para analizar las dimensiones reales del problema del dolor en Europa.
En esta encuesta se pone de manifiesto algo que era un secreto a voces: el dolor crónico es un problema de escala europea (diríamos de escala planetaria), afectando a uno de cada cinco adultos en Europa. Es decir, el 20% de los adultos europeos padece desde al menos seis meses dolor de forma permanente, en los resultados abundan en el dato, este dolor acompaña a los pacientes desde hace al menos siete años de media y dos tercios de ellos (68%) padece este dolor durante 12 horas al día pese a recibir tratamiento.
El panorama que se desglosa en esta investigación presenta una población aquejada de lumbalgia y artrosis que pese a los tratamientos, cree que no va a mejorar a corto o medio plazo y que se ha interesado el buscar alternativas al tratamiento que reciben que es a todas luces insuficiente.
Hasta aquí los aspectos negativos, pero también los hay positivos: existe una conciencia social creciente y una investigación promovida por los principales actores de esta situación, los pacientes.
De ellos quería hablar, las asociaciones de pacientes constituyen el nuevo motor de la investigación en nuestro entorno. Durante muchos años, los pacientes individuales y anónimos han sufrido la injusticia del sistema sanitario y la incomprensión de los profesionales que les hacía dar bandazos de un lado a otro cuando su patología no tenía cura inmediata o no se relacionaba directamente con una especialidad médica (resulta patética la situación de pacientes rechazados por los médicos al no encontrar patología orgánica "operable" o alteraciones objetivables en analíticas o radiografías).
El dolor muchas veces no tiene un sustrato único o especifico y la sintomatología existe. Por eso la labor de las asociaciones de pacientes promoviendo la investigación, la visibilidad de la patología ha sido y sigue siendo fundamental. Muchas asociaciones están constituidas por pacientes, familiares, médicos o voluntarios movidos por un afán de servicio y comprensión solo remunerado por la consecución de una mejor atención.
Sine Dolore, Conartritis, Afibrom y la Federacion nacional de FM, AECC, AEPAC, AEPA ATM y otras vienen dando una lección de esfuerzo y dedicación que ha sacado del ostracismo a muchos pacientes antes abandonados a su suerte.
Más aún, las federaciones como la CECU o el Foro español de Pacientes agrupando estas asociaciones han coordinado los esfuerzos convirtiéndose en verdaderos interlocutores de los responsables políticos para mejorar la atención a problemas como el dolor o relacionados muy directamente con el (como el cáncer o la diabetes).
Bienvenidos todos esos esfuerzos y los que vengan, bienvenidas las encuestas sobre el dolor desde las federaciones de pacientes como el Pain Alliance o Action on pain, Deutche Schmerzlige eV o Sine Dolore, enhorabuena a Boston o todas aquellas compañías que potencian la investigación.
Como le comentaba a un paciente al darse a conocer este estudio," la verdad del dolor eres tú, eres tú y tu familia, tu jefe. Lo somos tus médicos y enfermeros, tu farmacéutico. Lo son las compañías farmacéuticas y tecnológicas de agujas y dispositivos. Lo son también los políticos y gestores. En este engranaje como en la maquinaria de un reloj, algunos tienen un recorrido mayor, tienen más peso o protagonismo pero todos son necesarios para el funcionamiento que debe ser coordinado. Hagamos un esfuerzo de comprensión y tolerancia y asumamos el papel que cada uno tenemos.
No quiero acabar sin hacer un reconocimiento expreso a la figura del Dr. Albert Jovell, verdadero promotor del asociacionismo en España, fundador y presidente del Foro español de pacientes, recientemente fallecido. Su entusiasmo, energía y ejemplo nos sirvió y servirá en el futuro. Desde aquí un homenaje a su labor y a su memoria. Descanse en paz.
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Un blog de dolor, anestesia y reanimacion desde un punto de vista clinico y sanitario pero tambien social y cultural
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