Quirónsalud
Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.
- 202526mar
Síndrome facetario
El dolor lumbar afecta a un amplio porcentaje de la población. Se calcula que un 80% de la población sufre o sufrirá dolor lumbar en algún momento de su vida con la consiguiente incapacidad y demanda de atención.
El diagnóstico del dolor lumbar depende en primer lugar de la localización. Dolor en la región lumbar, en la zona de las últimas vertebras de la columna vertebral antes del hueso sacro. Sin embargo, hay muchas estructuras en la región lumbar que pueden generar dolor, no solo los huesos, el periostio, también los discos vertebrales, los músculos de los canales vertebrales, cuadrados, psoas transversos y oblicuos, raíces nerviosas y, por supuesto, las articulaciones vertebrales posteriores.
Las articulaciones facetarías constituyen una fuente de dolor lumbar habitual, la edad y los sobreesfuerzos pueden deteriorar las articulaciones que estabilizan en la parte posterior la columna vertebral. Probablemente el diseño de los vertebrados cuadrúpedos hace que las vértebras y su articulación desde cervical a dorsal y lumbar genere una carcasa sólida y flexible para la medula espinal y sus ramificaciones con muy escasas tensiones en cada uno de sus eslabones.
Sin embargo, la bipedestación genera una enorme presión sobre cada nivel en las articulaciones vertebrales y especialmente en los niveles más inferiores de la misma. Esto explica que una pequeña sobrecarga mantenida por posturas inadecuadas o movimientos mal realizados en la flexo-extensión vertebral puedan dañar las articulaciones facetarías y generar un dolor lumbar localizado bastante típico que llamamos dolor facetario.
Este dolor se localiza a punta de dedo, puede ser bilateral pero muchas veces es solo unilateral, se incrementa con la palpación y la flexión dorsal y mejora con la flexión ventral. El paciente tiene serias dificultades para levantarse o sentarse, pero puede moverse y caminar una vez incorporado. Puede descansar una vez tumbado, pero le cuesta cambiar de postura en la cama. Cuando se mantiene en el tiempo acaba extendiéndose por la contractura refleja a otros niveles y asociando afectación nerviosa e irradiación. Con las semanas y los meses el dolor puede afectar a gran parte de la espalda impidiendo la vida normal.
Si realizamos un buen diagnóstico clínico y confirmamos con una exploración, casi siempre podemos realizar un bloqueo facetario de prueba que nos serviría como conformación del diagnóstico y muchas veces como único tratamiento.
MRG es una paciente de 44 años, deportista, activa, aunque con un trabajo de oficina de varias horas al día en sedestación. Comenzó con un dolor lumbar localizado después de un pequeño esfuerzo al mover unos muebles en casa.
Acudió a su médico que aconsejo, antiinflamatorios y reposo. Después al no mejorar le aconsejaron usar indometacina en inyecciones durante diez días una cada día, obteniendo una mínima mejoría que desapareció al concluir.
Contactó con nosotros remitido para una segunda opinión y le explicamos nuestro punto de vista. Nos pidió una prueba de imagen para descartar otra patología y en ella apreciamos artrosis degenerativa en las articulaciones vertebrales lumbares L4-L5-S1 con predominio derecho, y protrusión discal leve a dichos niveles sin otros hallazgos.
Aconsejamos bloqueo facetario que realizamos bajo control radiológico con éxito. La paciente obtuvo un beneficio casi inmediato durante aproximadamente un mes.
La reaparición de la molestia nos orientó a repetir el bloqueo con radiofrecuencia con un éxito semejante pero mucho más prolongado en el tiempo. El bloqueo de la rama medial de la raíz dorsal que inerva la articulación suele generar un bloqueo duradero y casi completo.
Completamos el bloqueo con las recomendaciones habituales de higiene postural, vida activa, ergonomía y pérdida de peso.
La paciente se mantiene casi asintomática desde hace un año, ya sabe que no está curada, que no se ha convertido en otra persona con el bloqueo y que depende de su estilo de vida que no reaparezcan los síntomas. Nuestra labor consiste en darle el empujón necesario para el coche sin batería arranque, pero recargar la batería primero y evitar que se descargue, después, depende fundamentalmente de ella.
0 comentarios - 202524feb
Cuidados y paliativos: necesidad social
El enorme avance de la medicina en las ultimas décadas ha venido acompañado de un aumento considerable de la esperanza de vida que, en nuestro país, es de las mas altas del mundo.
Esto se debe a múltiples factores, que se relacionan con la alimentación y los hábitos de vida. La drástica reducción de la mortalidad por infecciones debido al desarrollo de antibióticos más potentes y selectivos y al conocimiento de la forma de transmisión y desarrollo de estas enfermedades ha minimizado su impacto sobre la mortalidad general.
La mejoría de la medicina, del diagnóstico y tratamiento, de la asistencia inmediata en otras enfermedades agudas y sus complicaciones, aumentando la prevalencia de patologías crónicas o degenerativas y, con ella, la posibilidad de una muerte diferida en el tiempo y una pérdida progresiva de la salud.
La optimización de la cirugía, tanto reparadora, como reconstructiva, fisiológica o protésica ha abierto la expectativa de una reparación o reemplazo de articulaciones, vísceras, conductos y miembros de todos los tipos.
Para acabar, la genética, y la epigenética señalan el futuro de la nueva medicina basada en una auto-regeneración tutelada mediante células o tejidos pro-embrionarios que se podrán elaborar de una forma casi personalizada.
Así pues, tenemos más conocimientos, mas herramientas y más eficientes.
Pese a estos avances, el crecimiento de la patología degenerativa y oncológica debida a la mayor esperanza de vida aboca a muchos pacientes a buscar cuidados complementarios a su salud, asistencia a domicilio y ayuda en el día a día.
Las demencias y el Alzheimer en particular, como elemento de referencia, hacen necesario contemplar los "Cuidados Paliativos" como alternativa prioritaria de tratamiento y convierte al DOLOR en uno de los principales objetivos terapéuticos para muchos pacientes.
Nuestra medicina científica, casi infalible, ha llevado a la población a una especie de delirio de inmortalidad y ha arrastrado a los profesionales a la medicina curativa como única alternativa olvidando el trato humano, el alivio del sufrimiento y la mejora de la calidad de vida que también forma parte de nuestra responsabilidad médica.
Los Cuidados Paliativos pretenden remedar este error con un trato correcto a pacientes y familiares y la promoción entre los profesionales de otra forma de ejercer la medicina que evite, no solo el dolor y el sufrimiento de enfermos y familiares, sino también la incapacidad o la soledad de muchos seres abandonados a su suerte por ser más longevos de los previsto.
No decimos que los ancianos y los pacientes crónicos no puedan también tener enfermedades agudas y necesiten, en esa circunstancia, el mismo tipo de cuidados curativos que el resto de la población, lo que sucede es que, habitualmente, necesitan una atención a mitad de camino entre la salud y el bienestar, sanitaria y social.
Se debe potenciar una formación adecuada de los profesionales que evite la frustración de los terapeutas por no conseguir la curación de las patologías crónicas o terminales.
Por último, debemos, entre todos, alcanzar una renovada conciencia social que potencie el auto-cuidado pero que apoye con una estructura adecuada de atención socio-sanitaria a esta cada vez más grande legión de pacientes mayores y dependientes.
- 202427nov
Lex artis y dolor
La ciencia y la medicina en particular han progresado en los últimos cien años más que en toda la historia anterior de la humanidad. Los avances en el conocimiento de la anatomía, la fisiología, la farmacología han permitido la curación de enfermedades antes fatales y la mejoría general de todo el conjunto de la salud. Sin duda nos encontramos en el mejor momento de la historia para estar enfermo (siempre en el mundo civilizado).
Este progreso ha desarrollado tratamientos super-especializados y medidas terapéuticas excepcionales, cada vez más sofisticadas.
Igualmente, las relaciones entre enfermos-pacientes y médicos-terapeutas han sufrido una modificación. Aunque siguen basándose en la mutua confianza, la mayor complejidad de nuestro entramado social y profesional, y el desarrollo de las organizaciones sociales, ha hecho necesaria una normalización de las relaciones, es decir, un "marco normativo" para dilucidar situaciones de conflicto de puntos de vista u opiniones.
Si el Rey Salomón ostentaba todos los poderes, ejecutivo, legislativo y como no judicial, para decidir a quién otorgaba la criatura de la historia, también tenía el poder de castigar a la impostora.
En nuestra sociedad actual, está establecida la SEPARACIóN DE PODERES para evitar desviaciones o abusos que se dieron en otras épocas.
El marco jurídico de relación entre profesionales y pacientes ha ido cambiando y de basarse en el principio de beneficencia, que otorgaba todo el protagonismo y responsabilidad al médico como garante de la salud y fuente de sabiduría ha pasado con el principio de autonomía a manos del paciente que puede y debe decidir que tratamiento le parece más conveniente.
Naturalmente, la confianza sigue siendo esencial, pero también lo es el conocimiento, no solo del médico sino de los pacientes que deben tener una orientación suficiente, un menú sobre el que poder decidir (incluyendo, afortunadamente, un amplio abanico de terapeutas que permita elegir aquel con el que mejor nos entendamos, o nos parezca mejor formado).
La información al paciente es esencial y en nuestro ordenamiento jurídico las circunstancias que resultan punibles hacia los terapeutas, sobre todo tienen que ver, con una inadecuada información de los tratamientos y sus efectos, de los procedimientos, o sus consecuencias inmediatas o a largo plazo. El consentimiento expreso es conveniente en muchos casos e imprescindible en aquellos intervencionismos que puedan acarrear consecuencias adversas (uso de medicamentos con riesgo de adicción, con alteraciones de la conciencia o la capacidad, con usos adecuados a las recomendaciones científicas y dentro de la ficha técnica del fabricante, o intervencionismos terapéuticos con riesgo de daño o secuela orgánica o funcional).
Nuevamente la historia clínica es el instrumento de registro esencial y el garante de la adecuación entre las previsiones y su información y las consecuencias, en ella deben figurar los datos del paciente, de su patología y de los tratamientos y resultados. La historia es un instrumento de registro de salud, pero también un instrumento jurídico y por tanto interpretable para resolver litigios en caso de diferencias entre los actores del proceso terapéutico.
Como médicos rigor en el diagnóstico y tratamiento, en la información y en el registro de los datos. Como pacientes diligencia al facilitar los datos clínicos, atención a las instrucciones y a las alternativas que se nos propongan y exigencia de los profesionales de una formación e información actualizada y comprensible.
Por último, de los legisladores y jueces, cabría esperar una formación adecuada, buscando asesoría en los aspectos técnicos de profesionales y personas con experiencia, sería deseable una mayor formación de los médicos en los aspectos legales, pero también una mayor formación de los jueces en los aspectos de la atención a la salud.
- 202420jun
Educación analgésica
Recientemente acudí a una reunión nacional de expertos en dolor. En ella expertos de toda España compartieron su experiencia sobre dolor con el conjunto de los asistentes. Uno de los temas que se plantearon fue la conveniencia de formar a los pacientes sobre su patología. Me alegro de que esta idea que comenzamos hace años a defender unos pocos se vaya generalizando entre los profesionales.
La educación es un valor esencial de la sociedad, sustrato necesario sobre el que puede crecer la ciencia, el arte o la política. Constituye uno de los pilares de la civilización y la cultura y, junto con la sanidad, son los elementos de lo que entendemos que distingue a nuestra sociedad de otras con menos conciencia social o desarrollo. El progreso cultural de las civilizaciones históricas ha ido paralelo al crecimiento de grandes escuelas, academias, universidades que han atesorado y difundido el saber conocido de cada época.
En plena vorágine política, todo el mundo habla de educación y sanidad defendiendo su idea de cada una, pero nadie dice que no haya que dar una dosis de cada una a todos los ciudadanos, entendemos que es algo sin discusión, otra cosa es quien lo patrocine o quien lo financie.
Por ello, nos congratula la cada vez mayor unanimidad de criterio en la necesidad de formación. Tradicionalmente reservada para los elegidos, minorías selectas por familia, recursos, tradición o selección natural, la sociedad de la información ha generalizado el acceso al conocimiento e internet lo ha democratizado más que quinientos años de Universidades o más de cuarenta de monarquía parlamentaria. Todo suma, desde luego, pero la fuerza de la nueva forma de comunicación ha cambiado nuestro concepto de educación y probablemente cambie también algunos otros patrones culturales o sociales.
La información sobre las enfermedades, sus síntomas, su curso, su tratamiento y secuelas ha sido reconocida como herramienta útil para facilitar a los pacientes, el seguimiento de su patología, el cumplimiento de las órdenes médicas. Y la solicitud de consejo o ayuda en caso de desviación en la evolución prevista de las enfermedades.
Más aún, el conocimiento de los mecanismos desencadenantes de las enfermedades y sus primeras manifestaciones permite, en muchos casos, evitar su desarrollo o minimizar su gravedad, la prevención es otra razón de peso para la educación de la población en general y de los pacientes en particular.
La información completa y comprensible, forma parte además, de la legislación vigente en España, en la que la autonomía del paciente prevalece sobre el principio de beneficencia que reguló las relaciones entre terapeutas y afectados en épocas anteriores no es el médico quien decide su tratamiento sino el paciente, pero bien "educado".
De otro lado, una tercera justificación de la educación está en los aspectos psicológicos y sociales de las enfermedades crónicas, vienen siendo un segundo argumento para la adecuación de los pacientes y familiares a un tipo de patología sin curación que agota la paciencia y el ánimo de los que la sufren en sus carnes. El soporte de la las ciencias del pensamiento ha sido clave en todo este proceso, probablemente por estar más acabalgadas entre la fisiología y el humanismo que muchas otras ramas de la medicina.
Sin embargo, lo que la ciencia, especialmente la ciencia básica nos ha confirmado es que el dolor cuando se mantiene en el tiempo genera una respuesta de cronificación, de sensibilización central, inicialmente producida por mecanismos inflamatorios y circuitos sensitivos relacionados con esa percepción, pero con el tiempo, son los centros cerebrales relacionados con las emociones, con la interpretación cultural y social, con los miedos y las expectativas; y que esa fase podemos modificarla enseñando, explicando y educando a los afectados. Sí, la educación tiene muchas razones para considerarse analgésica, un co-analgésico tan potente que puede modificar la eficacia de muchos tratamientos.
La explicación, la aclaración tiene un efecto terapéutico que merece la pena utilizar y más en nuestro mundo multiconectado, las redes sociales, un blog o no importa el medio presencial o virtual si la información es adecuada y rigurosa. Esta es una de las muchas razones por la que acudimos y acudiremos a esta y a otras citas con la educación y con los pacientes.
Debemos compartir las respuestas, las certezas y también las dudas. Nuestra medicina es una ciencia humana y social, de humanos para humanos y las experiencias de profesionales y afectados son igualmente útiles en la búsqueda de alivio.
0 comentarios - 20234abr
El dolor: la quinta constante
Los programas de formación de los profesionales de la salud desarrollan un gran número de habilidades y competencias. Es la nueva manera de describir que sabemos de nuestra profesión y que somos capaces de hacer. El desglose detallado de cada una de ellas desmenuza el cuerpo y su funcionamiento hasta límites insospechados. El aspirante será capaz de aquello, será competente para lo otro. Es un ejercicio de precisión se descubren los elementos necesarios para un ejercicio profesional.
De estos conocimientos y habilidades, de los primeros, son aquellos que permiten la evaluación de salud de los pacientes, la historia clínica, con su filiación, con sus antecedentes, alergias, con su enfermedad actual, patología concomitante, etc. Su exploración clínica y sus pruebas diagnosticas complementarias, juicio clínico, tratamiento (perdón si ha sido tediosa la enumeración, hablar de la historia clínica siempre es relevante y la tendencia natural es ir en seguida a la resonancia magnética y el diablo está en los detalles).
Casi siempre en la parte de exploración y en una esquina están las constantes vitales como en el verso de Bécquer,
"…de su dueño tal vez olvidadas,
Silenciosas y cubiertas de polvo
veíanse…….."
las constantes vitales.
La respiración, la tensión arterial, la frecuencia del pulso y la temperatura, cada una de ellas nos aporta información esencial acerca del funcionamiento general de nuestro paciente, de su sistema circulatorio, respiratorio y de la capacidad de mantener los sistemas metabolicos internos en marcha (pues necesitan unas condiciones de temperatura muy estrechas).
El dolor, si existe o no, se ha pretendido introducir como QUINTA CONSTANTE por varias razones.
El dolor, es la primera causa de visita a los profesionales de la salud. La aparición de dolor la interpretamos como una alarma y, por tanto, nos hace recabar la opinión de un experto para descartar precozmente cuadros que pueden ser severos o irreversibles. Preguntar si hay dolor supondría confirmar o descartar de una forma simple de agilizar su atención.
Además, permitiría focalizar el origen o localización del cuadro y por tanto facilitar el diagnostico.
Permitiría también, en muchos casos iniciar el tratamiento de forma precoz, evitando la demora que se produce en algunos servicios, que no inician el tratamiento hasta la obtención de toda la información. Esto es relevante en pacientes que padecen dolor de intensidad importante y que acuden por el o también si acuden por otros cuadros y no disponen de su tratamiento habitual y necesitan este tratamiento de forma permanente.
Pero creo que también serviría para confirmar de una forma rotunda la primera afirmación que hemos hecho, que el dolor es tan frecuente como primer síntoma y como síntoma acompañante, que pondría en la primera pagina de la atención a todos aquellos que reciben una atención insuficiente por falta de recursos o de conciencia social.
Damos por sentado que el dolor es normal, y damos por sentado que hay que aguantarse con el que a cada uno le toca. Si la humanidad se hubiera conformado no habría salido de África a conquistar todos los continentes, no habría cultivado la tierra, o criado animales, no habría inventado, el fuego, la rueda, la máquina de vapor o los satélites de comunicaciones.
En la era de internet, se puede dar otra respuesta a estos problemas buscando soluciones inteligentes, pero para ello tenemos que ser conscientes de la existencia real del problema, habrá que tirar de la manta que está tapando patologías y circunstancias que se desbordan por los cuatro costados y para ello que mejor que registrar en todas nuestras historias esa quinta constante.
Otra cosa, es que el dolor, la temperatura, la tensión y las demás sean constantes a lo largo del día o de la vida de las personas, entraremos en este debate en otro momento.
Sobre este blog
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