Quirónsalud
Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.
- 202613abr
Ecografía y dolor
Esta semana he acudido a un curso de ecografía en clínica del dolor de mi amigo, Mario Fajardo, en él nos han deleitado con su capacidad docente varios compañeros, señalando la utilidad, el enorme potencial de la ecografía como herramienta complementaria en el diagnóstico, y sobre todo en el tratamiento del dolor.
La ecografía es un sistema de visualización de las estructuras internas del organismo mediante la reflexión y refracción de haces de ultrasonidos emitidos por una sonda dotada de cristales con propiedades piezo-eléctricas que transforman electricidad en ondas ultrasónicas, que se emiten hacia el objeto estudiado.
Los ultrasonidos no se transmiten por el aire, por ello precisan una interfase líquida entre la sonda y el cuerpo en estudio, no atraviesan estructuras sólidas como huesos y exploran el cuerpo enviando y recogiendo los ecos en un mismo plano, como si introdujéramos una hoja de Samurái en un cuerpo y miráramos el aspecto del corte o la imagen al cortar un embutido.
La ventaja es su inocuidad, su gran capacidad de adaptación a estructuras anatómicas, permitiendo su revisión desde delante, detrás, un lado, etc. El inconveniente es que una pequeña inclinación sobre el plano del objeto puede cambiar la imagen, y la diferente capacidad de reflejar los ultrasonidos de las estructuras orgánicas según el ángulo de incidencia.
Todo esto hace la curva de aprendizaje algo más compleja que con la radioscopia tradicional empleada para ayudarnos a realizar los bloqueos analgésicos en la Unidad del Dolor. En todos los casos es preciso un conocimiento anatómico completo del área explorada con la adaptación correspondiente al método de exploración.
En la radioscopia, nos basamos sobre todo en los relieves óseos y las sombras y relaciones con estructuras radiotransparentes lo que limita su utilidad en patologías de partes blandas. La ecografía es especialmente eficaz en partes blandas, permite delimitar estructuras, sus límites y sus diferentes texturas, grasa, músculo, fascia, o con el Doppler las estructuras vasculares y su flujo.
Los nuevos ecógrafos aportan mayor resolución a las imágenes haciendo fácil distinguir, músculos, nervios, tendones y seguir sus trayectos completos lo que permite, a veces el diagnóstico en estructuras distales siguiéndolas en sentido ascendente hasta su origen (por ejemplo, en amputaciones, quemados, etc.).
A la hora de evaluar o actuar sobre las estructuras internas, la medicina ha ido sofisticando la manera de localizarla. La semiología tradicional, nos permitía localizar estructuras internas mediante referencias externas, los rayos X revolucionaron el diagnóstico y siguen siendo esenciales en nuestra práctica diaria. Las radiografías se siguen empleando como primer escalón diagnóstico de imagen, sin embargo, la radiación tiene un riesgo en la generación de efectos secundarios, radiodermitis, cataratas o la mutagenicidad que conlleva aconseja reducir al máximo su uso, o reemplazarlo por otros métodos.
Los rayos X siguen teniendo un papel esencial y en estructuras óseas como el cráneo, de momento son irreemplazables en muchos casos, pero la ecografía ya no es el futuro, es el presente, por su versatilidad, facilidad de manejo y su nulo riesgo de daño sobre pacientes o terapeutas, lo que permite aplicar tratamientos en espacios de asistencia normales y no solo en salas plomadas especiales y realizarlos a cualquier terapeuta sin necesidad de formación en protección radiológica, el mayor coste de un ecógrafo se compensa por la nula necesidad de medidas de barrera para pacientes, terapeutas o salas de tratamiento.
La ecografía permite realizar casi todos los procedimientos que ya realizábamos con radioscopia, pero permite además, abordajes como los bloqueos interfasciales, siguiendo las fascias de músculos como el serrato, o el transverso y generar un efecto que recorre los compartimentos faciales de varios grupos musculares y ampliar la zona de acción más allá del sitio de punción, con áreas de distribución distintas de las metámeras tradicionales empleadas en la justificación de los bloqueos nerviosos.
Las nuevas respuestas a las necesidades de los tratamientos en el campo del dolor, sin duda son imprescindibles en nuestra practica actual, la ecografía no es un capricho tecnológico sino una herramienta imprescindible, estas nuevas respuestas, permiten plantear las nuevas preguntas, ¿cómo mejorar la calidad de la Imagen, la visualización de la aguja?, desarrollo de contrastes específicos o la descripción de nuevas vías de abordaje para tratamientos innovadores basados en los abordajes interfasciales.
0 comentarios - 202610mar
Big data: inteligencia artificial
Ya hemos hablado desde este foro, en muchas ocasiones, de las redes sociales, del nuevo ritmo de los tiempos que está cambiando y va a cambiar aun más nuestras vidas en el futuro.
El mundo virtual encarnado por esas redes y sus contenidos tiene cada vez más presencia en nuestra actividad, en el ocio, en la alimentación, en las compras y por supuesto en el trabajo.
Hace unos años era impensable planificar un viaje, conseguir unas entradas, comprar el pan, las naranjas, unos zapatos o un libro sin acudir a un proveedor, un almacén, una librería o un supermercado. Sin embargo, en los últimos años, casi se ha dado la vuelta a la tortilla y empieza a ser raro ir a una librería cuando algunas webs, en la mente de todos, te lo hacen llegar en pocas horas en tapa dura, o en minutos si la versión es electrónica.
El comercio y la actividad económica son el gran motor de estas iniciativas que nos hacen esa parte de la vida más fácil, sin salir de casa. Ese sector de la economía crece de forma espectacular, a costa del comercio tradicional que pierde clientes o simplemente se extingue.
Esta reflexión es extensible a todos los sectores de la sociedad y a todos los ámbitos de relación humana y también el sector sanitario.
Detrás de todos estos progresos o facilidades esta el concepto de Big Data, un concepto un tanto ambiguo que además de falta de concreción tampoco sabemos muy bien quien lo controla exactamente (aunque podamos intuirlo)
El Big data, es una especie de suma datos informativos de todo tipo esa especie de gran hermano que almacenaría toda la información de todas las cosas. Ese gran almacén de información permite dar información de inmediato sobre cualquier tema en tiempo real, así podemos contestar preguntas inverosímiles de la vida de Yuri Gagarin o Isabel la Católica y conocer todas las playas, cabos o golfos de España (o casi todos), la formula de la nitroglicerina o la receta del Salmorejo.
Este almacén parece no tener límite y tener capacidad de modificar su respuesta esta parece ser la razón por la que tras una búsqueda de vuelos a Bilbao o agricultura ecológica nos aparezcan múltiples y continuas ofertas de esas demandas en nuestras herramientas de búsqueda. Y es que cuando nos conectamos, cuando buscamos, cuando nos comunicamos, lo hacemos con aparatos, con programas o aplicaciones que recopilan la información y la emplean a nuestro favor para búsquedas futuras (y quizá a favor de otras entidades que por su posición relevante o por acuerdos comerciales parezcan de forma preeminente)
Nuestros datos y búsquedas también quedan en algún lugar y parecen dar información de nuestros hábitos de nuestros movimientos, de nuestras necesidades, de las personas y lugares que se relacionan con nosotros.
Esta información cada vez es más exhaustiva con las cámaras omnipresentes, los terminales electrónicos y el internet de las cosas; todos los aparatos están conectados a la red y previsiblemente nosotros acabemos estando conectados también mediante los nuevos instrumentos de soporte, control o ayuda a la salud, a la orientación. De modo que alguien o algo puede llegar a saber todo de nuestras vidas, si vamos con Lolita o Lolito si estuvimos mucho rato y si cuando estuvimos con uno u otra nos rascamos un ojo, nos subió la tensión o comimos brócoli salteado.
Esta es la base de la inteligencia artificial como soporte y también como riesgo de nuestra actividad y nuestra sociedad.
Quizá la anticipación del gran hermano de Aldous Huxley está más cerca de lo creemos y los wereables, coches autónomos o i-watches trabajen para una inteligencia distinta a la nuestra, incluso artificial y se revelen contra nosotros tomando el control del mundo y convirtiéndonos en sus esclavos o fuentes de energía.
Puede que, por el contrario, podamos elegir, como apunta Yuval Noah Harari en su revisión de la historia de la humanidad, si queremos morir o mantenernos de forma indefinida en este mundo (puede que esta alternativa ya la hayan tenido algunos personajes célebres: Elvis, Michael Jackson, Disney) y nos observen o gobiernen desde sus sarcófagos liofilizados e hiperbáricos.
El mundo virtual, es real, los nuevos pacientes ya han buscado información sobre sus enfermedades cuando acuden a nuestras consultas, más aun, conocen nuestra reputación profesional digital, las referencias de nuestra formación, disponibilidad, experiencia y, a veces, hasta el día de nuestro cumpleaños. La existencia en este espacio electrónico siendo real y cada vez mas importante no debe modificar necesariamente nuestra forma de trabajar, pero se debe tener en cuenta para completar el perfil profesional que pretendemos presentar a nuestros pacientes.
En un futuro no muy lejano, todos tendremos que tener este tipo de perfil, quizá evite el intrusismo, mejore el control de la atención y de la gestión, pero también nos restará algo de libertad. Libertad frente a Seguridad, uno de los grandes dilemas de nuestro tiempo y del futuro inmediato aparece de nuevo en este campo. En un abrir y cerrar de ojos veremos la respuesta, mientras seguiremos con la ilusión de ser dueños de nuestro destino y de nuestra intimidad. Consideremos y explotemos estas herramientas y no nos dejemos llevar, por la inacción a un mundo que esté gobernado por algoritmos y no por personas.
0 comentarios - 20264feb
Con/sentimiento informado
Permítanme que en este blog y haciendo un juego de palabras hablemos de los dos términos que expresamos en el título.
A raíz de una consulta con una paciente pluripatológica propuesta para una intervención de un cierto riesgo a la que tuvimos que dar múltiples explicaciones, recabando su atención en primer lugar y su autorización después, desglosamos los términos jurídicos y el compromiso personal que se nos presenta en el día a día en nuestra profesión.
En las relaciones con los pacientes a lo largo de la historia hemos pasado del principio de beneficencia como marco regulador al principio de autonomía. Del médico experto que toma decisiones pensando en el paciente sin contar con él, al médico asesor que explica los pormenores de un tratamiento, siendo el paciente quien toma la decisión tras recibir la información necesaria y suficiente.
La Ley de autonomía del paciente de 2002 consagra este principio y regula el consentimiento en sus artículos 8 a 10 contemplando también la posibilidad de registrar voluntades anticipadas en caso de necesidad.
El consentimiento informado se otorga de forma verbal, aunque debe registrarse documentalmente en intervenciones quirúrgicas y situaciones de riesgo, intervencionismos diagnósticos o terapéuticos y, como emana en las sentencias del Tribunal Supremo, es un acto clínico continuado y no un papel exclusivamente.
Alrededor del 70% de las reclamaciones que se plantean por daños sanitarios tienen que ver con irregularidades, falta de información o defectos en dicho consentimiento.
Cuando el paciente acude a nuestras consultas debe ser informado de una forma fehaciente de todas las circunstancias habituales que se producen en una intervención como esa y también de aquellas excepcionales que puedan concurrir en su caso.
Por consiguiente, en primer lugar, debemos partir de una información completa, rigurosa, exhaustiva en un lenguaje que el paciente, cada paciente, pueda entender perfectamente.
De otro lado, se plantea la necesaria obligación de registro. El consentimiento forma parte inseparable de la historia clínica, completa los datos clínicos añadiendo asentimiento expreso por parte del paciente a recibir el tratamiento propuesto.
El consentimiento no es un cheque en blanco, como alguna vez nos comenta algún paciente, no elude la responsabilidad por mala praxis o impericia.
Lo que hace es compartir la secuencia previsible de acontecimientos y en todo caso informar de las principales complicaciones posibles.
El documento en el que plasmamos este consentimiento no puede incluir todas y cada una de las circunstancias posibles, pero debe incluir aquellas más frecuentes y, en todo caso, las que afecten directamente al paciente.
El registro debe tratarse como documento de valor legal. Se hace necesario en primer lugar la identificación completa tanto de paciente como de médico Y, por tanto, su presencia o ausencia, como en cualquier otro tipo de acto legal tiene valor en sí mismo.
A estos aspectos nos parece fundamental añadir los otros que el término puede conllevar que son los que tienen que ver con los sentimientos.
Muchas veces pensamos que la medicina científica, intervencionista, total es un proceso mecánico, electrónico, robótico, que sólo responde a ecuaciones y algoritmos.
Por tanto, el momento de aceptar un tratamiento sería semejante a la conversación que se puede mantener con un cajero automático o con los contestadores de los teleoperadores:
Si es alérgico algún medicamento pulse "1"
Si ha sido operado antes pulse "2"
Si prefiere anestesia total pulse "3"
La comunicación en un contexto tan sensible precisa de algo más que unos simples protocolos. Necesita la habilidad y experiencia de profesionales que conozcan exactamente los procedimientos y que sepan ponerse en el lugar de los otros.
A veces los pacientes, o a veces los médicos, empleamos el ejemplo que hace referencia a nuestros propios familiares:
"Si usted fuera mi madre o mi hermano o mi hijo lo que yo le haría sería esto y se lo haría por esta o aquella razón".
Esta es la parte que entendemos tiene de sentimiento aquella que afecta a las emociones y que finalmente identifica a los seres humanos.
Empleemos el consentimiento no como un parapeto jurídico frente a los problemas o complicaciones sino como el eslabón necesario entre profesionales-técnicos y pacientes-usuarios, algo que permita un entendimiento completo y una identificación de las circunstancias de cada tratamiento.
No hay mejor manera de entender esto cuando se trabaja como profesional, que cuando somos nosotros mismos los sometidos a un tratamiento. Entonces entendemos perfectamente los miedos, las dudas y las necesidades de información complementaria.
Siguiendo el IMPERATIVO CATEGORICO DE KANT, como elemento originario de la moral que regula nuestras relaciones, tratemos a los demás como nos gustaría que nos trataran a nosotros mismos.
- 202524dic
Sun-Un, el de los que sufren
En estos días ha vuelto a la actualidad por obra y gracia del Ministerio de las antigüedades egipcias y la inauguración del nuevo y flamante museo del Cairo con sus colecciones fastuosas y el homenaje a las figuras, históricas y legendarias de Tutankamon, y Nefertiti.
Tutankamon faraón menor, que apenas hubiera pasado a la historia de no ser por el hallazgo de su tumba y ajuar por parte de Howard Carter y Lord Carnavon.
La historia del descubrimiento, casi inverosímil, ha alimentado y alimenta el inconsciente colectivo y el misterio de la arqueología. La agotadora y monótona excavación de terrenos inhóspitos con un sol de justicia, y las horas posteriores de estudio y análisis en bibliotecas y laboratorios, se ha convertido en una experiencia cinematográfica. Probablemente, como otros estereotipos cinematográficos, se ha exagerado un poco.
Estas figuras históricas nos permiten revisar el remoto origen de nuestra medicina, empezando por el poético nombre de los profesionales de la salud, que da título a este post, el de los que sufren, el de los enfermos. La enfermedad no ha surgido en este siglo, ni en occidente y su estudio, y la búsqueda de las soluciones, tampoco.
Personajes como Imhotep médico, astrónomo, arquitecto, erudito se encargaron de crear no solo una manera de enfrentarse a las patologías basada en la observación y descripción metódica de las enfermedades, con un método de diagnóstico diferencial y con tratamientos.
Los Papiros de Ebers y Smith, datados alrededor del 1700 a de C., son los primeros tratados de medicina de los que ha evolucionado nuestro propio conocimiento.
El papiro de Ebers, un rollo de más de 20 metros, es una autentica enciclopedia médica con información de todo tipo y de un sinnúmero de enfermedades: internas, de los ojos, de la piel, de las extremidades,… aunque cargados también de un cierto componente mágico, religioso y con recetas prácticas de principios terapéuticos como la cebolla, ajo, miel, cerveza, hinojo, mirra, lechuga, y ciertos preparados de metales como el plomo, cobre y antimonio, extractos como la corteza del sauce, vahos con vapores de adormidera o purgantes para las dolencias gástricas.
Las cefaleas las trataban con trepanaciones conociendo la relación del cerebro con las funciones motoras y de pensamiento, describiendo la relación cruzada entre hemisferios cerebrales y miembros contralaterales.
La traumatología estaba muy avanzada, describiéndose cuidados para lesiones y apareciendo imágenes de personas con minusvalía en funciones sociales como prueba del cuidado y consideración ante aquellos con limitaciones.
El papiro de Edwin Smith, otro personaje de novela, norteamericano, traficante de antigüedades, que en 1862 lo adquirió de un negociante nativo que además lo había partido en dos partes, quizá para obtener más rédito a su venta.
Smith intento sin éxito traducirlo, aunque consiguió unir sus partes intuyendo su importancia como tratado médico. Fue James Henry Breasted quien lo tradujo para la Sociedad de Historia de Nueva York a quien lo donó la hija de Smith después de heredarlo de su padre.
El papiro pudo ser una recopilación de conocimiento dirigida por Imhotep y recoge un resumen de patología quirúrgica, semiología, se habla de cerebro, meninges, suturas craneanas o LCR., instrumental y actitud terapéutica. Describe 48 casos clínicos sin mencionar causas o remedios mágicos, habla de la compresión carotidea para tratar la cefalea y está escrito como un manual, se dirige al lector pidiéndole reflexión, al más puro estilo de los manuales modernos.
Otros Papiros como el de Calsberg o de Rammesseum tratan de artritis, oftalmología o de ginecología.
Una medicina impregnada de referencia a los dioses, a la autoridad del Faraón, pero basada en descripciones anatómicas y semiológicas precisas, que cautivaron a las civilizaciones siguientes.
Herodoto de Halicarnaso decía de la medicina egipcia era "como los oráculos, especializada. Hay un médico para cada enfermedad…. Hay un gran número de médicos, para la vista, para la cabeza, para los dientes, el vientre…"
Una cosa que podemos afirmar también es que estaba al alcance de la población general a pesar de que el faraón o los poderosos tuvieran médicos especiales, todo el mundo tenía a su alcance, protectores de la salud.
Nos gusta pensar que el nombre que se daba a los médicos puede sernos aplicado todavía a nosotros. Seguimos teniendo que aprender mucho de esta civilización, aunque para eso tengamos que emplear un traductor simultáneo como el de Champollion. Aquellas aplicaciones no se podían llevar en el bolsillo como ahora.
0 comentarios - 202511nov
Suplementos vitamínicos
Recientemente cayó en mis manos un artículo médico sobre el papel de la vitamina B en el tratamiento del dolor y se me ocurrieron estos comentarios.
En esta revisión del profesor Carlos Goicoechea glosaba de una forma brillante el papel necesario, imprescindible de algunos compuestos químicos, abundantes en la naturaleza y, últimamente, en las estanterías de farmacias y parafarmacias.
Las Vitaminas constituyen un grupo de sustancias esenciales para la vida (de ahí su nombre aminas vitales), que es preciso aportar en la alimentación como parte de la dieta o como complementos farmacológicos o alimentarios de síntesis.
La vitamina B tiene un papel esencial en el funcionamiento del sistema nervioso central y periférico y su déficit causa graves trastornos neurológicos, demencias y neuropatías. Mas aun, se han detectado niveles bajos de estas vitaminas en patologías inflamatorias como la artritis reumatoide relacionando este déficit con una parte de la fisiopatología de la enfermedad.
Por tanto, podríamos deducir que unos niveles adecuados de esta vitamina atemperarían los síntomas y mejorarían los cuadros clínicos comentados. Muchos trabajos postulan esta afirmación, creemos que con razón, el déficit de una sustancia esencial para la vida seguro que tiene repercusión en la salud y los problemas de salud que consumen este elemento serán más severos por el mencionado consumo.
Hasta aquí estamos básicamente de acuerdo, lo que genera dudas es el hecho de sustituir la alimentación equilibrada, variada, rica en estos principios inmediatos y aminas vitales por extractos purificados, de Magnesio, Zinc, Cobre, Tiamina, Vitamina E, Resveratrol, Aswaghanda, …
La salud como venimos insistiendo es el resultado de un equilibrio dinámico de factores heredados y factores medio-ambientales, muchos de los cuales condicionan nuestras vidas y nuestros hábitos alimentarios. Por eso, antes no podíamos encontrar ciertas frutas o verduras en algunas épocas del año, dependiendo de la climatología. O era un lujo comer huevos o pate de hígado de oca.
La revolución industrial alimentaria y la globalización, han acercado (probablemente mermando la calidad general) los alimentos básicos a casi todos los bolsillos y casi todos los rincones del mundo civilizado (el otro mundo padece más la desnutrición, el olvido y la contaminación ambiental de plomo por guerras injustas que la hipovitaminosis, que también). Sin embargo, en un afán de reemplazar esta dieta normal, de facilitarla, han surgido multitud de elementos nutritivos enriquecidos, alimentos promedicinales, enriquecidos con todo tipo de sustancias, omega 3, vit A,D,E, lactobacilus, calcio, fosforo, y complejos vitamínicos que llevan todo lo que incluye una ensalada en una sola pastilla, toda la fruta en un sobrecito. Qué futuro más triste nos espera si los placeres de la comida y la sobremesa, si las sensaciones que acompañan a la alimentación se transforman en poco más que llenar el depósito como en una estación de servicio con "extra super 95 beta plus enriquecido". Esperemos que las estrellas Michelin brillen en el firmamento muchos años y nos permitan disfrutar de alimentos con origen, aspecto y sabor a comida.
Volvamos al principio, existen muchos principios esenciales para la vida, que están en gran medida en la alimentación normal y que se pueden suplementar de forma ocasional o habitual si existen causas justificadas por la salud, el metabolismo o las recomendaciones médicas, pero no pueden reemplazar a los alimentos naturales que aportan multitud de otros elementos también necesarios.
En ese sentido hay otros suplementos vitamínicos igualmente útiles que facilitan la salud pero que deben emplearse con moderación, son todos aquellos que aparecen en publicaciones ocasionales o periódicas y que informan, educan y, por tanto, tienen como nosotros una responsabilidad a la hora de dar opiniones o recomendaciones y, en todo caso, deben ser siempre contrastadas por expertos de confianza.
Sobre este blog
Un blog de dolor, anestesia y reanimacion desde un punto de vista clinico y sanitario pero tambien social y cultural
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