Quirónsalud
Blog de la Dra. Irene Rubio Bollinger. Experta en Sueño. Hospital Quirónsalud Sur
- 202630abr
Creo que tengo apneas y quiero hacerme una prueba del sueño
La apnea obstructiva del sueño
Lo más característico son los ronquidos, pausas respiratorias (apneas) durante el sueño y las alteraciones de la calidad del sueño con somnolencia diurna. Otras manifestaciones son la fatiga, las alteraciones en la capacidad de concentración, alteraciones de la líbido, irritabilidad, dolores de cabeza y necesidad de orinar varias veces en la noche, entre otros. Estos pacientes también suelen presentar los signos y síntomas de las enfermedades frecuentemente asociadas como las enfermedades cardiovasculares y metabólicas, alteraciones maxilofaciales, hipertensión arterial, sobrepeso u obesidad.
El diagnóstico se establece al constatar la presencia de un conjunto de síntomas y datos técnicos recogidos en un estudio nocturno denominado video-polisomnografía. Si el estudio registra más de 5 interrupciones completas o parciales de la respiración con desaturación, durando 10 segundos o más en una hora de sueño, se considera que la persona tiene AOS. El grado vendrá establecido en función de un índice mayor o menor de estos eventos por hora de sueño.
La polisomnografía (vídeo-PSG)
Esta prueba es superior a la poligrafía domiciliaria al ofrecer un diagnóstico más preciso y completo, ya que registra ondas cerebrales (Electroencefalograma) para determinar las fases del sueño, además de señales respiratorias, cardíacas y de movimiento con grabación de imagen en vídeo. Es la prueba de referencia, el mejor método para diagnosticar pacientes con apnea del sueño y que presenten concomitancia con otros trastornos del sueño, comorbilidades complejas o resultados dudosos con otros métodos como la poligrafía domiciliaria.
Ventajas de la polisomnografía en centro hospitalario frente a la poligrafía domiciliaria para el diagnóstico de AOS
*Registro de fases del sueño: a diferencia de la poligrafía, la PSG determina si el paciente realmente durmió y en qué fases (sueño profundo, REM…), lo que es crucial para diagnosticar otras patologías del sueño frecuentemente asociadas a las apneas como son el insomnio, movimientos periódicos de las piernas, parasomnias, epilepsia; así como el impacto de las apneas en el sueño del paciente. También detecta patologías cardiovasculares asociadas como arritmias, hipertensión non- dipper, etc permitiendo hacer un diagnóstico más preciso y un mejor enfoque terapéutico.
*Mayor precisión en el índice de apnea: al conocer el tiempo total de sueño (y no solo el tiempo en cama), el índice de apneas/hipopneas (IAH) es más exacto ya que este índice se calcula en relación al tiempo que pasa el paciente dormido. Es importante conocer el tiempo total de sueño ya que se necesita calcular respecto a un tiempo mínimo de sueño de 4h; cuestión que no es valorable con la poligrafía domiciliaria. Un registro corto de sueño nos llevará a un infradiagnóstico o un registro poco representativo. Si, por ejemplo, el paciente no presenta sueño REM, perdemos información de una fase durante la cual las apneas son más frecuentes y más severas. Se debe valorar los eventos respiratorios en fase REM y en Fase No REM.
*Supervisión técnica: se realiza en un laboratorio de sueño bajo la supervisión de un técnico, lo que reduce el riesgo de pérdida de datos por desprendimiento de sensores, algo que ocurre con frecuencia en los estudios domiciliarios.
*Ideal para comorbilidades: recomendada si el paciente tiene enfermedades cardíacas, pulmonares o neurológicas graves que puedan influir en el sueño y que necesiten hacer una valoración más precisa y supervisada.
La poligrafía domiciliaria
Aunque la poligrafía es aparentemente más cómoda por realizarse en el domicilio del paciente y más económica por prescindir de un técnico que supervisa el registro, está indicada solo para la apnea obstructiva simple de grado moderado a importante; de lo contrario será la polisomnografía la que proporcione una evaluación mucho más completa del sueño.
Al no estar la prueba supervisada por un técnico, la tasa de registros no válidos puede oscilar entre un 10-20% e implica la repetición del estudio con una polisomnografía hospitalaria aumentando así el gasto y la demora en el diagnóstico.
Lo que opinan los pacientes
Mi experiencia en la consulta de la unidad del sueño es que la satisfacción de los pacientes con una poligrafía domiciliaria no es siempre positiva. En muchos casos los pacientes perciben que el aparato no parece haber registrado correctamente por una mala colocación de los sensores por ellos mismos o que se han aflojado e incluso desprendido durante la noche, máxime si han tenido que levantarse para ir al servicio.
Muchos refieren haber dormido incluso peor esa noche teniendo la sensación de que han tenido que estar ellos pendientes de que los sensores registraran bien o no estuvieran bien colocados.
Los pacientes comentan que los resultados obtenidos que indican pocas apneas muchas veces no les resultan muy concordantes o fiables con la clínica que presentan de excesiva somnolencia diurna o cuando presentan una roncopatía importante referida por la pareja, por lo cual tienen sensación de que el resultado esta seguramente infraestimado.
Un porcentaje alto de pacientes refieren que el hecho de realizarse un estudio en el centro hospitalario y supervisado por el técnico les aporta mucha más confianza.
Algunos pacientes incluso duermen mejor en el hospital, pues hasta un 40% son pacientes con insomnio asociado y al dormir en un espacio distinto al que normalmente asocian al insomnio permite que duerman mejor, no siendo siempre cierto que el efecto "primera noche" de dormir en un sitio diferente determina indefectiblemente que duerman peor, sino al contrario.
- 202421nov
La prueba para diagnosticar la apnea obstructiva del sueño (AOS): la polisomnografía
El sueño es una función biológica esencial para la vida. Lograr un sueño reparador es fundamental para nuestra salud.
La apnea obstructiva del sueño es una de las patologías del sueño más prevalentes en la población general. Las patologías respiratorias del sueño incluyen la apnea del sueño, la hipoventilación asociada al sueño y alteraciones respiratorias nocturnas asociadas a patologías crónicas respiratorias como la EPOC o el asma. La AOS tiene una prevalencia de más de un 10% en la población general.
Todas estas patologías respiratorias y en especial la apnea del sueño requieren de un diagnóstico clínico y de realización de pruebas: la video-polisomnografía. Esta patología es una de las patologías más frecuentes que diagnosticamos los neurofisiólogos en la Unidad del Sueño.
La apnea del sueño se caracteriza por un aumento significativo de episodios intermitentes de interrupción total o parcial del flujo respiratorio durante el sueño. Estos episodios se acompañan de una disminución de la saturación de oxigeno en sangre que acaban por producir unos alertamientos momentáneos que van fragmentando el sueño a lo largo de la noche.
Estos pacientes suelen presentar síntomas como ronquido fuerte, paradas respiratorias y una somnolencia diurna marcada. Algunos pacientes pueden referir únicamente una roncopatía importante o un sueño fragmentado y poco reparador ya que la mayoría de las veces no son conscientes de que padecen de apnea del sueño.
Los factores de riesgo para padecer de esta enfermedad son: tener edad avanzada, ser varón, el sobrepeso, antecedentes familiares de AOS, alteraciones cráneo faciales, ser fumador, beber alcohol, hipertensión, ictus, dislipemia, diabetes e hipotiroidismo entre otros.
Muchos de los pacientes que vemos los neurofisiólogos en las Unidades de Sueño son pacientes con apnea del sueño. A estos pacientes les realizamos una historia clínica completa, un examen físico y cuestionarios, así como una video polisomnografía en nuestro centro al cual tienen que venir una sola noche a realizarse la prueba.
La historia clínica debe incluir preguntas sobre otras patologías que muy frecuentemente se dan en pacientes con apneas: el sobrepeso, alteraciones anatómicas de vía aérea superior, alteraciones cardiovasculares y metabólicas. También debemos investigar sobre síntomas concomitantes de insomnio, parasomnias, pesadillas o síndrome de piernas inquietas y bruxismo que con frecuencia acompañan a esta patología.
La prueba indicada y más completa para el diagnóstico de esta patología es la polisomnografía. Aunque el paciente debe pasar una noche en nuestra unidad de sueño para monitorearlo es la prueba más fidedigna y más completa, es considerada la prueba "estándar de oro" o "prueba de referencia", ya que es la prueba que permite la máxima certeza de diagnóstico.
Nuestro personal auxiliar experimentado y formado coloca al paciente una serie de sensores para valorar diversos parámetros biológicos: la estructura del sueño a través de un electroencefalograma, electro-oculograma, electromiograma, electrocardiograma, flujo de aire, esfuerzo respiratorio, saturación de oxígeno y todo esto con grabación de video al mismo tiempo. La polisomnografía no es una prueba invasiva y nos va a permitir realizar un diagnóstico de certeza ya que permite caracterizar de forma detallada las pausas respiratorias, la etapa del sueño en la que se producen , establecer su duración y la desaturación de oxígeno que generan estas pausas identificando si esas pausas producen alertamientos y fragmentan el sueño; determinar si hay arritmias durante estos episodios, así como si hay hipoventilación u otros hallazgos u otras patologías del sueño concomitantes. De esta forma podremos implementar la mejor estrategia de tratamiento.
Al ser el AOS una enfermedad tan prevalente en la población y no tener algunos centros posibilidad de disponer de unidades de sueño especializadas con la posibilidad de realización de polisomnografías se indica al paciente la realización de una poligrafía respiratoria domiciliaria. Hay que matizar que esta prueba es un abordaje simplificado de diagnóstico de esta patología, obviando por tanto mucha de la información que se obtiene con la prueba de video- polisomnografía en el centro hospitalario. Aparentemente puede resultar "más cómodo" para el paciente realizar una prueba en casa con muchos menos cables o sensores y en un ambiente más familiar, pero la falta de supervisión puede dar lugar a muchos errores técnicos de recogida de datos, la falta de registro de otras variables como el sueño no permitirá un análisis más completo y la falta de video no permite analizar la postura del paciente u otros eventos importantes de dicha patología y otras concomitantes.
Por lo tanto, lo más recomendable ante la sospecha de apnea del sueño es acudir en la medida de lo posible a una unidad de sueño para su valoración, correcto diagnóstico y tratamiento.
- 202414may
CUIDA TU SUEÑO PARA CUIDAR TUS ARTERIAS
Los ictus o accidentes vasculares cerebrales son una causa importante de morbimortalidad en la población adulta. Estos eventos vasculares cerebrales tienen varias causas y factores de riesgo.
En este articulo vamos a hablar de si un mal descanso tiene o no influencia como factor de riesgo para sufrir un evento cerebro vascular y si el sueño se afecta posteriormente a padecer un evento de estos.
Los estudios últimos acerca de esta posible asociación concluyen claramente una asociación entre algunos trastornos del sueño y la generación de un ictus y también el hecho de que pueden interferir en la recuperación posterior al ictus si no son tratados.
Los ictus tienen una incidencia anual de 2 a 18/ 1000 habitantes y tienen un riesgo de recurrencia de un 13% el primer año.
Los principales factores de riesgo para sufrir un ictus es tener alteraciones del ritmo cardiaco como la fibrilación auricular, edad superior a 65 años, la hipertensión arterial, cardiopatía, estenosis carotidea asintomática, historia de AIT, el consumo de alcohol, tabaco, diabetes mellitus e hipercolesterolemia. Estos factores de riesgo explican el 50% de los ictus. En los últimos años se han propuesto nuevos factores de riesgo como los marcadores inflamatorios, infecciones y los trastornos respiratorios durante el sueño. Pero ahora se sabe que no sólo son los trastornos respiratorios del sueño los posibles causantes, sino también el insomnio, la hipersomnia, las parasomnias, los trastornos del ritmo circadiano y los movimientos periódicos de las piernas.
Todos estos trastornos del sueño producen una alteración de la arquitectura del sueño y por lo tanto merman la función del sueño de proteger, reparar y sintetizar nuevas sustancias neuro-protectoras.
De un 20% a un 60% de pacientes con ictus tiene de hecho alguna alteración del sueño de base.
La apnea obstructiva del sueño es uno de los trastornos del sueño que mas influyen en la generación de un ictus. A su vez después de sufrir un ictus aumentan los trastornos respiratorios debido a que hay una mayor colapsabilidad de la vía aérea superior secundaria a una debilidad faríngea presente en los ictus agudos.
Por lo tanto, ambas entidades tiene una relación claramente bidireccional.
Es muy recomendable que pacientes con ictus previos hagan un despistaje de una posible apnea del sueño u otro trastorno del sueño y a su vez en las unidades de sueño debemos realizar una historia clínica detallada de aquellos pacientes que tengan trastornos del sueño que puedan influir en el desarrollo de problemas cardiovasculares para hacer un diagnostico correcto y un tratamiento preventivo.
0 comentarios - 202418abr
INSOMNIO Y APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO: UN BINOMIO FRECUENTE
El insomnio y la apnea obstructiva del sueño (AOS), son los dos problemas de sueño mas prevalentes. Debemos sabe que además frecuentemente coexisten.
Tanto el insomnio crónico como el AOS ocurren en hasta un 20% de la población adulta. Ambos problemas están asociados con un aumento de riesgo de alteración de la salud física y mental, reduciendo la calidad de vida de la persona.
La asociación entre insomnio y AOS fue descrita por primera vez en 1973, pero no ha sido hasta la última década cuando la investigación sobre esta simbiosis entre ambas ha sido más profundamente estudiada. En ingles recibe las siglas de COMISA (co-morbid insomnia and sleep apnea).
Los estudios nos muestran que un 30 a 50% de pacientes con AOS refieren síntomas de insomnio y que hasta un 40% de pacientes con insomnio tienen un AOS del que no son conscientes ni ha sido diagnosticado.
Esta asociación llamada COMISA puede provocar síntomas como la depresión en un porcentaje mayor que en aquellos pacientes que solo tienen insomnio o solo AOS, por lo cual tiene un efecto potenciador sobre el empeoramiento de la salud de la persona.
Muchos de los pacientes insomnes son tratados con medicación sedante como las benzodiacepinas sin percatarse en muchas ocasiones de que pudiera existir debajo un problema de AOS y eso podría aumentar sus síntomas diurnos de somnolencia o cansancio y mas probabilidad de tener accidentes o caídas, al no estar bien diagnosticados.
Esto nos lleva a que en las unidades de sueño debemos plantearnos como abordar un paciente que pudiera padecer ambas cosas conjuntamente. Para eso contamos con especialistas en sueño y pruebas del sueño que nos ayudan a dar con la problemática.
Pero previamente debemos entender por qué tienen una relación bidireccional estas dos entidades.
Se ha visto que la interacción entre ambas puede producir la aparición o el empeoramiento de cada una de ellas a lo largo del tiempo.
Algunos investigadores apuntan a que el AOS puede contribuir directamente a generar insomnio: los eventos respiratorios durante las apneas/ hipopneas y los alertamientos que éstos producen pueden provocar un aumento de la actividad simpática y esto a su vez provocar síntomas de insomnio.
La teoría sobre como puede influir el insomnio en la generación o empeoramiento de eventos respiratorios seria que el insomnio produce una hiperalerta del organismo de tal manera que provoca la generación de un sueño más inestable modificando el umbral de respuesta respiratoria, es decir alteraría la respuesta de nuestros receptores de oxigenación con más facilidad; pudiendo aumentar la severidad de los episodios de apnea o incrementar su número.
¿Cómo debemos tratar pacientes con COMISA?
Sabemos que el tratamiento de elección para pacientes con solo AOS y apneas moderadas y severas sería la CPAP; pero se ha visto que en pacientes con insomnio y AOS la adherencia del paciente al tratamiento con CPAP es menor. Esto tiene su explicación: por un lado, los insomnes aceptan peor pasar a un tratamiento que incluye ponerse una máscara nasal o naso bucal que va unido a un aparato que insufla aire y hace ruido y a veces, aunque la CPAP este disminuyendo los eventos respiratorios puede que el paciente continue con síntomas diurnos de fatiga debidos al insomnio y por lo tanto sienta de manera equivocada que la CPAP no le está beneficiando; dejando así el tratamiento.
Por lo tanto, el mejor tratamiento para estos pacientes con COMISA es tratar primero el insomnio con terapia cognitivo – conductual (4-6 semanas) y después aplicar la CPAP para que la adherencia sea mejor. De hecho, dada la asociación que hemos descrito antes entre ambas entidades, se ha visto que una intervención de 4-6 semanas de terapia cognitivo -conductual para el insomnio puede disminuir el índice de eventos respiratorios al pasar a tener un sueño mas consolidado, reparador y con menos alertamientos, reduciendo así la inestabilidad respiratoria y bajando el índice de eventos respiratorios.
Por tanto, será en una unidad de sueño donde se pueda valorar adecuadamente estos pacientes y aplicar un tratamiento efectivo.
- 202218may
USO UNA CPAP PARA DORMIR… ¡PERO SIGO DESCANSANDO MAL!
La CPAP, es decir las siglas que hacen referencia al dispositivo que insufla aire a presión positiva continua en la vía aérea para tratar el síndrome de apnea -hipopnea del sueño, constituye el tratamiento indicado cuando este problema (Apnea Obstructiva del Sueño) tiene un grado moderado a importante.
Se trata así de mejorar la somnolencia diurna, la función cognitiva, el estado de ánimo y el descanso nocturno de la persona que lo utiliza.
Pero, hay un porcentaje no desdeñable de pacientes que continúan sintiéndose cansados durante el día, refieren múltiples despertares o mal descanso nocturno por problemas que presentan con el uso de la CPAP.
En estos casos es recomendable rehacer la historia clínica en la consulta de sueño, confirmar el diagnostico de AOS (Apnea obstructiva del sueño), comprobar el grado de cumplimiento del tratamiento por parte del paciente, así como descartar trastornos de sueño asociados como una pobre higiene del sueño, depresión, hipersomnia idiopática o incluso una narcolepsia.
Si lo vemos necesario se repetirá el estudio polisomnográfico incluso con lo que llamamos titulación de la CPAP para comprobar que la presión que tiene marcada el paciente en su CPAP es la correcta con la eliminación nocturna de todos los eventos obstructivos respiratorios.
Aun así, parece que hay factores no directamente relacionados con la CPAP que pudieran perpetuar la somnolencia en el paciente.
Parece ser que los estados de bajada de oxigeno en sangre por la noche o hipoxia de manera crónica debida a las apneas/hipopneas podría deteriorar las estructuras cerebrales que luego deben mantenernos alerta durante el día.
También es necesario revisar la medicación que está tomando el paciente, ya que podría ser ésta la causa de que persista el cansancio o la somnolencia diurna, dado que algunos de esos fármacos son sedantes y producen somnolencia residual diurna.
Debemos saber que "la somnolencia diurna en la AOS no es producida solo por las apneas".
Y, es que, se suele considerar que las apneas nocturnas son la única causa de somnolencia, ya que interrumpen el sueño y lo fragmentan, pero esto en la práctica no es así. De hecho, no hay una relación tan proporcional entre el índice de apneas y la intensidad de la somnolencia.
Hay otros aspectos que influyen en la somnolencia diurna, como la obesidad y el ronquido. Se asocian a la somnolencia diurna al margen del índice de alteración respiratoria. Además, la somnolencia debida a privación de sueño por falta de horas dedicadas al sueño podría inducirnos a creer en un mal uso o adaptación a la CPAP cuando en realidad detrás hay una mala higiene del sueño.
Igualmente, en pacientes depresivos, la queja de somnolencia persistente después de comenzar con CPAP, podría deberse más bien a que continúan con una falta de mejoría del estado anímico después del tratamiento y lo confundan con cansancio o somnolencia.
Por otro lado, el paciente puede presentar problemas frecuentes al inicio o durante el sueño que se asocian al uso de la CPAP como sequedad ocular, congestión nasal, fugas de aire, intolerancia al ruido de la máquina, irritación cutánea por la mascarilla facial o sensación de recibir demasiado aire.
El tamaño o forma inadecuada de la mascarilla de CPAP puede provocar problemas de fugas, dolor facial o incluso heridas. Cada persona necesita una mascarilla facial adecuada a su morfología facial, teniendo en cuenta también si hay algún problema de obstrucción nasal o alteración dentofacial.
Por ello hay mascarillas nasales y otras nasobucales en función de la necesidad de cada persona.
No todos los pacientes se acostumbran fácilmente a usar el dispositivo toda la noche, lo que puede provocar que en mitad de la noche prescindan de ello o su uso se convierta en esporádico. De hecho, es recomendable usarlo todas las noches, inclusive en siestas.
Otra de las cosas que puede ocurrir es una dificultad para tolerar el aire forzado. Para minimizar esta molestia hay dos alternativas: poner una rampa inicial de presión en la maquina para que su aumento sea gradual o las Auto CPAP que regulan la presión a lo largo de la noche de manera automática en función de las necesidades a lo largo de la noche.
Sentir la nariz seca o tapada no es infrecuente. Para mitigar esto pueden usarse CPAP con humidificador, o usar un aerosol de solución salina nasal a la hora de acostarse, también puede aliviar esta sensación.
Sentir cierta claustrofobia con la mascarilla facial. Para acostumbrarse a la mascarilla nasal puede usarse al principio mientras está despierto y cuando se haya acostumbrado a la sensación puede comenzar a usarla de noche. Los ejercicios de relajación muscular progresiva pueden ayudar a reducir la ansiedad que puede producirse con el uso de la CPAP.
Podemos encontrarnos con problemas de fugas, irritación de la piel o úlceras por presión.
Los problemas de fugas indican un mal ajuste o tamaño de la mascarilla. El aire puede provocar incluso que los ojos lagrimeen o se sequen.
Dificultad para conciliar el sueño. Esto puede mitigarse con una CPAP con rampa, o Autocpap. Seguir buenos hábitos y prescindir de cafeína y alcohol antes de acostarse, realizar una rutina relajante previa a dormir también ayuda.
La sensación de boca seca porque se duerma con la boca abierta puede mejorarse con una correa que mantenga boca cerrada o con el uso de mascarilla nasobucal con humidifcador.
El ruido de algunas CPAP más antiguas puede ser molesto e interrumpir el sueño. En general las máquinas más modernas son silenciosas y debe verificarse que el filtro está limpio y desbloqueado. Alejar la CPAP del lado de la cama para alejar el ruido o usar tapones puede ser de ayuda.
En resumen, en el tratamiento con CPAP el diagnóstico correcto junto con el tiempo y la paciencia son las claves del éxito para el paciente.
Sobre este blog
Blog acerca de buenos hábitos a la hora de ir a dormir, higiene del sueño, consejos para dormir mejor, tratamientos del insomnio y otras patologías relacionadas con el sueño.
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