La gota es una enfermedad relativamente conocida por la población general por la afectación de personajes celebres de la historia universal. Muchos reyes y nobles padecieron una enfermedad producida por alteraciones metabólicas y excesos o dietéticos.

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En efecto, la gota es una enfermedad producida por la acumulación de un exceso de cristales de urato monosódico derivados del ácido úrico, un metabolito de la degradación de las proteínas en diversas estructuras empezando en la sangre, dando una hiperuricemia (valores por encima de 7,1 se consideran patológicos) y un incremento de la uricosuria. La persistencia de los valores elevados hace que comience a concentrarse en los cartílagos articulares en forma de pequeños cristales dando lugar a un cuadro de dolor e inflamación muy intenso que puede afectar a todas las articulaciones, pero que suele tener preferencia por la articulación metatarso-falángica del primer dedo del pie. Este cuadro fue bautizado como podagra (pons-pie, agron-sorpresa: por la rapidez de presentación) y ha sido la maldición de algunas extirpes reales.

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La podagra cursa con una gran inflamación, calor y dolor con cualquier moviendo por pequeño que sea y con el más mínimo contacto. Si bien suele traducir niveles altos de ácido úrico, en algunos casos, se presenta de forma precoz con una mínima modificación de los valores normales, actuando casi como una alarma de movimiento ante la desviación de la dieta.

Durante siglos el tratamiento, consistió en sangrías, baños, reposo, elevación de la extremidad y todo tipo de rezos y ensalmos. Carlos I de España o Enrique VIII son buenos ejemplos, a uno le hacía perder la cabeza, el otro prefirió que la perdieran sus mujeres por él. Sea como fuere ambos compartían su afición a las carnes, especialmente de caza ricas en purinas. (aunque vísceras, mariscos y pescados azules pueden ser fuente de acido úrico también).

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La aparición de la colchicina, que controla los brotes, y del alopurinol que regula los niveles en sangre, ha cambiado la historia permitiendo un control adecuado de los síntomas, pero lo que más ha cambiado su manejo, ha sido el conocimiento de la etiología, la predisposición genética y la relación con la dieta, permitiendo, con un simple cambio de hábitos casi hacer desaparecer los cuadros agudos. Desde aquí, y en nuestra práctica profesional no nos cansamos de insistir en que lo más importante para recuperar y preservar la salud son los hábitos de vida, y que los tratamientos médicos o quirúrgicos son medidas complementarias de rescate cuando falla lo anterior. En las prescripciones en primer lugar deben ir estas recomendaciones y, después los medicamentos que son imprescindibles pero insuficientes en un tratamiento a largo plazo.

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Cabe decir que hoy en día ha dejado de ser enfermedad de ricos por la globalización de la alimentación sus fuentes y sus productos, lo que ha democratizado el acceso a comidas o proteínas, también ha democratizado las consecuencias de su uso o abuso, y muchos casos, solo pequeñas transgresiones generan síntomas.

La artritis gotosa, supone una afectación general y genera un cuadro de invalidez muy severa que en ocasiones precisa tratamiento intenso con antiinflamatorios, corticoides o la nueva línea de tratamientos con Febuxostat o Pegloticasa que auguran una expectativa más rápida y eficaz en el manejo de los cuadros agudos. Por último, los bloqueos articulares o segmentarios pueden ser una última herramienta, si falla lo anterior aunque no son la mejor solución a largo plazo.

Ocasionalmente se nos presenta en nuestro centro algún caso de cefalea post-punción epidural. Aunque es muy poco frecuente por nuestra forma de trabajar y por la experiencia que acumulamos, eso no quiere decir que no se nos pueda presentar.

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La cefalea post-punción, es un cuadro de dolor de cabeza muy intenso opresivo, en cabeza y cuello, que se incrementa de forma exponencial al incorporarse el paciente, sentado o de pie, y que mejora hasta casi hacerse asintomático con el decúbito.

La fisiopatología del dolor se atribuye a la irritación o perforación durante la punción de la duramadre, dando lugar a una pérdida de presión hidrostática en la bolsa que rodea el sistema nervioso central.

Aunque la punción se produzca a nivel distal (sea cervical, torácico o lumbar el lugar de punción) la clínica, el dolor se presenta a nivel craneal o craneal y cervical, probablemente por la mayor área de contacto de las membranas meníngeas a nivel superior.

Este dolor de cabeza es mucho más frecuente e intenso usando agujas gruesas y en jóvenes que en mayores, de hecho, durante años la punción dural se relacionaba de forma sistemática a este tipo de cefalea cuando se producía en gente jóvenes, contraindicando la técnica en los mismos.

El análisis de estructura de la duramadre y sus fibras longitudinales, hizo pensar que las agujas biseladas cortaban las fibras dando cefalea y otras agujas no biseladas no la generarían.

Se introdujeron estas agujas "atraumáticas" y la incidencia de cefalea casi se redujo a cero confirmando clínicamente la sospecha, aunque los estudios anatomopatológicos con microscopia electrónica de los lugares de punción no evidencian una gran diferencia de unas a otras punciones. Parece que la causa hidrostática necesita una segunda causa que se puede relacionar con irritación de estructuras sensitivas centrales, como el ganglio esfeno-palatino.

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El tratamiento tradicional ha recogido la perdida hidrostática como diana de su acción, aumentar la hidratación, añadir vasoconstrictores como cafeína y analgésicos como paracetamol, metamizol o AINES, corticoides, expansores de plasma y, por último, la realización de un "parche hemático" es decir, administrar una dosis de sangre en el espacio epidural para tratar de generar un efecto barrera en el lugar de la lesión dural.

El resultado suele ser favorable con todas estas medidas, la propia naturaleza de los pacientes seguro que es el principal factor de recuperación y el resto de las medidas parecer acelerar esa recuperación según los casos.

Recientemente se ha propuesto la realización de bloqueos del ganglio esfeno-palatino para abordar el problema. El abordaje vía lateral es invasivo y requiere un entrenamiento especifico mientras que un nuevo abordaje vía transnasal puede ser una prometedora solución (sobre todo si simplemente necesita una torunda de algodón impregnada en anestésico local en ambas fosas nasales, sería muy interesante, aunque aun es necesaria evidencia suficiente)

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Sea como fuere, quiero hacer una última reflexión a este caso, solo no tienen complicaciones quienes no hacen nada. Todas las acciones de la vida tienen sus consecuencias y también los buenos actos realizados con profesionalidad y siguiendo los criterios de las sociedades científicas pueden seguirse de complicaciones.

No es deseable tener incidencias durante nuestro trabajo, aunque lo malo no es tener complicaciones, que como humanos que somos es inevitable, lo malo es no identificarlas y tratarlas precozmente o, peor, no reconocerlas para mantener una reputación intachable pero basada en una falsedad.

Somos humanos, con todas las cualidades de los humanos, las buenas y las malas, felicitémonos de las buenas y trabajemos para aprender a reducir las malas.