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Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.
- 201621abr
Espondilolistesis
Paciente de cincuenta años, trabajo administrativo pero vida activa. Practicante de deporte de fin de semana. No hábitos tóxicos.
Historia de dolor lumbar irradiado a miembros inferiores de años de evolución con un patrón no constante, a veces a la derecha, a veces a la izquierda y con episodios de remisión espontanea. Se mantiene en forma y no tiene sobrepeso.
Acude, una vez más, por dolor lumbar localizado y, esta vez, irradiado a la pierna derecha. Se realiza bloqueo epidural con un resultado razonable con eficacia de tres semanas incompleta y decide consultar con neurocirugía.
El paciente ya estaba diagnosticado de espondilolistesis grado dos desde hace quince años y se ha mantenido asintomático con un esfuerzo de control de hábitos durante gran parte de este periodo. Sin embargo, en los últimos tres meses más molestias se han hecho insoportables, no encontrando alivio, ni en los cambios posturales, ejercicios de estiramiento ni con la medicación analgésica con ibuprofeno, paracetamol y tramadol. Ni siquiera el recurso de los bloqueos analgésicos, eficaz en otras ocasiones le aporta alivio suficiente.
Es propuesto para artrodesis lumbar que se realiza de forma satisfactoria. Las imágenes son suficientemente elocuentes.
La columna vertebral es una estructura compleja constituida por piezas que se articulan unas con otras mediante unas superficies amplias ventrales, los platillos articulares, que mediante los discos, dan continuidad y una cierta movilidad a cada articulación. De otro lado, las carillas o facetas articulares posteriores, que dan estabilidad al sistema encajando cada vertebra con la anterior y la siguiente mediante cuatro articulaciones (agrupadas dos a dos).
La perdida de la congruencia articular por artrosis, traumatismos agudos o crónicos y el desplazamiento de una vértebra sobre otra, da lugar primero a la lisis de los ligamentos que unen ambas vertebras, y posteriormente la listesis o desplazamiento de una sobre otra. El resultado es una progresiva estenosis del canal lumbar que acaba haciendo necesaria la fijación vertebral y, en muchos casos, una laminectomía complementaria.
La cirugía es el fracaso de la medicina, que es incapaz de revertir cuadros clínicos o anatómicos muy evolucionados. Sin embargo, solo la cirugía puede ayudar de una forma lo bastante eficaz e intensa a muchos de nuestros pacientes.
Un último apunte, la cirugía mejora significativamente los cuadros clínicos pero no convierte al paciente en otra persona. El paciente debe seguir cuidándose y realizando higiene postural y en los esfuerzos, dieta saludable y vida activa. Solo los hábitos saludables pueden mantener la enfermedad alejada de nosotros y todos tenemos la obligación de cuidarnos y fomentar esos hábitos en el resto de la población.
71 comentarios - 20233nov
Dolor en la artritis
El dolor es el síntoma central de múltiples enfermedades, constituye la manifestación esencial y la queja principal de un sinnúmero de patologías. Sin embargo, muchas enfermedades cursan de una forma insidiosa, afectando múltiples estructuras y generando una afectación progresiva y sistémica. Es más, la alteración anatómica y la impotencia funcional son las responsables de la verdadera patogenia, así como la liberación de inmunocomplejos vectores de las lesiones articulares…
La artritis reumatoide, es una enfermedad autoinmune de causa desconocida, aunque se han involucrado razones hereditarias, infecciones por virus, priones u otros gérmenes, etc., que aparece, predominantemente, en mujeres en la segunda o tercera década de la vida y que afecta fundamentalmente a las estructuras articulares, cartílagos y sinoviales que son atacados por un sistema inmune alterado.
El sistema inmune es el responsable de preservar nuestra integridad, reconoce lo propio y lo distingue de lo ajeno, actuando sobre aquello que se identifica como distinto y potencialmente nocivo.
Este mecanismo mantiene la uniformidad de células, tejidos y órganos, evitando su degeneración, una especie de policía celular, identifica al resto de las células y, si hay alguna alterada o extraña, la neutraliza y destruye.
Pero a veces la policía puede no funcionar bien y ser la estructura alterada, dando lugar a un daño colateral sobre tejidos sanos. Es el sistema inmune el alterado, aunque el daño se concentra en los tejidos periarticulares.
El dolor inicialmente es, leve, relacionado con la actividad y habitualmente más o menos simétrico, afectando pequeñas articulaciones de manos y pies.
El diagnostico, se consigue por pruebas de imagen de las articulaciones, radiografías, tomografías, ecografías… por análisis de proteína C, factores reumatoides en sangre o de líquido sinovial.
El tratamiento consiste en medidas generales de higiene en los movimientos y posturas, analgésicos antiinflamatorios, metrotexato, leflunomida, corticoides, antipaludicos y recientemente toda una nueva línea de medicamentos biológicos diseñados a medida para disminuir la manera de presentarse la enfermedad.
Los moduladores de los glóbulos blancos como el Abatacept o Rituximab; inhibidores del factor de necrosis tumoral, el gran activador de la respuesta inmune, como el Adalimumab, Etanercept, Infliximab, Golimumab o Certolizumab, y también inhibidores de la interleuquina 6 como el Tocilizumab.
Todo este grupo de medicamentos ha modificado la historia natural de esta enfermedad, reduciendo significativamente la intensidad y frecuencia de los brotes, reduciendo la incapacidad y por tanto mejorando la calidad de vida de estos pacientes, aunque no están exentos de efectos secundarios como infecciones, leucemia o psoriasis que hacen necesario un control estrecho de los pacientes.
Para conseguir estos medicamentos, los científicos han tenido que desgranar el funcionamiento del sistema inmune, de la respuesta inflamatoria y de la transmisión del dolor.
Cada avance en el conocimiento de los mecanismos de producción de la inflamación y dolor, se han descrito incontables elementos transmisores o moduladores haciendo el proceso de control extremadamente complejo, un auténtico galimatías.
La ciencia progresa a impulsos de sus protagonistas, muchas veces mal reconocidos y pagados los investigadores siguen un camino basado en el conocimiento previo, también en la intuición y desde luego en el azar.
Pero la ciencia también progresa movida por la demanda social, por el empuje de pacientes y asociaciones que remueven la conciencia de investigadores, de mecenas o de las autoridades.
Todos los actores son necesarios y la batalla no está ganada, estos tratamientos mejoran y controlan, pero no curan, la cronicidad es el mal menor de las enfermedades de nuestro siglo. No nos matan, pero ponen a prueba el alcance de nuestra ciencia y la tenacidad de nuestros pacientes. El esfuerzo colectivo es la mejor respuesta que podemos dar como sociedad y el compromiso personal, cada uno como individuo.
Podemos empezar por compartir nuestros conocimientos y experiencias, la red nos facilita sobremanera esta tarea, sin duda, será el escenario de información, educación y comunicación del futuro.
0 comentarios - 20165jul
Dolor y diabetes
La diabetes es una enfermedad muy extendida en nuestra sociedad, se calcula que afecta a a un 13% de los mayores de 18 años, aunque aumenta a casi el 40% de los mayores de 75. Un 20% de los diabéticos desarrolla neuropatías, cifra que aumenta al 35% en una diabetes de más de 10 años de evolución.
Una neuropatía supone la alteración continua de la percepción sensitiva con parestesia, disestesia y dolor ininterrumpida.
La alteración metabólica afecta al conjunto del organismo, pero muchas fibras nerviosas, especialmente aquellas fibras finas periféricas relacionadas con la sensibilidad y el dolor, se ven afectadas.
José es un paciente de 68 años. Le diagnosticaron de diabetes 20 años atrás, aunque en los últimos años su enfermedad ha progresado por varios factores relacionados con la ganancia de peso progresiva tras su jubilación y los cambios de hábitos de vida asociados.
Comenzó un año antes con ligero acorchamiento en ambos pies, con una sensación como de "llevar permanentemente los calcetines puestos", sensación de calor continuo, calambres y escozor por la noche; lo que le hacía despertar y buscar el consuelo del contacto con el suelo frio de la habitación.
Además presentaba una ligera inestabilidad y la persistencia de lesiones por pequeños traumatismos inadvertidos en ambos tobillos.
El paciente en seguimiento por el especialista en endocrino fue remitido para control de un cuadro que no mejoraba con analgesia convencional con paracetamol asociado a Tramadol, ni con Duloxetina 120mg día.
En nuestra Unidad, tanto por la clínica como por los cuestionarios específicos de dolor neuropático DN4 y por la exploración, confirmaron el diagnóstico.
Añadimos pregabalina al tratamiento y en cuatro semanas el cuadro mejoró, aunque con persistencia de dolor en ambos maléolos tibiales, por lo que le propusimos el uso de Lidocaína tópica en parche al 5% de aplicación diaria (12h y otras 12 de descanso).
Tres meses después el paciente se encontraba mucho mejor de su dolor, además las glucemias se mantenían en niveles inferiores a 120g/dl.
Al estudiar su caso llegamos a la conclusión de que José, trabajador en una fabrica durante más de 40 años y jubilado por la crisis, cambió sus hábitos de vida rompiendo el equilibrio actividad/dieta que mantenía sus glucemias en niveles normales.
La inactividad y, quizá el estrés, perjudicaron su salud.
Nuestra intervención alivió el cuadro sintomático, pero sólo su propio esfuerzo continuado le permitirán mantenerse libre de dolor.
El principal beneficiario o perjudicado de los problemas de salud es el propio paciente que tiene un papel central en el desarrollo de su tratamiento. No sólo tomando los medicamentos, sino haciendo lo más correcto para su salud.
La diabetes es una enfermedad compleja que, como el dolor, necesita una atención adecuada, un seguimiento estrecho y multidisciplinar. Médicos de Familia, endocrinos, neurólogos, fisioterapeutas y especialistas en dolor debemos trabajar codo con codo con pacientes y familiares para evitar este tipo de complicaciones.
2 comentarios - 20161ago
Dolores de parto
El dolor en el parto es una constante, no sólo en los tratados médicos, sino también en la tradición cultural y religiosa del ser humano.
Prestigiosos investigadores como Melzack realizaron estudios sobre el dolor de parto en la segunda mitad del siglo XX. En ellos encontraron que un 60% de las nulíparas y un 45% de las multíparas experimentaban dolor muy intenso o intolerable en el parto, no siendo las medidas de relajación o preparación suficientes para conseguir un alivio significativo. (1)
Las técnicas analgésicas epidurales o espinales han demostrado su eficacia, convirtiéndose en la referencia en el alivio del dolor, son técnicas muy eficaces aunque no exentas de complicaciones como la hipotensión o la cefalea post-punción.
El dolor de parto tiene tres componentes fundamentales, uno abdominal intermitente relacionado con las contracciones, otro lumbar intermitente y un tercero lumbar continuo. Todos ellos evolucionan durante el parto aumentando en intensidad a medida que este se desarrolla.
El dolor de parto comienza afectando a los dermatomas D10-11-12 y L1 y progresa desde el primer estadio por la inervación de útero y cuello, vía nervios sensitivos, plexo uterino y cervical, hipogástricos, plexo aórtico y cadenas simpáticas lumbar y torácica inferior.
En el segundo estadio el dolor se extiende a segmentos sacros vía nervios pudendos por la distensión del periné sin desaparecer el dolor referido que afecta a los segmentos dorsales y lumbares aunque perdiendo protagonismo.
La compleja integración a nivel medular y encefálico, en hipotálamo, sistema límbico, tálamo y cortex, explica la diferente percepción en cada ocasión mediada por los mecanismos inhibitorios descendentes.
La pregunta que siempre se plantea es: siendo un proceso natural, ¿debemos tratar el dolor?
Paciente de 24 años, primípara, ingresa para parto, el embarazo se encuentra en la semana 37, en las últimas dos semanas la ganancia de peso ha sido muy escasa lo que aconseja valorar una posible inducción.
Tras 24h de control el parto no se inicia de forma espontanea por lo que se inicia goteo con oxitocina. Tras una hora con contracciones progresivamente mayores y dolor en aumento se decide realizar punción epidural iniciando perfusión de Bupivacaina y Fentanilo dosis bajas. Seis horas después el parto sigue su curso, la dilatación apenas ha aumentado a 4 cm. Nueve horas después ante una dilatación de apenas 6 cm se decide realizar una cesárea.
Se emplea para inducir la anestesia el mismo catéter con una dosis anestésica cuatro veces mayor de la empleada para la analgesia. La cirugía transcurre sin incidencias. El neonato presenta un tumor de parto craneal pero su exploración y APGAR score es normal.
Pese a no ser la vía natural, todo se desarrolla como cabria esperar y ambos, madre e hijo, descansan después del esfuerzo. ¿Quién puede dudar del beneficio de una técnica analgésica que permite un reto extenuante de tantas horas, que mejora el confort de la paciente y disminuye el estrés durante el mismo, que mejora la circulación feto-placentaria, que hace posible un parto, de otra forma inviable?
Solo queda una pregunta: deberíamos tratar el dolor del parto en el feto-recién nacido, actualmente sabemos que su cerebro integra el dolor a partir de la semana veintitantos de su desarrollo,… quizá ese primer viaje de nuestras vidas deberíamos prepararlo mejor.
(1) Melzack et al Can Med Assoc J 1981, 125: 357-63.
0 comentarios - 201719oct
El dolor y la muerte
Nacemos para morir. La vida siempre tiene fecha de caducidad y el tiempo, su aliado más fiel, ratifica de forma inexorable esta realidad. Sin embargo, aunque todos hemos de morir, algunas muertes nos parecen más injustas, casi crueles. La muerte inesperada, la de los inocentes.
Elvira M. acudió a consulta por primera vez en el primer trimestre del año. Ya había sido operada por un cáncer de mama dos años atrás. Acudía por la aparición de un dolor óseo a nivel costal de difícil control con naproxeno y tramadol a dosis altas. Con apenas 37 años y dos hijos pequeños despertaba ternura por su fragilidad y por la viveza con la que sufría aquellas molestias. Comenzamos un tratamiento con fentanilo transdérmico en dosis crecientes y planteamos el uso de radioterapia local en la metástasis ósea costal. De otro lado la quimioterapia parecía controlar la diseminación y apenas generaba efectos secundarios. Un ligero prurito en palmas y plantas de los pies.
Tras casi cinco meses de tratamiento, la paciente comenzó de nuevo con dolor intenso en la cadera. Un tac evidenció metástasis óseas en pelvis, ambos fémures y quinta vértebra lumbar. El dolor precisó un incremento de la dosis de fentanilo transdérmico y dosis ocasionales de fentanilo oral para el dolor irruptivo.
Dado el incremento de los síntomas optamos por realizar un bloqueo epidural analgésico con colocación de catéter tunelizado conectado a una bomba externa. La paciente mejoró de forma espectacular. Prácticamente asintomática a los cinco días con dosis progresivas de bupivacaína y morfina epidurales.
Ante la perspectiva de un incremento de síntomas y una esperanza de vida mayor de seis meses optamos por la colocación de una bomba implantada de flujo fijo con catéter intratecal. Un sistema totalmente implantado con un reservorio de 40 ml con un flujo fijo de 0,5 ml al día.
Colocamos el dispositivo en quirófano y comenzamos la infusión a dosis equivalente vía intratecal (aproximadamente una décima parte de la usada por vía epidural). La paciente fue dada de alta necesitando revisiones para el relleno de la bomba cada dos meses. La dosis inicial de analgesia precisó revisión al alza en las tres siguientes visitas. La cuarta visita se acompañó de disfagia y odinofagia después de una sesión de radioterapia vertebral. Una endoscopia descubrió una estenosis esofágica friable y no abordable con dilatación o cirugía. Todo ello coincidió con un empeoramiento progresivo del dolor. Nuevas metástasis a varios niveles en húmero, y vértebras torácicas precisaron duplicar la dosis de analgesia intratecal añadiendo dexmedetomidina a la bupivacaína y morfina empleadas.
La paciente empeoró en su estado general, cada vez con más dificultades para incorporarse, para sentarse incluso para cambiar de postura en la cama. Comenzó a tener edemas en miembros inferiores. Perdió peso de forma progresiva y empezó a tener lapsus de memoria. Un nuevo tac craneal apreció una metástasis cerebral que comenzaba a desplazar la línea media.
Varias semanas después la paciente falleció, además de la vía intratecal empleamos un suplemento de sedación intravenosa. Murió en compañía de sus seres queridos en un entorno de intimidad.
Nuestra paciente acudió para recibir tratamiento para el dolor, usamos los mejores medicamentos, opioides agonistas selectivos mu, la mejor vía de administración la vía intratecal, que disminuye la dosis y los efectos secundarios y mejora los resultados por su acción central. Incluso empleamos los medios tecnológicos más sofisticados, las bombas implantables con catéteres de silicona aptas para largos periodos de utilización.
Lo hicimos lo mejor que pudimos, lo mejor que se puede y nuestra paciente falleció. Falleció como suponíamos de su enfermedad. Nuestro tratamiento no la curó, probablemente no modificó el curso de su enfermedad. Sin embargo, creemos que mejoró su vida, la hizo más confortable y la ayudó en el terrible momento de su final, tanto a ella como a su familia.
Es difícil para nosotros renunciar al objetivo completo de la curación, y también, aceptar qué nuestros pacientes fallezcan a pesar de nuestros cuidados. Es difícil sobreponerse a la experiencia de la muerte. Es difícil aceptar la muerte de los otros, siempre existe una relación personal que se consume con la muerte.
La muerte de los otros, además, anticipa la nuestra propia y nos recuerda que somos seres limitados, en conocimientos y en esperanza de vida.
Descanse en paz, nosotros intentaremos también hacerlo.
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