Quirónsalud
Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.
- 202510jun
Pacientes profesionales
A medida que pasan los años y vamos adquiriendo un poco más de experiencia (el nuevo eufemismo de la vejez) vamos sorprendiéndonos de los cambios que se van obrando en la sociedad.
La progresiva esperanza de vida amplía el compromiso de atención de los médicos, de la necesidad de mejorar la atención, de mantenerse al día con cursos, congresos, suscripciones de lecturas científicas actualizadas, workshops, técnicas de demostración simulación inmersión, incluso inteligencia artificial.
Desde luego que los médicos tenemos una obligación creciente que el ritmo de los tiempos, la sociedad y los avances exigen cada día. En el entorno sanitario privado se añade un plus por la competencia entre profesionales, grupos hospitalarios, compañías de aseguramiento o mutuas añadiendo este factor, un elemento de complejidad en la gestión y en el desempeño de este maravilloso oficio.
Si nos hubieran preguntado cuando iniciamos el camino y mirábamos con algo de miedo, con mucho entusiasmo y nada de sensatez ¿donde pensábamos ir? ¿Cuál sería nuestra vida? Seguro que no tendría nada o casi nada que ver con nuestra actividad actual. El ritmo de los tiempos se impone y exige, más y más madera, para mantenerse.
Y esa madera somos nosotros que nos vamos dorando poco a poco, dando calor y luz a quienes nos necesitan, pero a veces, nos quemamos de pronto generando solo una llamarada que igual no beneficia a nadie.
Si difícil es nuestra situación, ¿qué decir de los pacientes?
De la atención que se daba hace años, en la que la relación era personal entre médico y paciente que en la consulta o en el domicilio, interrogaba, exploraba y pautaba un tratamiento en el mismo acto y que se resumía en una `nota escrita hemos pasado a algo mucho más complejo.
Actualmente, muchos pacientes tienen en el mismo día, varias citas médicas, con el reumatólogo, el endocrino, tiene que hacerse la densitometría o colocarse dos implantes dentales. La revisión ginecológica toca esta semana, con mamografía y la colonoscopia y una nueva resonancia serán la semana que viene, y el Sintrom, ese pariente incomodo invitado a todas las reuniones.
La sociedad de la salud y de los medios de comunicación exige a los pacientes conocer infinidad de nuevos conceptos, restricciones en sus hábitos de vida, pedir citas anticipadas y llevarlas registradas, saber su medicación (y a veces la de sus cónyuges) y conocer la preparación de esas pruebas diagnósticas o terapéuticas, y las interacciones entre sus medicamentos y todas esas otras medidas.
Por eso, les digo a mis pacientes de la Unidad del Dolor, que son pacientes profesionales, que tienen agendas tan complejas como el presidente del gobierno, llenas a rebosar, tienen que acudir a citas en horarios difíciles de mañana o tarde y si es difícil conseguirla por la demora o complejidad electrónica o informática, es peor perderla porque se añade una espera y se pierde la preparación realizada.
Todos los métodos telemáticos de atención, teléfonos, correos electrónicos, aplicaciones descargables, están muy bien pero suelen estar pensados para personas con un mínimo de habilidades que en todo caso hay que desarrollar previamente.
Por ello, las escuelas de pacientes, cada vez son más necesarias, lo son porque enseñan al paciente como prevenir y tratar su patología y también, porque le facilitan la manera de entender el galimatías de la admisión a consultas, llamadas mediante número codificado, la concertación de una cita y la localización de la instalación sanitaria y del área específica dentro de dispensarios y hospitales (reduciendo las masas de pacientes descarriados buscando, las consultas externas o las endoscopias ).
Quizá el Sistema puede dar facilidades haciéndose más flexible, el caso de los pacientes, como los de las unidades del Dolor, con tratamientos crónicos que tiene dificultades para conseguir, si se desplaza a una segunda vivienda, en la costa o en el pueblo, está a la orden del día. Me constan los esfuerzos desde todos los ámbitos, administración, profesionales y pacientes, pero debemos renovarlos permanentemente.
- 20258may
Ketamina
La Ketamina, vieja compañera de fatigas en el trabajo como anestesiólogo, es un agente farmacológico relacionado con la fenciclidina.
Exactamente, es una arilciclohexidina sintetizada por Cheng y Weston para su uso como anestésico en 1960. Tanto la fenciclidina como la Ketamina se emplearon para anestesia, aunque la fenciclidina se desechó para este uso por las complicaciones de tipo neurológico relacionadas con su utilización sistemática.
La Ketamina tiene una acción anestésica, produciendo lo que se denomina anestesia disociativa, el paciente mantiene una cierta capacidad de respuesta y reflejos protectores aunque permanece sumido en una especie de sueño vigil, que a dosis más altas acaba por generar también depresión respiratoria.
Tiene acción directa sobre el corazón disminuyendo la fuerza y frecuencia de contracción aunque su acción liberadora de catecolaminas contrarresta este efecto produciendo en suma un efecto activador del corazón, de aquí su elección en situaciones de shock o riesgo del mismo. Si añadimos su estabilidad en solución, su efecto broncodilatador y analgésico, y la posibilidad de utilización por vía oral, nasal, intramuscular e intravenosa encontramos que la Ketamina sería como sustancia única, casi el anestésico ideal.
Tiene también algunos inconvenientes, esa especie de sueño anestésico, suele ser vivido como desagradable, relatado como auténtica pesadilla, con sensaciones incontroladas y aparición de todo tipo de visiones. Las nauseas y la lenta recuperación, relegaron su uso a complemento en sedación y anestesia regional; y siempre asociado a benzodiacepinas como el diazepam o midazolam para evitar esas experiencias. Es un fármaco, por supuesto, de uso hospitalario exclusivamente, sujeto a control tanto en su uso como en su distribución.
De otro lado, la utilización fraudulenta como sustancia de abuso por ese poder alucinógeno y el comercio clandestino asociado al mismo vemos un panorama en el que de ser un excelente aliado de la medicina y la anestesia ha pasado a ser casi un peligro para la salud.
Sin embargo, la descripción de su acción sobre los receptores NMDA involucrados en la aparición y mantenimiento del dolor crónico, ha generado una nueva utilización por su capacidad de neuromodulación de la sensación dolorosa a dosis subanestésicas prácticamente libres de los efectos secundarios referidos. Esta segunda juventud permite abrigar una vida útil de esta sustancia durante mucho tiempo y una indicación actual mayor que como anestésico.
Pese a todo en los últimos tiempos la utilización de este medicamento se ha convertido en una carrera de obstáculos. Primero dejó de fabricarse en nuestro país, pasando a la consideración de medicamento extranjero, lo que supone una dificultad añadida para disponer de él (gracias a nuestro abnegado servicio de farmacia hospitalaria, hemos seguido pudiendo disponer de él en estos tiempos, consiguiéndolo importado de otros países). Sin embargo, últimamente se ha limitado aún más su acceso por "otros factores", rompiéndose la distribución y amenazando su disponibilidad aparentemente porque quería ser considerado sustancia de abuso y por tanto incluirlo en una lista de sustancias potencialmente peligrosas o francamente tóxicas.
Siendo como hemos comentado un excelente medicamento y existiendo un mecanismo de control que permite su seguimiento y uso correcto, parece excesivo, máxime cuando muchos otros medicamentos, venenos y sustancias de abuso se pueden conseguir de forma fácil en nuestro entorno.
Creo que se puede dar una oportunidad a esta sustancia, que por otra parte, siendo como es una mezcla entre dos isómeros, uno de ellos mucho más favorable que el otro, podríamos depurar y emplear solo el isómero favorable reduciendo considerablemente los efectos secundarios y por tanto minimizando el riesgo de su utilización.
Con la Ketamina, muchos aprendimos anestesia y sería una pena eliminar un recurso útil para el alivio del dolor crónico administrado en perfusión lenta intravenosa, por una mal entendida posibilidad de abuso y falta de seguridad.
- 202526mar
Síndrome facetario
El dolor lumbar afecta a un amplio porcentaje de la población. Se calcula que un 80% de la población sufre o sufrirá dolor lumbar en algún momento de su vida con la consiguiente incapacidad y demanda de atención.
El diagnóstico del dolor lumbar depende en primer lugar de la localización. Dolor en la región lumbar, en la zona de las últimas vertebras de la columna vertebral antes del hueso sacro. Sin embargo, hay muchas estructuras en la región lumbar que pueden generar dolor, no solo los huesos, el periostio, también los discos vertebrales, los músculos de los canales vertebrales, cuadrados, psoas transversos y oblicuos, raíces nerviosas y, por supuesto, las articulaciones vertebrales posteriores.
Las articulaciones facetarías constituyen una fuente de dolor lumbar habitual, la edad y los sobreesfuerzos pueden deteriorar las articulaciones que estabilizan en la parte posterior la columna vertebral. Probablemente el diseño de los vertebrados cuadrúpedos hace que las vértebras y su articulación desde cervical a dorsal y lumbar genere una carcasa sólida y flexible para la medula espinal y sus ramificaciones con muy escasas tensiones en cada uno de sus eslabones.
Sin embargo, la bipedestación genera una enorme presión sobre cada nivel en las articulaciones vertebrales y especialmente en los niveles más inferiores de la misma. Esto explica que una pequeña sobrecarga mantenida por posturas inadecuadas o movimientos mal realizados en la flexo-extensión vertebral puedan dañar las articulaciones facetarías y generar un dolor lumbar localizado bastante típico que llamamos dolor facetario.
Este dolor se localiza a punta de dedo, puede ser bilateral pero muchas veces es solo unilateral, se incrementa con la palpación y la flexión dorsal y mejora con la flexión ventral. El paciente tiene serias dificultades para levantarse o sentarse, pero puede moverse y caminar una vez incorporado. Puede descansar una vez tumbado, pero le cuesta cambiar de postura en la cama. Cuando se mantiene en el tiempo acaba extendiéndose por la contractura refleja a otros niveles y asociando afectación nerviosa e irradiación. Con las semanas y los meses el dolor puede afectar a gran parte de la espalda impidiendo la vida normal.
Si realizamos un buen diagnóstico clínico y confirmamos con una exploración, casi siempre podemos realizar un bloqueo facetario de prueba que nos serviría como conformación del diagnóstico y muchas veces como único tratamiento.
MRG es una paciente de 44 años, deportista, activa, aunque con un trabajo de oficina de varias horas al día en sedestación. Comenzó con un dolor lumbar localizado después de un pequeño esfuerzo al mover unos muebles en casa.
Acudió a su médico que aconsejo, antiinflamatorios y reposo. Después al no mejorar le aconsejaron usar indometacina en inyecciones durante diez días una cada día, obteniendo una mínima mejoría que desapareció al concluir.
Contactó con nosotros remitido para una segunda opinión y le explicamos nuestro punto de vista. Nos pidió una prueba de imagen para descartar otra patología y en ella apreciamos artrosis degenerativa en las articulaciones vertebrales lumbares L4-L5-S1 con predominio derecho, y protrusión discal leve a dichos niveles sin otros hallazgos.
Aconsejamos bloqueo facetario que realizamos bajo control radiológico con éxito. La paciente obtuvo un beneficio casi inmediato durante aproximadamente un mes.
La reaparición de la molestia nos orientó a repetir el bloqueo con radiofrecuencia con un éxito semejante pero mucho más prolongado en el tiempo. El bloqueo de la rama medial de la raíz dorsal que inerva la articulación suele generar un bloqueo duradero y casi completo.
Completamos el bloqueo con las recomendaciones habituales de higiene postural, vida activa, ergonomía y pérdida de peso.
La paciente se mantiene casi asintomática desde hace un año, ya sabe que no está curada, que no se ha convertido en otra persona con el bloqueo y que depende de su estilo de vida que no reaparezcan los síntomas. Nuestra labor consiste en darle el empujón necesario para el coche sin batería arranque, pero recargar la batería primero y evitar que se descargue, después, depende fundamentalmente de ella.
0 comentarios - 202514ene
Hermano mono: reflexiones sobre la experimentación con animales
En los últimos tiempos, la sucesión de noticias y nuestra propia práctica profesional y docente nos han llevado a las siguientes reflexiones.
De un lado, en la Universidad, hablando a los alumnos de dolor, de la manera en la que lo estudiamos, cómo los investigadores se afanan analizando cada uno de los caminos, de los receptores, de las moléculas implicadas. Las diferentes herramientas metodológicas y los modelos estandarizados de investigación.
En este escenario surgen los modelos de dolor animal, explicamos el comportamiento animal y los modelos de dolor experimental, la placa caliente, el pinzamiento de la cola, estimulación cerebral, los modelos de ligadura del nervio ciático o el modelo de dolor neuropático con formalina.
En todos ellos algún inocente ser vivo es sometido a diferentes situaciones forzadas de nocicepción, valorándose su respuesta, las sustancias que segrega y que se involucran en la explicación ultraestructural y, por último, un análisis detallado de fragmentos amplios de sus tejidos en preparaciones depuradas de todos los componentes implicados, más o menos marcados por colorantes luminiscentes cuantificables por su actividad.
Así evoluciona la ciencia, una especie animal impone a otra su voluntad y aprovecha de ella toda o parte de su energía vital. Somos un tipo de depredador sofisticado y la energía no solo la extraemos desde el estómago y sus jugos, sino que, nuestros ávidos cerebros piden más alimento intelectual y las digestiones son más encefálicas que digestivas.
A estas noticias se han venido añadiendo otras sobre amnistía definitiva de los chimpancés en estudios médicos en Norteamérica, y la reutilización de los animales de experimentación en procesos de investigación, así como la más que estricta normativa de manipulación y salud y bienestar animal:
(http://www.elmundo.es/ciencia/2015/11/19/564de97322601d48658b462d.html
,http://elpais.com/elpais/2015/11/30/ciencia/1448899340_682841.html
).Siendo como somos la especie dominante y, que sepamos la única, no solo con conciencia de sí misma, sino con inteligencia suficiente para gobernar el mundo y su destino, modificar el curso de la naturaleza (no siempre en sentido favorable) y superar nuestros propias limitaciones, parece razonable pedirnos ese esfuerzo de solidaridad con otras especies que conviven con nosotros en el mismo hábitat y que comporten no solo nutrientes sino muchos mecanismos de funcionamiento biológico y quizá intelectual.
La normativa ética que se va imponiendo en nuestra ciencia ha reducido, drásticamente, la necesidad de animales de experimentación y de su abnegada contribución a la ciencia.
La vida de estos otros trabajadores de los laboratorios ha mejorado ostensiblemente en los últimos años, respetándose condiciones de estabulación, alimentación, manipulación y sacrificio. Siguen realizándose experimentos, pero se evitan aquellos que son innecesarios, se reducen a un número imprescindible y se aplican condiciones de dignidad.
Reflexionando sobre su vida y la manera en que experimentan el dolor, si podemos llamar a esto dolor o solo es nocicepción, si esa conciencia de nosotros mismos y esa capacidad de pensamiento abstracto hace nuestro sufrimiento distinto del de otras especies, véanse las fotos de Isabel Muñoz. (http://www.elmundo.es/ciencia/2015/12/06/5661cfede2704eee2c8b4604.html
)De algunos primates vi sus miradas, sus gestos y su forma de posar para las fotos y me recordaron a vecinos, amigos y parientes (algunos no tan lejanos).
Y es que efectivamente, si analizamos los mediadores químicos, los receptores, los neurotransmisores y los segundos mensajeros en esos procesos animales no encontramos más diferencia con los nuestros que el experimentador siempre es de una especie y los objetos de experimento de otras.
No estamos tan lejos de esas otras especies.
A veces, cuando vemos el comportamiento animal, nos sorprende su sencillez, la falta de escrúpulos cuando unas especies se imponen y devoran a otras, pero también la ausencia de crueldad o de inquina.
Todos los días miles o millones de animales se sacrifican para alimentar a seres humanos. Muchos otros se emplean en investigación, es la ley de la naturaleza, forma parte del ciclo de la vida y no tiene por qué ser intrínsecamente malo. Hacerlo sin respeto, por puro capricho de una forma cruel o forzada sí que sería algo indigno.
Cabría preguntarse si los reyes de la creación fueran ellos, si nos tratarían de otra manera, quizá mejor.
- 202430sep
Gota, una enfermedad imperial
La gota es una enfermedad relativamente conocida por la población general por la afectación de personajes celebres de la historia universal. Muchos reyes y nobles padecieron una enfermedad producida por alteraciones metabólicas y excesos o dietéticos.
En efecto, la gota es una enfermedad producida por la acumulación de un exceso de cristales de urato monosódico derivados del ácido úrico, un metabolito de la degradación de las proteínas en diversas estructuras empezando en la sangre, dando una hiperuricemia (valores por encima de 7,1 se consideran patológicos) y un incremento de la uricosuria. La persistencia de los valores elevados hace que comience a concentrarse en los cartílagos articulares en forma de pequeños cristales dando lugar a un cuadro de dolor e inflamación muy intenso que puede afectar a todas las articulaciones, pero que suele tener preferencia por la articulación metatarso-falángica del primer dedo del pie. Este cuadro fue bautizado como podagra (pons-pie, agron-sorpresa: por la rapidez de presentación) y ha sido la maldición de algunas extirpes reales.
La podagra cursa con una gran inflamación, calor y dolor con cualquier moviendo por pequeño que sea y con el más mínimo contacto. Si bien suele traducir niveles altos de ácido úrico, en algunos casos, se presenta de forma precoz con una mínima modificación de los valores normales, actuando casi como una alarma de movimiento ante la desviación de la dieta.
Durante siglos el tratamiento, consistió en sangrías, baños, reposo, elevación de la extremidad y todo tipo de rezos y ensalmos. Carlos I de España o Enrique VIII son buenos ejemplos, a uno le hacía perder la cabeza, el otro prefirió que la perdieran sus mujeres por él. Sea como fuere ambos compartían su afición a las carnes, especialmente de caza ricas en purinas. (aunque vísceras, mariscos y pescados azules pueden ser fuente de acido úrico también).
La aparición de la colchicina, que controla los brotes, y del alopurinol que regula los niveles en sangre, ha cambiado la historia permitiendo un control adecuado de los síntomas, pero lo que más ha cambiado su manejo, ha sido el conocimiento de la etiología, la predisposición genética y la relación con la dieta, permitiendo, con un simple cambio de hábitos casi hacer desaparecer los cuadros agudos. Desde aquí, y en nuestra práctica profesional no nos cansamos de insistir en que lo más importante para recuperar y preservar la salud son los hábitos de vida, y que los tratamientos médicos o quirúrgicos son medidas complementarias de rescate cuando falla lo anterior. En las prescripciones en primer lugar deben ir estas recomendaciones y, después los medicamentos que son imprescindibles pero insuficientes en un tratamiento a largo plazo.
Cabe decir que hoy en día ha dejado de ser enfermedad de ricos por la globalización de la alimentación sus fuentes y sus productos, lo que ha democratizado el acceso a comidas o proteínas, también ha democratizado las consecuencias de su uso o abuso, y muchos casos, solo pequeñas transgresiones generan síntomas.
La artritis gotosa, supone una afectación general y genera un cuadro de invalidez muy severa que en ocasiones precisa tratamiento intenso con antiinflamatorios, corticoides o la nueva línea de tratamientos con Febuxostat o Pegloticasa que auguran una expectativa más rápida y eficaz en el manejo de los cuadros agudos. Por último, los bloqueos articulares o segmentarios pueden ser una última herramienta, si falla lo anterior aunque no son la mejor solución a largo plazo.
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