Opioides y dolor de cáncer

Paciente de 69 años diagnosticado de cáncer de próstata con diseminación ósea diseminada y dolor a nivel lumbar.

El paciente comenzó tratamiento con paracetamol y tramadol en dosis crecientes tres meses antes, que pese a su incremento fueron insuficientes, haciendo necesario el uso de fentanilo transdérmico 25 mcg cada 72h.

Cuando acude a nuestra unidad el dolor persiste aunque se encuentra parcialmente amortiguado en situación basal, sin embargo el paciente no tolera la bipedestación y casi tampoco la sedestación, sólo el decúbito le alivia y siempre con soporte lateral evitando los cambios posturales.

Una RNM evidenció un daño severo del eje vertebral con lesiones líticas a nivel L3 con pérdida de altura ósea y compromiso en el cono medular, así como en femur y pala iliaca derecha.

El tratamiento hormonal se asocia a acido zoledrónico IV, 4mg cada cuatro semanas y un incremento de la dosis de Fentanilo transdérmico a 50 mcg y citrato de Fentanilo 400mcg a demanda cada 4-6 para el dolor irruptivo, y dexametasona 2mg diarios.

En una revisión posterior a las cuatro semanas el paciente refiere estreñimiento progresivo pese a la hidratación, dieta y laxantes osmóticos, decidimos el cambio a oxicodona /naloxona 20/10. Después de tres semanas el paciente refiere una mejoría apreciable del dolor y sobre todo una normalización casi completa de su ritmo intestinal.

Además se decide la aplicación de radioterapia sobre las lesiones vertebrales, lo que permite una reducción de la dosis de oxicodona a la mitad mientras continúa en tratamiento antitumoral.

El dolor acompaña al 80% de los canceres haciéndose especialmente severo cuando existe diseminación metastásica y si esta es ósea. Cuando esto sucede es necesario un abordaje multimodal en el que el tratamiento frente a la enfermedad es imprescindible, pero también es muy importante el uso de antiinflamatorios, radioterapia local, difosfonatos IV y analgésicos potentes.

Es imprescindible siempre ofrecer a los pacientes terapia de rescate, en este caso con citrato de Fentanilo, o con oxicodona de liberación rápida, y por ultimo evitar los secundarismos relacionados con el tratamiento como es el estreñimiento. La dieta, el uso de laxantes y los nuevos combinados de opioides permiten soslayar este problema, o al menos, reducirlo al máximo. También el uso de difosfonatos se ha relacionado con necrosis a nivel mandibular por lo que debemos mantener al paciente controlado para detectar precozmente estos efectos secundarios.

El dolor oncológico, en muchas ocasiones, se comporta como un dolor agudo, de evolución crónica y necesita un esfuerzo máximo de atención y de colaboración multidisciplinar para su control. Los opioides son sin duda un elemento fundamental en su abordaje terapéutico.